急性肝功能衰竭ppt課件

1、急性肝功能衰竭 hepatic insufficiency,重癥醫(yī)學科 張鳴 2013年7月1日,定義,ALF——由于藥物、感染等各種因素導致的急性肝細胞壞死或肝細胞功能嚴重障礙導致的臨床綜合征。美國肝臟疾病協(xié)會（AASLD）——預先不存在肝硬化的患者出現(xiàn)凝血異常（通常INR≧1.5）、不同程度

2、的意識改變（肝性腦?。⑶壹膊〕掷m(xù)時間少于26周。,病因,噬肝 病毒感染肝損藥物：抗結核藥物、四環(huán)素、對乙酰 氨基酚、非甾體抗炎藥等毒物中毒：毒蕈、四氯化碳、磷代謝異常：肝豆狀核變性、妊娠期脂肪肝急性缺血性損害：休克、心梗、急性心衰血管因素：門靜脈栓塞、Budd-Chiari綜合征其他：重癥感染、轉移性肝癌、自免肝,分類,1986年Bernuan：肝性腦病出現(xiàn)的時間 暴發(fā)性肝衰竭

3、 亞暴發(fā)性肝衰竭最近，Grady等：?超急性肝功能衰竭?急性肝功能衰竭?亞急性肝功能衰竭,臨床表現(xiàn),早期：惡心、嘔吐、腹痛、脫水等，缺乏特異性隨后：黃疸、凝血功能障礙、酸中毒或堿中毒、低血糖和昏迷特征：意識障礙 凝血酶原時間（PT）延長,一、代謝障礙,1、糖代謝：低血糖 暴發(fā)性肝炎時常見。 機制： (1)大量肝C壞死→肝內糖原儲備↓

4、 ↘肝C內質網(wǎng)上葡萄糖—6—磷酸 酶破壞→肝糖原不能水解。 (2)胰島素滅活減少(高胰島素血癥)。,2、蛋白質代謝：低白、高球蛋白血癥 (1)白蛋白↓：有效肝C總數(shù)↓和肝C代謝的障礙→白蛋白合成↓→白蛋白↓ →腹水形成。 (2)血漿γ球蛋白↑：枯否細胞功能嚴重障礙 → 抗原持續(xù)刺激漿細胞 → γ-球蛋白↑。 ◆血漿白蛋白↓，γ球蛋白↑ ，白/球蛋白比值下降

5、或倒置。,3、脂類代謝：游離脂肪酸增加 甘油三酯合成增加 脂肪肝； 膽固醇酯化減少4、電解質平衡紊亂： 低鉀：食欲不振、胃腸功能紊亂、醛固酮滅活減少 低鈉：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥重要原因。（病情危重）細胞低滲性低鈉血癥→腦C水腫。,,,二、膽汁分泌和排泄障礙(黃疸)： (一)高膽紅素血癥： 臨床表現(xiàn)：黃疸。 (二)肝細胞內膽汁淤積癥：,3、對機體的影響

6、： (1)膽汁積聚過多→肝細胞變性、壞死；膽鹽可激惹小膽管增生與炎癥反應 → 引起肝硬化。 (2)膽汁不能排出腸腔， →ＶitＫ吸收障礙，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ↓ → 出血傾向。 (3)腸內膽鹽缺乏→內毒素吸收↑→腸源性內毒素血癥。 (4)血內膽鹽的積聚→ 動脈血壓降低與心動過緩。 (5)膽汁酸有毒扁豆堿樣作用 →血中膽堿酯酶活性↓ → 神經(jīng)系統(tǒng)的抑制癥狀。,三、凝血與纖維蛋白溶解障礙：

7、 1、 肝在調節(jié)凝血與抗凝血的平衡中起到重要作用： (1)肝幾乎合成全部的凝血因子； (2)清除活化的凝血因子； (3)制造纖溶酶原； (4)制造抗纖溶酶； (5)清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物。,2、凝血功能障礙，易發(fā)生出血傾向 (1)凝血因子合成↓ (2)凝血因子消耗↑：DIC (3)循環(huán)中抗凝物質↑：肝

8、素、FDP↑。 (4)易發(fā)生原發(fā)性纖維蛋白溶解 (5)血小板破壞↑與功能異常：脾功能亢進,四、免疫功能障礙 (一)細菌感染與菌血癥 嚴重肝病時→肝合成補體不足→細菌的調理性作用減弱； 血漿纖維連接蛋白嚴重缺乏，枯否細胞吞噬功能嚴重受損，易感染。 常見：菌血癥、細菌性心內膜炎、尿道感染和自發(fā)性細菌性腹膜炎等。,(二)腸源性內毒素血癥(intestinal endo-roxemia

9、),肝臟功能受損 枯否細胞功能抑制 內毒素吸收↑,,,五、生物轉化功能障礙,1、藥物代謝障礙 （1）藥物半衰期延長 （2）肝血流改變使藥物或毒物代謝異常：分流 （3）藥物與白蛋白減少→結合性藥物↓→藥物毒性副作用↑。 ２、毒物的解毒障礙 ３、激素的滅活減弱 胰島素、雌激素、皮質醇、醛固酮、ADH↑。,肝性腦病分級,肝性腦病發(fā)病機制

10、,(一)氨中毒學說 氨生成過多 清除不足,,肝性腦病發(fā)病機制,(二)假性神經(jīng)遞質學說(三)血漿氨基酸失衡學說(四)GABA學說,急性肝功能衰竭的診斷,如果凝血酶原時間延長4~6秒或更多（INR≧1.5），并伴隨神志改變，則可考慮診斷急性肝功能衰竭。（1）病史采集：藥物、毒物暴露及病毒感染危險因素。（

11、2）體格檢查：評估意識狀態(tài)并注意是否有慢性肝病體征，多數(shù)有黃疸部分右上腹觸痛。（3）實驗室檢查：凝血、常規(guī)生化（特別是血糖），動脈血氣、對乙酰氨基酚濃度、肝炎標志物、Wilson病指標及自身抗體、妊娠試驗、血氨。,急性肝功能衰竭患者預后的評估,迄今為止，可改善急性肝功能衰竭患者預后的唯一治療方法是肝移植手術。肝移植候選資格？（1）英國皇家學院醫(yī)院（King`s College Hospital）評分標準[1] （2）pH值1

12、5分[2]MELD評分廣泛用于評估慢性肝臟疾病的預后，但不推薦用于急性肝功能衰竭,肝性腦病顱內壓增高的防治,腦水腫和顱內壓增高一直被認為是急性肝功能衰竭最危險的并發(fā)癥，發(fā)展至顳葉鉤回疝很快危及患者生命。Ⅲ~IV度肝性腦病腦水腫危險性增加到25~75%,肝性腦病顱內壓增高的防治,(1)Ⅰ~Ⅱ度肝性腦病的治療：如進展為Ⅱ度肝性腦病應轉入ICU，行頭顱CT除外顱內出血，盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑，如過度躁動可給予小劑量短效安定類藥物。（2）Ⅲ~

13、IV度肝性腦病的治療：頭部抬高30度，并進行氣管插管以維持氣道通暢，若需要用鎮(zhèn)靜劑，可考慮給予小劑量異丙酚，可減低腦血流量，吸痰時可氣道滴入利多卡因。（3）應用乳果糖：血氨增高與腦水腫有關，可腸內使用乳果糖降低血氨水平來治療和預防腦水腫進一步加重。（4）控制癲癇發(fā)作：應使用苯妥英鈉和低劑量苯二氮卓類藥物，預防使用苯妥英鈉對腦水腫和死亡率均無影響，不推薦預防使用。,肝性腦病顱內壓增高的防治,當出現(xiàn)去大腦狀態(tài)、瞳孔異常等，提示顱內壓升高

14、，應按腦水腫處理，如使用甘露醇，過度通氣等。,急性肝功能衰竭的常規(guī)治療,急性肝功能的臨床過程為進行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒藥外，其余情況均無特效療法。治療目標是生命支持，期望肝功能恢復或有條件時進行肝移植！,急性肝功能衰竭的常規(guī)治療,（1）一般措施：精神狀態(tài)、血壓、尿量等（2）肝性腦病和腦水腫（3）感染：可預防性使用抗生素和抗真菌藥物，密切監(jiān)測感染的發(fā)生。（4）凝血功能障礙：預防性輸新鮮冰凍血漿不能改變預后，在明顯出

15、血，準備外科手術或侵入性操作或凝血嚴重紊亂（INR>7）時才用。血小板<10*109/L時需要輸血小板。（5）預防消化道出血：質子泵抑制劑、H2受體阻斷劑等。,急性肝功能衰竭的常規(guī)治療,（6）血液動力學紊亂和腎功能衰竭：病理生理類似肝硬化肝腎綜合征，入院早期可能存在血管內容量不足需要液體復蘇，通常還會伴有血管阻力下降，液體復蘇后血流動力學仍不穩(wěn)定者應肺動脈漂浮導管指導治療，液體復蘇以膠體為主（如白蛋白），適當補充葡萄糖維持

16、血糖。 充分補液后血壓仍不能糾正時應該使用血管活性藥物，保證腎臟灌注。 避免使用腎損藥物，如需透析，應優(yōu)先選擇持續(xù)性腎臟替代治療。血管加壓素能有效治療肝硬化肝腎綜合征，但由于可能加重顱內高壓，不推薦用于急性肝功能衰竭。,急性肝功能衰竭的常規(guī)治療,（7）代謝紊亂：定時監(jiān)測血糖，酸堿、電解質等并即時糾正。（8）營養(yǎng)支持：應早期給予腸內營養(yǎng)，不應該嚴格限制蛋白攝入，蛋白60g/天。,急性肝功能衰竭的其他治療,

17、1.肝臟移植2.人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）(1)非生物人工肝支持系統(tǒng)：血液濾過、血液透析、血液灌流、血漿置換、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）等（2）生物人工肝支持系統(tǒng),參考文獻,[1]O`Grady JG,Alexander GJM,Hayllar KM,et al.Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure.Gastroenterology,1989,97

18、:439-455.[2]Bailey B,Amre DK,Gaudreault P.Fulminant hepatic failure secondery to acetaminophen poisoning:A systematic review and meta-analysis of prognostic criteria determining the need for liver transplantation.Crit C