肝功能衰竭

1、* Topics *,Introduction Hepatic Encephalopathy (HE) Concept，Clinical features and classification Pathogenesis Precipitating factors of HE Principles of treatment for HE Hepatorenal Syndrome (HRS)

2、 Concept & Pathogenesis,Introduction,The functions of liver Etiology of liver diseases & hepatic failure Development & classification,* Introduction *,環(huán)境因素,肝損傷,肝臟病變,,,遺傳因素,肝炎病毒酒精化學物質,,,好轉、痊愈,重型,遷延、進展,廣泛肝

3、細胞壞死,肝硬變,,,,肝功能衰竭,肝功能不全,,,肝功能衰竭,,,肝性器質性腎衰竭,肝昏迷,,肝性功能性腎衰竭,肝性腦病,* Introduction *,,,（肝腎綜合征）,,,,Hepatic Encephalopathy,肝 性 腦 病,肝性腦病是繼發(fā)于嚴重肝疾病的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)功能失調綜合癥，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。 肝性腦病是各種嚴重肝病的并發(fā)癥，而患者陷入嚴重昏迷狀態(tài)常常是疾

4、病的終末表現(xiàn)。,Concept,Clinical manifestation,明顯異常極慢δ波,深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。,神志完全喪失，不能喚醒,四期（昏迷期）,有異常波形,對稱性θ慢波,各種神經體征持續(xù)或加重,以昏睡和精神錯亂為主,三期（昏睡期）,特征性異常對稱性θ慢波,有明顯神經體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝痙攣及Babinski征陽性等。撲翼樣震顫存在?？沙霈F(xiàn)

5、不隨意運動及運動失調。,以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主,二期（昏迷前期）,多數(shù)正常,可有撲翼(擊)樣震顫,輕度性格改變和行為失常,一期（前驅期）,腦電圖,神經體征,精神狀態(tài),分期,,,,,,,,,,,,,,,,,Classification,內源性肝性腦病 常由重型肝炎所引起，肝細胞多發(fā)生廣泛的變性、壞死或嚴重的脂肪變性，患者經短期興奮、躁動等譫妄狀態(tài)后很快進入深昏迷，常在數(shù)日內死亡。血氨水平大多正常(＜59?mol／L)。故

6、也稱為急性暴發(fā)性肝性腦病。外源性肝性腦病 常見于肝硬化患者或門體性腦病者（門腔靜脈間有手術分流或自然形成的側支循環(huán)，使門靜脈血中的有毒物質繞過肝臟，進人體循環(huán)，結果導致中樞經系統(tǒng)的機能障礙），它常因口服鎮(zhèn)靜劑或利尿劑、胃腸道出血、攝入蛋白質過多、抽取腹水、外科手術及并發(fā)感染等誘發(fā)。去除這些誘因腦病常能改善，故也稱慢性復發(fā)性肝性腦病。,圖： 門靜脈與腔靜脈之間的交通支,胃底、食管下段交通支,直腸下段、肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交

7、通支,臍旁V,胃冠狀V,胃短V,腸系膜下V,,,,,,,,,Pathogenesis,肝性腦病是在嚴重肝臟病變的基礎上，由多種毒素引起的對中樞神經系統(tǒng)的綜合性中毒作用，以及因機體內環(huán)境嚴重紊亂而導致的中樞神經功能紊亂的綜合征。,Ammonia intoxicationFalse neurotransmissonAmino acid imbalance,GABA & HE Integrative mechanism,嚴重肝

8、臟疾病時，血氨升高的原因和機制 1）氨清除不足 2）產氨增加 氨對中樞神經系統(tǒng)的毒性作用 1）氨干擾腦細胞的能量代謝 2）影響腦內正常神經遞質的生成和平衡 3）對神經元細胞膜的直接抑制作用,氨中毒學說（Ammonia intoxication）,當肝功能障礙和門靜脈血繞肝臟分流時，腸道內產生的某些胺類未經肝臟解毒，便由血液進入中樞及外周神經系統(tǒng)的腎上腺素能神經元內，形成假性神經遞質（false neu

9、rotransmitter），即羥苯乙醇胺和苯乙醇胺，取代了正常的神經遞質，使神經突觸部位沖動傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經系統(tǒng)的功能障礙并導致肝性腦病。,假性神經遞質學說（False neurotransmisson）,肝性腦病患者血漿氨基酸失衡的原因和機制 血漿氨基酸失衡與肝性腦病發(fā)病的關系,血漿氨基酸失衡學說（Amino acid imbalance）,肝功能衰竭時，肝臟對來自腸道細菌產生的GABA攝取和滅活降低，使血液中 GA

10、BA濃度升高；而且肝功能衰竭時，血腦屏障對 GABA的通透性增加，因此血液中 GABA可以進入腦內，與突觸后膜上的GABA受體結合，從而引起細胞外Cl? 內流，使神經元呈超極化阻滯狀態(tài)，最終造成中樞神經系統(tǒng)功能抑制而引發(fā)肝性腦病。,GABA學說（Gamma-amino butyric acid and encephalopathy）,神經毒物協(xié)同學說 （Integrative mechanism）,綜合學說是對氨中毒學說的補充和發(fā)

11、展，這一學說闡明了氨對腦組織氨基酸代謝的影響，也把氨中毒學說與氨基酸失衡、GABA學說及假性神經遞質學說聯(lián)系了起來。,決定和影響肝性腦病發(fā)生發(fā)展的因素,肝性腦病發(fā)生的決定性因素—— 神經毒質,氨苯乙醇胺、羥苯乙醇胺5-羥色胺 硫醇（抑制神經細胞膜 Na+- k+ - ATP酶，干擾線粒 體的電子傳遞以及抑制腦內氨的解毒）短鏈脂肪酸（干擾神經后電位，即影響神經興奮

12、 后的恢復過程）酚類（抑制多種酶的活性）其它,常見的誘發(fā)因素（precipitating factors）,上消化道出血和不適當?shù)牡鞍罪嬍忱騽?止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥的使用不當 腎功能衰竭 感染 便秘其它,* 思 考 題 *,1．肝性腦病的基本概念？2．肝性腦病的主要發(fā)病機制？3．假性神經遞質學說與血漿氨基酸失衡學說的聯(lián)系和區(qū)別？4．肝性腦病的病因與誘因的區(qū)別？5．根據(jù)氨

13、中毒學說，可采用哪些方法治療肝性腦病？6．使用左旋多巴治療肝性腦病的機制？7．治療肝性腦病時應輸注何種氨基酸液？,肝腎綜合征（Hepatorenal syndrome）,肝腎綜合征是指肝硬化患者在失代償期所發(fā)生的功能性腎功能衰竭（又稱肝性功能性腎衰竭）。肝腎綜合征的主要表現(xiàn)為：失代償性肝硬化患者，有黃疸、肝脾腫大、低白蛋白血癥及門脈高壓癥狀，少尿與氮質血癥突然或逐漸發(fā)生。,Pathogenesis of HRS,,,,,,,,,

14、,,,,,,,肝硬化失代償,肝功能障礙,門脈高壓,腹水胃腸道出血,血液淤積在腹腔臟器,有效循環(huán)血量?,交感—腎上腺髓質系統(tǒng)?腎素一血管緊張素系統(tǒng)?,內毒素血癥,激肽釋放酶—激肽?,PGE2? TXA2? LTs?,腎血管收縮,GFR?,肝腎綜合征,The End,,,,,,,尿素,AA,NH3,,,,NH3,,,,,NH3?,,,,鳥AA,瓜AA,精AA,,?,?,,尿素,,,NH3 ?,,干擾能量代謝,,改變神經遞質,,抑

15、制神經細胞膜,,腦,體循環(huán),肝,腸,,側支循環(huán),,其它組織產NH3,,谷氨酸,谷氨酰胺,??酮戊二酸,??氨基丁酸,,檸檬酸,草酰乙酸,琥珀酸,,,,,,,NH3,,ATP,ADP,,NAD,NADH,NH3,丙酮酸,乙酰輔酶A,乙酰膽堿,膽堿,,,,?,?,?,,,NADH,NAD,氨對腦組織的毒性作用,,?,NH3,,,,,,,,,,,,,苯丙AA,酪AA,,,苯乙胺,酪胺,,,MAO,,?,,,,苯乙醇胺,羥苯乙醇胺,,假性神經遞

16、質,,正常神經遞質,羥苯乙醇胺,苯乙醇胺,多巴胺,去甲腎,,酪氨酸,多巴,酪氨酸,酪胺,苯丙氨酸,苯乙胺,,,,,,,,,,,,芳香族AA,,芳香族AA,芳香族AA?,代謝,,,?,?,胰島素胰高血糖素,支鏈AA?,,,,,,芳香族AA,,苯乙醇胺,羥苯乙醇胺,5羥色胺,,支鏈AA,,其它來源芳香族AA,,,,,,,,,,,,,,,谷AA,,??氨基丁酸,代謝,,?,??氨基丁酸,??氨基丁酸?,??氨基丁酸?,抑制腦功能,,,,肝臟

17、的生理功能 肝功能不全的主要表現(xiàn),一．物質代謝功能 1．糖代謝 2．蛋白質代謝 3．脂肪代謝4. 水、電解質代謝 5．激素代謝二．凝血功能三．生物轉化(解毒)功能 四．免疫功能 五．分泌和排泄功能,一．物質代謝障礙1．低血糖癥 2．低白蛋白血癥、血氨升高、血轉 氨酶升高 3．脂肪肝、血漿膽固醇酯減少 4．水、電解質代謝紊亂 5. 例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、

18、肝掌及男性乳房發(fā)育二．出血傾向 三．中毒（嚴重時出現(xiàn)肝性腦?。┧模腥疚澹S疸,,,,各種致肝損傷因素使肝細胞（包括肝實質細胞和枯否細胞）發(fā)生嚴重損害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴重障礙，機體往往出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病等一系列臨床綜合癥。,肝功能不全（hepatic insufficiency）,肝功能衰竭（hepatic failure）,一般是指肝功能不全的晚期階段。肝功能衰竭的臨

19、床主要表現(xiàn)為肝昏迷與腎功能衰竭。,,正常胃底彎窿部,圖No.4 ：有部分病人可以清晰見到脾臟壓跡，呈外壓性隆起，突出于胃腔內，初學者易誤診為腫物。,No.4,圖No.1：呈蚯蚓狀或息肉樣，紫藍色不顯著，若被誤為息肉而取活組織，常會引起大出血。,胃底部靜脈曲張,No.1,圖No.2：在胃鏡檢查中，胃體部靜脈曲張很少見到。圖中曲張的靜脈迂曲密布，呈紫藍色。,胃體部靜脈曲張,No.2,圖No.3：曲張的靜脈呈結節(jié)息肉樣隆起，酷似胃底腫物。,胃