胸腔積液診斷和鑒別診斷與結核性胸膜炎治療科室講座

1、1,胸腔積液的鑒別診斷及結核性胸膜炎的治療,,概述,胸膜腔是一個潛在的腔隙。胸膜腔內液體的產生和吸 收處于動態(tài)平衡。正常0.3ml/Kg，每天 約200ml液體交換量。起到潤滑作用。任何因素導致胸膜腔內液體 形成過快或吸收減少導致胸 膜腔內的液體量異常積聚增 多，即產生胸腔積液。,2,胸水的循環(huán)機制 —舊觀點,,3,以前認為胸水交換取決于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差。,臟層胸膜薄的動物，

2、液體從壁層胸膜濾過進入胸膜腔，然后由臟層胸膜吸收。,胸水的循環(huán)機制 — 新觀點,人類臟層胸膜厚，淋巴管不與胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白質重吸收少，故其在胸水的重吸收過程中作用有限。壁層胸膜間皮細胞間有淋巴微孔。胸腔內的液體主少要是來自壁層毛細血管的濾過。（主要由上部濾過，下部吸收） 胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。 正常情況下。,4,,5,胸水形成的壓力梯度,6,發(fā)病機制,1、胸膜毛細血管靜水壓增高 2、胸膜通透性

3、增加 3、胸膜毛細血管膠體滲透壓降低 4、壁層胸膜淋巴管引流障礙 5、損傷,7,8,診斷步驟,病史 + 體征,胸部X-線、B超,,胸腔積液,,胸腔穿刺術,,,漏出液非炎性Ⅴ心、肝、腎,滲出液炎性積液I感染、II惡性腫瘤Ⅲ風濕病 Ⅳ其他,,胸腔鏡胸膜活檢,1確定有無,2確定性質,3確定病因,4治療,臨床表現(xiàn),癥狀 ：取決于積液量和原發(fā)病 呼吸困難 程度與積液量成正比胸痛 單側銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射

4、 伴隨癥狀： 發(fā)熱、咳嗽－－結核性胸膜炎 消瘦－－胸部惡性腫瘤 心功能不全－－充血性心衰表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛、發(fā)熱－－肝膿腫,9,臨床表現(xiàn),體征少量積液 胸膜摩擦音或無明顯體征中～大量積液 視：患側呼吸運動受限，胸廓飽滿，氣管偏向健側觸：語顫減弱或消失叩：積液區(qū)叩診為濁音或實音聽：積液區(qū)呼吸音減弱或消失,10,胸片,11,診

5、斷,胸水檢查常規(guī)檢查：外觀(包括比重)、細胞計數(shù)和分類生化檢查：pH、葡萄糖、蛋白質、類脂酶學測定：LDH、ADA、淀粉酶腫瘤標記物：CEA、NSE免疫學檢查：CH50、C3、C4、IFN-?細胞學檢查：惡性腫瘤細胞病原學檢測：普通細菌、結核桿菌、真菌,12,13,胸水常規(guī),一般性狀檢查顏色（血性-惡性腫瘤、急性結核、風濕及出血性疾病、外傷等； 淡黃色膿性-化膿菌感染；綠色-銅綠桿菌；乳白色-真乳糜胸，及假乳糜胸；黑色-

6、曲霉菌）透明度（漏出液-清晰透明；滲出液-渾濁）比重（小于1.018-漏出液，大于1.018-滲出液）凝固性,14,細胞分類,滲出液：白細胞計數(shù)>500×106/L （這是人為劃分的界限，要結合其他指標分析）細胞分類對病因更有價值。1. 淋巴細胞為主：多見于慢性炎癥如結核性、腫瘤性、梅毒性以及結締組織病2.中性粒細胞為主：見于化膿性積液、急性肺栓塞、急性胰腺炎、結核性早期3. 嗜酸粒細胞↑：寄生蟲、過敏性疾

7、病、氣胸、血胸4.其他， 漿細胞：多發(fā)性骨髓瘤；狼瘡細胞見于狼瘡性漿膜炎；含鐵血黃素細胞見于陳舊性出血的積液。漏出液：白細胞計數(shù)<100×106/L以淋巴細胞和間皮細胞為主。出現(xiàn)中性粒細胞為主的情況，應考慮其他診斷。,15,,紅細胞淡紅色：5×109/L，（結核或腫瘤）肉眼血性：100×109/L，（創(chuàng)傷、肺梗死、腫瘤）脫落細胞檢：找癌細胞寄生蟲檢測 ：找微絲蚴，阿米巴滋養(yǎng)體,16,

8、胸水生化,粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）：漿膜上皮細胞受炎癥刺激分泌增加 漏出液多為陰性；滲出液多為陽性。蛋白定量試驗： - 含量：漏出液30g/L； 胸液/血清比值 漏出液0.5,17,,葡萄糖： 漏出液中葡萄糖含量與血糖相似。滲出液中葡萄糖常因細菌或細胞酶的分解而減少。 化膿性胸（腹）膜炎、化膿性心包炎，積液中葡萄糖含量明顯減少，甚至無糖。30-50%的結核性滲出液，10-50%的癌性積液中

9、葡萄糖可減少。 類風濕性漿膜腔積液葡萄糖含<3.33mmo/L，紅斑狼瘡積液葡萄糖含量基本正常。 - 低糖：胸腔積液葡萄糖<60mg/dl或胸腔積液/血清比值<0.5 - 胸腔積液葡萄糖=0：僅見于膿胸和類風濕,,乳酸：當乳酸含量>10mmol/L以上時，高度提示為細菌感染，尤其在應用抗生素治療后的胸水，一般細菌檢查又為陰性時更有價值。,18,19,,類脂乳糜胸 — 多見于胸導管破裂胸水呈乳狀，

10、離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色。甘油三酯含量＞1.24mmg/L。膽固醇不高。 假性乳糜胸 — 與陳舊性胸水膽固醇積聚有關。脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。胸水呈淡黃或暗褐色。甘油三酯含量正常。含膽固醇結晶，膽固醇含量＞5.18mmd/L。,20,酶,LDH：顯著升高見于化膿性胸膜炎，可達正常血清30倍，中度升高見于癌性，結核性略高。淀粉酶：淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤。淀粉酶同功酶測定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升

11、高而非食管破 裂，則惡性腫瘤可能性極大。ADA ↑：主要見于結核、惡性淋巴瘤和類風濕和膿胸 - ADA不高對于結核具有很高的陰性預測價值,21,免疫學檢查,結核性胸水：T淋巴細胞增高，且以CD4+為主，r-干擾素＞200pg/ml。惡性胸水：T淋巴細胞增高。系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復合物含量增高，抗體滴度可達1：160以上。類風濕關節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復合物含量增高。,腫瘤標志物,癌胚抗原（

12、CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA＞20ug/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%~60%，特異性為70%~88%。端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%。近年來還開展了許多腫瘤標志物檢測，如神經元特異性烯醇酶（NSE）、CYFRA21-1等，可作為鑒別診斷的參考。 聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物，可提高陽性檢出率。,22,免疫學,結核性胸水：T淋巴細胞增高，

13、且以CD4+為主，r-干擾素＞200pg/ml。惡性胸水：T淋巴細胞增高。系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復合物含量增高，抗體滴度可達1：160以上。類風濕關節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復合物含量增高。,23,病原體,胸水涂片查找細菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結核性胸膜炎胸水沉淀后作結核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%。巧克力色胸水應鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。,24,胸膜活檢,經皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫

14、瘤、結核和其他胸膜病變，擬診結核病時，活檢標本除作病理檢查外，還應作結核分枝桿菌培養(yǎng)。,25,胸腔鏡或開胸活檢,對上述檢查不能確診者，必要時可經胸腔鏡或剖胸直視下活檢,26,27,診斷步驟,病史 + 體征,胸部X-線、B超,,胸腔積液,,胸腔穿刺術,,,漏出液非炎性Ⅴ心、肝、腎,滲出液炎性積液I感染、II惡性腫瘤Ⅲ風濕病 Ⅳ其他,,胸腔鏡胸膜活檢,1確定有無,2確定性質,3確定病因,4治療,28,滲出性胸腔積液與漏出性胸腔積液的

15、鑒別診斷表,滲出性胸腔積液,漏出性胸腔積液,病因,炎癥性（ I感染；II惡性腫瘤 Ⅲ結締組織病、變態(tài)反應性疾病 Ⅳ其他）,非炎癥性（膠體壓低、毛細血管流體壓高、淋巴管阻塞。低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、腎綜、肝硬化；充血性心力衰竭、靜脈阻塞；絲蟲病、腫瘤壓迫）,病例 多為一側 多為雙側,外觀,顏色深，多混濁，漿液纖維素色，膿性，血性，乳糜性、草綠色或綠色,透明或微混，漿液狀，無色或淡黃色,凝固性

16、,能自凝，沉淀多,不自凝，沉淀少,pH 6.99±0.12 7.10 ±0.25,比重 >1.018 <1.017,Rivalta 陽性 陰性,反應,,,,,,,,,,,,29,總蛋白量 >30g/L

17、 <25g/L,胸腔積液總蛋白/血總蛋白>0.5 12g/L,白細胞計數(shù) >0.5 ×109/L <0.1 ×109/L,細胞分類 以淋巴細胞為主， 以淋巴細胞、間皮細胞為主，,亦可以中性粒細胞為主,后者不超過15~20%,LDH >200U/L <

18、;200U/L,胸腔積液(LDH) >0.6 <0.6,/血清(LDH),葡萄糖 明顯低于血糖 >3.34mmol/L,胸腔積液葡萄糖 1,/血清葡萄糖,溶菌酶 >200μg/L <200μg/L,細菌 或可找到結核桿菌

19、 ——,或其他病原菌,,,,,,,,,,,,,,30,Light法《2010年英國胸科學會成人單側胸腔積液診斷指南》,①胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值＞0.5；②胸腔積液LDH與血清LDH比值＞0.6；③胸腔積液LDH＞2/3血清LDH實驗室正常值上限。胸腔積液如滿足以上1條或1條以上即可診斷為滲出液。,31,尋找胸腔積液的病因,Ⅰ感染性胸腔積液1. 結核性胸膜炎2. 結核性膿胸3. 肺炎旁胸腔積液及膿胸4.胸膜放線菌病

20、5.胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病7.肺吸蟲性胸膜炎8.恙蟲病性胸膜炎,Ⅱ惡性胸腔積液1.肺癌合并胸膜轉移2.乳腺癌合并胸膜轉移3.惡性淋巴瘤4.惡性胸膜間皮瘤,32,,Ⅲ結締組織病及變態(tài)反應性疾病1.風濕性胸膜炎2.結締組織病并發(fā)胸膜炎3.嗜酸性細胞增多性胸膜炎Ⅳ其他原因的胸腔積液1.膽固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔積液3.血胸或血氣胸4.其他,Ⅴ漏出性胸腔積液1.充血性胸腔積液2.肝硬化3.低蛋白血

21、癥4.腎病綜合征5.粘液性水,33,,,幾種常見病因所致胸腔積液的特點,結核性胸膜炎,一、概念 是指機體感染結核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、壞死、增生、纖維化等炎性病變。,結核性胸膜炎,二、發(fā)病機制：1、機體對結核菌及其代謝產物的遲發(fā)性高過敏反應：在過去的數(shù)十年一直認為它是結核性胸膜炎發(fā)病的原因，其主要依據是：（1）胸液中結核桿菌檢查常為陰性；（2）由結核桿菌素刺激產生的T細胞可在胸腔積液中可查到；（3）PPD試

22、驗常呈陽性；（4）抗結核治療有效,2、結核桿菌直接感染胸膜：結核菌入侵胸膜的途徑有：（1）肺門淋巴結結核的細菌隨淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病變直接蔓延到胸膜；（3）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（4）胸椎結核的椎旁膿腫或肋骨結核胸膜破潰。,三、主要病理改變早期為胸膜充血，表面有纖維素滲出，繼而漿液滲出形成胸腔積液，多數(shù)胸膜有結核結節(jié)及肉芽腫形成，并可有胸膜干酪樣壞死改變及胸膜廣泛的粟粒樣結節(jié)狀病灶。胸膜間形成粘連。,結核性胸膜

23、炎,結核性胸膜炎,多見于青壯年 可伴有結核中毒癥狀、PPD皮試強陽性 胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢 胸水檢查：滲出液、淋巴細胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低 胸膜活檢陽性率：95% 以上抗結核治療有效,癌性胸水,惡性胸腔積液：指由惡性腫瘤侵犯胸膜或轉移至縱隔淋巴結引起胸水的產生和吸收平衡紊亂導致胸水的異常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。胸水多為血性、量大、增長迅速。CEA和LDH明顯升高，胸水脫落細胞學檢

24、查多能查見惡性腫瘤細胞?？寡缀涂菇Y核治療無效。胸部影像、支氣管鏡、胸腔鏡有助進一步診斷。,42,結核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別(1) 結核性胸膜炎 惡性胸腔積液年齡 青、少年多見 中、老年多見病例 多為一側

25、 多為一側TB-igra 陽性 陰性胸腔積液量 多為中、少量 多為大量，抽吸后生 長快胸腔積液顏色 草黃色

26、 多為血性（90%）胸腔積液中細胞類型 淋巴C為主，間 大量間皮細胞 皮細胞<5%脫落細胞檢查 陰性 可能找到腫瘤細胞,43,結核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別(2) 結核性胸膜炎 惡性胸腔積液

27、胸腔積液乳酸脫氫酶 LDH4、 5增高 LDH2增高（LDH同功酶） 胸腔積液溶菌酶活力 >65μg/ml 1 LIM45u/L 1 ADA20μg/L 

28、 胸腔積液CEA/血清 胸腔積液CEA/血清 CEA>1 CEA<1胸膜活檢 結核肉芽腫 腫瘤組織CT （一）

29、 腫瘤特征,結核性胸膜炎治療原則,結核桿菌及其代謝產物進入高敏狀態(tài)的胸腔引起的胸膜炎癥反應?？煞譃槿齻€階段：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸。治療原則：積極抗癆，盡量、盡早抽液，必要時給予激素和胸腔內注藥，避免胸膜增厚粘連，保護肺功能。,44,結核性胸膜炎治療方法,1、一般治療2、抗癆：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程。強化期2-3月（4-5個藥），繼續(xù)期9-10個月（2-3）個藥物。2、胸穿：可減少結核

30、桿菌及其代謝產物、炎性滲出物、纖維蛋白原、致熱源。防止纖維蛋白沉積，減輕中毒癥狀、退熱，改善呼吸。（有報告稱1月內抽液77.8%無胸膜肥厚，2月以上幾乎全部發(fā)生胸膜肥厚）,45,胸穿抽液治療,胸穿適應癥：診斷性穿刺；減輕壓迫癥狀；胸腔內注射方法及程序術前宣教、麻藥皮試、術前B超或胸片定位。坐位或半臥位；定位點或叩診實音最明顯的地方，一般肩胛線7-9，腋后線7-8，腋中線6-7；下一肋骨上緣。消毒、局麻、穿刺+抽液（第一次不超過7

31、00ml,以后每次不超過1000ml)、紗布覆蓋、固定。,46,胸穿禁忌癥,有出血疾病或正在抗凝，血小板小于6萬心肺功能嚴重衰竭慎用不合作者,47,胸穿注意事項,精神緊張者可術前半小時予苯巴比妥0.03，咳嗽嚴重可于可待因0.015-0.03.避免過快、過多，第一次不大于600ml以后每次不大于1000ml,抽到血立即停止。心臟、大血管旁局限性積液，或心臟擴大，肝脾大、嚴重肺氣腫患者要十分慎重。,48,胸腔置管引流,減少了多次穿

32、刺造成的胸膜損傷、出血、感染的機會。適應癥：需反復抽胸水者，年老、體弱不能耐受常規(guī)胸穿者，需要胸內注藥者。方法：胸腔內留置5-8cm,放液速度30-50ml/min，第一次不超過1000ml，以后每天放一次，不超過1500ml。B超提示液平面消失或積液量少不能抽出時，拔管。,49,胸腔置管注意事項,每天更換引流袋留置時間不宜過長，1周以內為宜及時拔管，避免形成竇道,50,胸穿或胸腔置管時合并癥的處理,胸膜反應：抽液過程中出現(xiàn)煩

33、躁不安、面色蒼白、出汗、血壓降低——立即停止，平臥休息，吸氧。必要時靜脈予地塞米松氣胸：穿刺時突發(fā)胸悶、氣促或抽到氣體。立即停止，拍X片。肺壓縮大于30% ——閉式引流。,51,激素的應用,3.激素：不推薦常規(guī)使用。一下情況考慮酌情使用大量胸腔積液、中毒癥狀特別嚴重多發(fā)性結核性滲出性胸膜炎，合并腦膜炎、心包炎、腹膜炎。并發(fā)急性血播不易穿刺的積液，如葉間積液,52,激素用法,30-40mg/d,胸水量明顯吸收后逐漸減量，每周減量

34、1次，總療程6-8周。對于已經胸膜增厚或是慢性結核性胸膜炎不適用。,53,胸腔內給藥,對慢性結核藥。性胸膜炎有膿胸傾向及包裹性胸腔積液病例可胸腔給胸腔內給藥的品種多，有抗癆藥物、激素、肝素、山莨菪堿、尿激酶、鏈激酶等。以尿激酶效果好，作為蛋白水解酶，可直接溶解纖維蛋白，裂解纖維分隔，防止粘連等,54,結核性膿胸,結核性膿胸是結核桿菌及其分泌物進入胸腔引起的特異性、化膿性炎癥。90%的膿胸有結核性性胸膜炎病史，多因抽液不徹底或因胸水少

35、未抽液造成。,55,治療方法,全身治療抗癆：同結核性胸膜炎強化期2-3月，連續(xù)期6-9月，不少于12月。營養(yǎng)支持：高蛋白、高熱量、易消化飲食。靜脈補液、氨基酸，注意水電解質平衡。,56,,局部治療胸穿：爭取一次抽盡，抽液后可胸腔內給藥，異煙肼0.1-0.3g,利福平0.15-0.3g等。胸腔引流：分開放式和閉式引流閉式引流適應癥：反復抽膿不能緩解中毒癥狀或膿粘稠不易抽出；的過渡治療；外科手術前張力性氣胸；并發(fā)支氣管胸膜瘺；目