crbsi導管相關性感染零容忍

1、,,零容忍，顧名思義就是零度容忍，不能容忍?！傲闳萑獭笨谔栕鳛檠院喴赓W的流行語，被人們用于更多的行業(yè)和領域，“零容忍”政策也日益成為人們關注和討論的熱點,百度一下,,2007年6月美國第34屆感染控制年會(APIC) 提出新的理念，要求對醫(yī)院感染“零寬容”(zero tolerance)（1）感控目的是降低危險因素，減少發(fā)?。?）沒有干預（新技術、新方法、新流程），就沒有改變（3）科學的感控方法：循證感控,2024/3/21

2、,Dr.HU Bijie,4,零感染是什么樣子的？,0 Deep Sternal CABG SSI in 24 months!,What Does Zero Look Like?,導管相關性血流感染-CLABSI,后果嚴重而又可預防的感染定義 患者在留置中央導管期間或拔出中央導管48小時內發(fā)生的原發(fā)性血流感染，且與其他部位存在的感染無關。（2008年啟用）計算方法：每1000個中心靜脈導管日的導管相關性感染數

3、 CLABSI=------------------------------------ X 1000‰,感染例數,中心靜脈導管留置日,美國CDC2006-2007年CLABSI病原譜分布,7,造成CLABSI的污染源,置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導管表面定植于導管尖端；這是短期置管最常見的感染路徑通過接觸手、污染的液體或設備導致導管或導管接口直接被污染；,某些較少見的情況下，其他部位的感染可能經血液播散至導管由于輸入污染的

4、液體導致CRBSI,導管相關性血流感染的現狀（USA）,美國疾病控制中心報告近300家醫(yī)院提供的危重患者數據顯示：在ICU每1000個導管日中平均出現5.3個CRBSI病例，一年為80,000 患者。死亡率從 0 到 35%, 取決于疾病的嚴重程度評估所有的醫(yī)院 每年250,000 個CRBSI患者評估全部衛(wèi)生保健體系每年500,000 個CRBSI患者其中，死亡率為12-25%,高中低收入國家成人ICU患者CLABSI

5、發(fā)病密度（WHO）,疾病負擔,增加住院日歐洲：延長住院日4-14日增加醫(yī)療費用美國每例CLABSI增加醫(yī)院成本3.6萬美元歐洲：每例42-13030歐元美國每年損失90.6億美元英國5300萬歐元法國13000萬歐元,,導管相關性血流感染是最常見的ICU相關性感染之一，也是臨床上導致重癥病患死亡的最主要原因之一。,美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心（Center for Medicare & Medicaid Se

6、rvice）停止支付部分醫(yī)院感染診療費,2008年10月1日后出院的病人，如出現以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關費用手術留下異物空氣栓塞配血不合插管相關尿路感染褥瘡血管內導管相關感染手術部位感染－冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎醫(yī)院內獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響,醫(yī)院感染零發(fā)病，是天方夜譚？,相當多的醫(yī)院感染是可以預防的，至少50％～75％的導管相關血流感染（CLABSI）50％的

7、呼吸機相關肺炎（VAP）50％的手術部位感染（SSI）60％～90％的MRSA引起的感染。。。。。。,39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106,,,,,如何干預？,,預防方法,2011年美國CDC指南CRB

8、SI預防中，加入維護的Bundle,植入 bundles導管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚,維護 bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m） 使用抗菌導管 含洗必泰的貼膜 抗菌劑封管 洗必泰洗澡（ICU） 立即拔出不需要的中心靜脈導管,教育、培訓和人員配置,教育醫(yī)護人員明確血管內導管的應用指征、置入和維護導管的正確操作、以及血管內導管相關感染的正確預防措施

9、。(IA類)對進行血管內導管置管和維護的全體人員進行定期的知識和依從性評估。 (IA類)只有接受培訓且有能力進行外周和中心血管內置管和維護的人員從事本操作。 (IA類)確保ICU護理人員的數量。 (IB類),手衛(wèi)生,在進行置管和血管內導管護理時應持續(xù)無菌操作。（IB類）進行外周血管內導管置管時，如進行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套。（IC類）置入動脈、中心靜導管時應佩戴無菌手套。（IA類）當使

10、用導絲更換導管時，在接觸新導管前須更換新的無菌手套。（II類）更換導管敷料時佩戴清潔或無菌手套均可。（IC類）,手衛(wèi)生降低CLABSI的循證依據,Pessoa等，兒童醫(yī)院，依從性42%至55%，CLABSI由22%降至12%Zingg等，5個ICU，依從性59%至65%，正確率22%至42.6%，CLABSI由3.9例/千導管日降至1.0例/千導管日Larson等，40個醫(yī)院，推行《手衛(wèi)生指南》前后，CLABSI由5.54例/千

11、導管日降至4.76例/千導管日,Pessoa, Pediatrics, 2007,120(2):e382-390.Zingg W, et al. Crit Care Med, 2009,37(7):2167-2173.Larson EL, et al. Am J Infect Control, 2007,35(10):666-675,,,,,,,,,,容易產生遺漏,,,,手掌,手背,手衛(wèi)生,手衛(wèi)生(hand hygiene)：洗手/

12、手消毒/外科手消毒的總稱洗手(handwashing)：用普通肥皂/液或抗菌皂液和流動水洗手，僅能去除手部污垢,碎屑和部分致病菌衛(wèi)生手消毒(hand antisepsis)：用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程外科手消毒(surgical hand antisepsis)：外科洗手+手消毒，消除或殺滅暫居菌和減少常居菌,學會洗手,,,,注意事項,手上有可見的污垢、被蛋白質類物質污染、被血液或其它體液污染、暴露于可疑的或已

13、知的芽胞微生物的環(huán)境中以及如廁后應使用肥皂及清水洗手戒指、長指甲和人工指甲會影響手衛(wèi)生的效果不能戴著手套使用速干手消毒液,最大無菌屏障,最大無菌鋪巾無菌衣口罩帽子手套……,MSB的循證證據-RCT（1）,Raad II, et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-238研究對象為門診腫瘤患者所有患者隨訪至插管后3個月或拔管MSB組 176例 vs. 常規(guī)對照組1

14、67例（無菌手套、小無菌巾）基礎疾病、免疫抑制狀況、治療干預和導管相關感染危險因素(插管時間、插管部位、導管腔數、插管難度以及拔管原因)均具有可比性,Raad II, et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-238,非MSB組67%導管相關感染發(fā)生在插管后2個月內，MSB組則只有25%,P<0.01, F精確檢驗,Raad II, et al.Infect Control

15、 Hosp Epidemiol 1994; 15:231-238,每例MSB節(jié)約167美元，每年節(jié)約117萬美元,MSB的循證證據-RCT試驗（2）,研究時間：2004年3月14日-2006年12月28日研究地點：日本9個醫(yī)療中心普外科病房研究類型：隨機對照最大無菌屏障預防組（n=211）常規(guī)無菌屏障預防組（n=213）無菌手套小無菌巾,,,MSB不能降低導管相關血流感染MSB不能降低導管相關感染,對Ishikawa等研究

16、結論的6點質疑,第一，樣本量太少，按發(fā)病率2.4%，風險提高30%，至少需要7051例/組；若基于raad等報道的估算，至少需要421例/組第二，沒有對9個醫(yī)療中心的影響進行控制第三，沒有描述隨機方法（每個中心、每個分組）第四，使用的導管相關感染的監(jiān)測定義究竟是NNIS定義，還是NHSN定義，描述不清楚（CRBSI/CLABSI）第四，沒有提供使用最大無菌屏障預防的依從性和正確性的數據。提供的數據只是9個中心中的8個常規(guī)使用最小

17、屏障第五，沒有提供中央導管置管的地點，究竟是在手術室還是在病房？ 51%的患者是因為外科手術插管第六，只有30%的患者插管采用Seldinger，該技術在西歐和美國已經十分普遍，使用大無菌巾和無菌手術衣就是為了預防長導絲的污染。而該研究70%的患者使用的是據稱“直接穿刺”（direct puncture method）的方法，顯然該技術不需要導絲，這就使得該研究與在其他醫(yī)療機構開展的研究沒有可比性。,中心靜脈導管（CVC）的置管部位

18、,1.在選擇置管部位前，須權衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風險。（ⅠA）2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（ⅠA）3.成人置入非隧道式導管選擇鎖骨下靜脈（IA）4.血透或終末期腎病患者，避免使用鎖骨下靜脈（IA）,Crit Care Med. 2012 Aug;40(8):2479-85,爭議？,皮膚消毒

19、,在進行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。在進行中心靜脈置管和外周動脈置管以及更換敷料時，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。尚無關于2個月內嬰兒應用洗必泰的安全性及有效性的建議。,導管插入核查表checklist,導管的類型？選擇中心靜脈導管腔數？導管安置的部位是？為什么不選擇鎖骨下靜脈？留置中心靜脈導管的指針是什么？置管前是否進行了手衛(wèi)生？使用下列哪些防護用品？置管時使用下列

20、哪種皮膚消毒劑？,置管后——穿刺部位敷料的應用,當置管部位敷料出現潮濕、松弛或者有明顯污染時應及時更換。對于短期中心靜脈導管置管部位的敷料，應每2天更換一次用紗布敷料，每7天更換一次短期CVC置管部位的透明敷料，兒童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更換透明敷料的頻率不應超過每周一次（敷料有明顯污垢或者松弛時例外），直到置管部傷口愈合。,紗布敷料VS 透明敷料,感染率無顯著性差異,置管后——導管的更換,外周留置針成人72-96h

21、更換一次，兒童有臨床指針時更換CVC,PICC,及透析導管不常規(guī)更換導管，有臨床指針時更換動脈導管和壓力傳感器不常規(guī)更換動脈導管一次性或可重復使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）,導管維護——輸注裝置的更換,對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（ⅠA類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應在開始輸注24

22、小時內更換輸液管（ⅠB類）根據制造廠的建議，輸注異丙酚時應每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管。,導管維護——使用無針接頭,使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管使用無針連接系統(tǒng)時，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機械閥輸液接頭，因為機械閥接頭可增加感染風險。（II類）通過使用適當的消毒劑(洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭（IA類）,使用正壓接頭增加CRBSI風險,*—2005年1月引入正壓無針接頭#—2005年9月分隔膜接頭完全取代正

23、壓接頭,正壓無針接頭,分隔膜接頭,輸液接頭的發(fā)展，臨床意義,2000,分隔膜接頭,,,年代,1970,肝素帽,機械閥（無針正壓接頭）,2005,1980,,,,鈍針連接分隔膜第一代,,,50,輸液接頭的發(fā)展，臨床意義,MV = 機械閥SS = 分隔膜PRN=肝素帽,導管維護——沖封管,首選單劑量小瓶及預充式沖洗器進行導管沖封管降污染防止針刺傷高效率,,導管維護——沖封管,對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌

24、操作技術，但仍有多次CRBSI史，可用預防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）,研究中的大多數都是針對數量相對較少的高風險患者進行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細胞減少的腫瘤患者抗生素包括萬古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶尚無被FDA批準上市的配方，大多數的配方均來自醫(yī)院藥房。,中國的研究,浙江醫(yī)院東南大學附屬中大醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院武漢大學附屬中南醫(yī)院浙江省人民醫(yī)院華西醫(yī)院中山

25、大學附屬第一醫(yī)院,,背景： 2010年3月10日，衛(wèi)生部啟動了“醫(yī)院感染控制”項目，主要目的是探尋的預防ICU患者導管相關性血流感染的有效措施，同時提提高患者安全。共7家綜合醫(yī)院參與了“醫(yī)院感染控制”的項目.,研究介紹,題 目: ICU住院患者中心靜脈導管相關血流 感染（CRBSI）的防控策略研究研究目的: 探索減少ICU住院患者導管相關血流感染的有效措施目的明細: 評估應用預充式導管沖洗器(

26、PosiFlush)沖洗導管、Q-syte為接頭 聯(lián)合應用對CRBSI的影響,研究結果,CRBSI從 12.2降至3.37,U=4.36,P=0.0003.,,P=0.0003,6,7,8,9,11,12,1,2,3,4,5,6,研究結果,,10,月份,每千導管日,,,Phase I Baseline,Phase II Data after intervention,,Training,研究結果 – 醫(yī)療費用,P= 0.974,

27、P= 0.967,結果,CRBSI發(fā)生率從12.2降至3.37，有顯著性差異干預后患者的每日醫(yī)療費用和總醫(yī)療費用總體有下降趨勢，統(tǒng)計學上無差異性CRBSI患者在下列因素上明顯與非感染者有差異性 導管留置時間 穿刺次數血液制品的輸注 激素的使用更換接頭的頻率 穿刺導管時患者有無發(fā)熱CRBSI的發(fā)生會導致住院時間延長，醫(yī)療費用明顯增加,導管維護——每日評估是否可以拔管,,預防CLABSI bundle,留置