中山醫(yī)學院病理生理dic

1、彌散性血管內(nèi)凝血D I C disseminated or diffuse intravascular coagulation,孫慧蘭2005年9月,內(nèi)容提要,1. DIC的概念2. DIC的病因3. 凝血與抗凝4. DIC的發(fā)病機制5. 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素6. DIC時機體功能代謝的變化7. DIC防治的病理生理基礎,病人 ,女 ,３３歲 ,因停經(jīng)４０周 ,胎兒肢體脫出陰道口外６小時入院，檢查發(fā)現(xiàn)子宮破裂

2、,立即行全子宮切除。術中出血３４５０ｍｌ,病人出現(xiàn)心率加快、血壓下降即輸血１２００ｍｌ、輸液２５００ｍｌ,強心等抗休克治療 ,待血壓回升至正常，查3Ｐ試驗 (+)、測凝血時間超過３０分不凝、血小板減少，凝血時間延長 ,結合病史 ,ＤＩＣ診斷成立 ,立即在輸大量新鮮血同時輸入肝素、凝血酶原復合物 ,并給予支持、對癥治療 ,病情逐漸好轉 ,各項檢查指標轉正常 ,術后７天出院。,彌散性血管內(nèi)凝血

3、 概 念,DIC是一種以凝血功能失常為主要特征的病理過程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強，導致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。（從高凝狀態(tài)轉變到低凝狀態(tài)）,各種病因 激活凝血系統(tǒng) 凝血酶增多大量微血栓形成

4、 凝血因子、血小板消耗纖溶系統(tǒng)激活 產(chǎn)生纖溶酶 FDP形成纖溶、抗凝作用增強,,,,,,,,,1,3,2,彌散性血管內(nèi)凝血 原 因,婦產(chǎn)科疾病 感染性疾病 腫瘤性疾病 創(chuàng)傷及手術,抗凝纖溶,,凝血因子血小板血管痙攣,,纖溶系統(tǒng)AT-Ⅲ，TM-PC系統(tǒng)TFPI，肝素細胞抗凝,,凝血酶,,TFⅦaCa2+,ⅨaⅧa

5、PL+Ca2+,ⅩaⅤaPL+Ca2+,Ⅸ,,選擇通路,,,Ⅹ,傳統(tǒng)通路,,Ⅶ,Ⅻa Ⅹa等,,外凝系統(tǒng),Ⅸ,,,Ca2+,Ⅺa,Ⅺ,,Ⅻa,,Ⅻ,,,膠原,HK,,,K,,PK,內(nèi)凝系統(tǒng),凝血酶原,,,,纖維蛋白原,,纖維蛋白 單體,,穩(wěn)定的纖維蛋白,,Ca2+,ⅩⅢa,,ⅩⅢ,Ca2+,,,,Ⅹ,,少量凝血酶,,激活Ⅸ因子血小板活化激活Ⅷ和Ⅴ因子,,,,,,大量凝血酶,,激活纖溶系統(tǒng),,激活抗凝物質(zhì),,Ⅻa Ⅻ,

6、,ⅫfⅫa,血漿激肽釋放酶原,,血漿激肽釋放酶,Ⅻ,,,,,,,,,,,纖溶酶,,,補體系統(tǒng),,,,C3aC5aC3b,,5-HT組胺,,,TF,,,紅細胞溶解,血小板釋放PF3,,血小板激活,血小板激活劑與血小板膜受體結合，通過G蛋白作用產(chǎn)生第二信使激活血小板發(fā)揮其黏附、聚集、釋放功能致密顆粒釋放ADP等，α顆粒釋放黏附蛋白GPⅡb/Ⅲa(αⅡbβ）與纖維蛋白原結合，血小板扁平伸展、聚集、黏附活化血小板表面出現(xiàn)負電荷

7、磷脂，結合凝血因子，形成纖維蛋白網(wǎng)，血小板以偽足伸入網(wǎng)中，使血塊回縮，形成堅固血栓,,,TXA2,,TXA2,,,TX合成酶,PGG2/ PGH2,AA,,,PEPC,,,PLA2,,,弱激活劑,強激活劑（膠原 PAF）,,GP,PLC,,PIP2,,IP3,DG,,,PKC,,肌漿網(wǎng),Ca2＋－鈣調(diào)蛋白,,,肌動球蛋白,,分泌,ADP 腎上腺素 5－羥色胺等,,,,,,纖溶酶,,,纖溶酶原,凝血酶,纖溶酶原激活物,,,,激

8、肽釋放酶,,,纖維蛋白（原）,FDP,水解凝血因子,內(nèi),外,內(nèi),抗凝血酶Ⅲ 絲氨酸蛋白酶抑制物抑制Ⅱa Ⅶα Ⅸa Ⅹa Ⅻa由肝和內(nèi)皮細胞合成 與肝素結合后活力大增,,血栓調(diào)節(jié)蛋白,,凝血酶,,,,,,,凝血活性降低,凝血酶原,蛋白C——由肝合成,活化蛋白C,,滅活Ⅴa、Ⅷa,,蛋白S,內(nèi)皮細胞表面,,彌散性血管內(nèi)凝血 發(fā) 病 機 制,組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng) 血管內(nèi)皮細胞損傷，

9、凝血、抗凝調(diào)控失調(diào) 血細胞大量破壞，血小板被激活 促凝物質(zhì)進入血液,組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng),組織因子（TF） 263Aa 跨膜糖蛋白組織細胞破壞，大量組織因子入血內(nèi)皮細胞、單核細胞、中性粒細胞及巨噬細胞在內(nèi)毒素刺激下可誘導TF表達組織因子與凝血因子Ⅶ結合，啟動外源性凝血系統(tǒng)Ⅶ a-TF復合物激活Ⅹ、Ⅸ因子，產(chǎn)生的凝血酶反饋激活Ⅸ、 Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等，擴大凝血反應,,,,TFⅦaCa2+,,,Ⅸa

10、ⅧaPL+Ca2+,ⅩaⅤaPL+Ca2+,Ⅸ,,,,選擇通路,,,Ⅹ,傳統(tǒng)通路,,Ⅶ,Ⅻa Ⅹa等,,外凝系統(tǒng),Ⅸ,,,Ca2+,Ⅺa,Ⅺ,,Ⅻa,,Ⅻ,,,膠原 HK,,,,,K,,PK,內(nèi)凝系統(tǒng),凝血酶原,,凝血酶,,,纖維蛋白原,,纖維蛋白 單體,,穩(wěn)定的纖維蛋白,,Ca2+,ⅩⅢa,,ⅩⅢ,Ca2+,,,,Ⅹ,缺氧、酸中毒、內(nèi)毒素損傷血管內(nèi)皮細胞,釋放組織因子，啟動凝血系統(tǒng)暴露膠原、激活Ⅻ因子，啟動凝血反應，

11、血小板激活，同時激活激肽系統(tǒng)、補體系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細胞抗凝作用減低：TM/PC和HS/AT-Ⅲ系統(tǒng)功能降低，TFPI減少內(nèi)皮細胞tPA產(chǎn)生減少，PAI-Ⅰ產(chǎn)生增多，纖溶活性降低NO、PGI2、ADP酶等減少，抑制血小板黏附聚集功能降低,,,抑制血小板聚集,,抑制Ⅹa、Ⅶa、TF,,蛋白S,外傷腎上腺素凝血酶ADP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NO PGI2、ADPase,,TFPI,滅活ⅤaⅧa,TM,PC

12、,APC,,凝血酶,,肝素,＋,ATⅢ,,抑制Ⅹa、Ⅱa,,纖溶酶原激活物（t－PA、u－PA）,,纖溶酶,,纖維蛋白溶解,,,,,,阻止血液凝固,紅細胞或白細胞大量破壞,紅細胞破壞 釋放磷脂 促凝 促血小板釋放反應 釋放ADP 使血小板聚集 促血小板釋放反應PF3,白細胞破壞釋放TF樣物質(zhì) 白細胞激活內(nèi)毒素、IL－1、TNFα使中性粒細胞合成和釋放T

13、F,組織損傷,白細胞,組織因子,血小板激活,紅細胞破壞,羊水、轉移瘤細胞,細胞膜磷脂,血管內(nèi)皮損傷,凝血酶原,凝血酶,內(nèi)凝系統(tǒng)激活,外凝系統(tǒng)激活,纖維蛋白原,纖維蛋白,纖溶酶,纖溶酶原,,ⅦaCa2+,,,,,,,,,LPS TNF,,,Ⅻa,Ⅻ,,,,,,,,FDP,,,,,,,,,,聚集,,血栓,,膠原,,K,,PK,,其他促凝物質(zhì),,,,HK,,,影響彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生發(fā)展的因素,單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損 肝功能嚴重障礙

14、 血液高凝狀態(tài) 微循環(huán)障礙,肝功能嚴重障礙,合成抗凝物不足滅活凝血因子障礙肝細胞壞死釋放TF病毒、藥物損肝并激活凝血因子,為什么孕婦易并發(fā)DIC孕3周——妊娠末期 血液高凝狀態(tài)血小板增多凝血因子增多Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ抗凝物質(zhì)減少AT－3、t－PA、u－PA胎盤產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制物增多,為什么酸中毒易引起DIC血液高凝狀態(tài) 損傷內(nèi)皮，啟動凝血 凝血因子的酶活性升高 肝素抗凝活性

15、減弱 血小板聚集性加強,分 期 和 分 型,分期：1.高凝期：2.消耗性低凝期3.繼發(fā)性纖溶亢進期,分型：急性型慢性型亞急性型失代償型代償型過度代償型,彌散性血管內(nèi)凝血 功能代謝的變化 出血： 最初的表現(xiàn) 器官功能障礙： 休克： DIC和休克可互為因果 貧血: 即微血管病性溶血性貧血,彌散性血管內(nèi)凝血 出血的原因,凝血物質(zhì)被消耗而

16、減少 纖溶系統(tǒng)激活 FDP的形成,FDP抗凝作用,X、Y碎片可與纖維蛋白單體聚合，抑制纖維蛋白多聚體形成 Y、E碎片有抗凝血酶作用 D碎片抑制纖維蛋白單體聚合 抑制血小板的黏附和聚集,“3P”試驗（魚精蛋白副凝試驗） 檢測X片斷的存在 D－二聚體檢查 凝血酶 纖溶酶纖維蛋白原 →纖維蛋白多聚體 → D－二聚體,,,,休 克,廣泛微血栓形成血管床容量增加血容

17、量減少心泵功能障礙,,微血管病性溶血性貧血Microangiopathic hemolytic anemia,概念 出現(xiàn)紅細胞碎片的的貧血,機制纖維蛋白性微血栓網(wǎng)缺氧、酸中毒使紅細胞變形能力降低紅細胞游出獲得性球形紅細胞增多癥內(nèi)毒素對紅細胞的損害作用,彌散性血管內(nèi)凝血 防治的病理生理基礎,1. 防治原發(fā)病 2. 建立新的凝血纖溶間的動態(tài)平衡 抗凝：低分子肝素（＋AT－Ⅲ） TF抑制劑