急性腎衰竭護理查房

1、護理查房,戴思思,腎衰竭護理查房,一、病史二、ARF的基本概念三、ARF的病因四、ARF的癥狀五、實驗室及其他檢查六、治療計劃及過程七、護理診斷及問題八、護理措施及依據(jù)九、健康指導,病史,1床，沈愛蓮，因“發(fā)熱伴肌酐升高1月，胸悶氣促半月”入院?；颊?月前出現(xiàn)發(fā)熱，查肌酐升高（具體不詳），半月前出現(xiàn)胸悶氣促，病情明顯加重，遂至浙醫(yī)二院急診，予抗感染、護胃、激素沖擊、吸氧等治療，后因氧合差，行氣管插管后收入ICU，繼續(xù)予抗

2、感染、機械通氣、CRRT治療，診斷為：“急性腎功能衰竭，ANKAA相關性血管炎，重癥肺炎，重度貧血”。因效果差、病情惡化，遂自動出院，轉我院繼續(xù)治療，遂收入院。初步診斷： 1.急性腎功能衰竭 2.ANKAA相關性血管炎 3.重癥肺炎 4.重度貧血 5.血小板減少癥,急性腎衰竭的基本概念,急性腎衰竭（ARF）是指腎小球濾過率突然或持續(xù)下降，引起氮質廢物體內儲留，水、電解質和酸堿平衡紊亂，所導致各系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床綜合征。腎功能下

3、降可發(fā)生在原來無腎臟病的患者，也可發(fā)生在原以穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，突然腎功能急劇惡化。2005年急性腎損傷（acutekidneyinjury,AKI）網(wǎng)絡（AKIN）將急性腎衰竭命名為急性腎損傷（AKI）：腎功能（腎小球濾過功能）突然（48小時以內）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l），或者增加≥50%（達到基線值的1.5倍），或者尿量<0.5ml/(kg.h)持續(xù)超過6小時（排出梗阻性腎病或

4、脫水狀態(tài)）。,ARF的病因,急性腎衰竭的病因多種多樣，可分為腎前性、腎性和腎后性三類。腎前性ARF的常見病因包括血容量減少（如各種原因的液體丟失和出血）、有效動脈血容量減少、低心排血量、腎內血流動力學改變（包括腎臟血管收縮、擴張失衡）和腎動脈機械性阻塞等。腎后性急性腎衰竭的病因主要是急性尿路梗阻。腎性急性腎衰竭是指腎實質損傷，常見的是腎缺血或腎毒性物質損傷腎小管上皮細胞（如急性腎小管壞死，ATN），也包括腎小球疾病、腎血管病和間質病變所

5、伴有的腎功能急劇下降。隨著發(fā)患者群及所處環(huán)境的不同，ATN的病因多種多樣，ATN常有感染、導致有效循環(huán)容量下降或血壓下降的各種因素、各種腎毒性藥物等誘因，ATN發(fā)生的易感人群包括存在基礎腎臟病、高血壓、糖尿病、心血管疾病和高齡患者,ARF癥狀,(1)尿量改變是本病的主要癥狀。在少尿期，尿量少(每日<400mL)，甚至無尿(每日<lOOmL)，一般持續(xù)7~14日；當尿量突然或逐日增加，每日超過400mL時即進入多尿期，多尿期每

6、日尿量可多達3 000~5 000mL或更多，大約維持2周；當尿量逐漸恢復正常，即每日尿量在l 500～2 500mL時，即進入恢復期。而非少尿型急性腎功能衰竭則尿量 改變不顯著，每日尿量超過400mL。,ARF癥狀,(2)腰痛多數(shù)病人有不同程度的腰部脹痛、酸痛癥狀。(3)消化道癥狀包括食欲不振、惡心嘔吐、腹脹便秘等。(4)精神癥狀包括精神不振、煩躁不安、嗜睡、意識模糊等。(5)呼吸道癥狀包括呼吸深大、呼氣可有尿臭味或胸悶氣急等。

7、(6)全身癥狀包括面色蒼白、軟弱無力等，而出血熱所致者可出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，或伴出血。,實驗室及其他檢查,2016-7-6 降鈣素原(PCT):44.9 ng/ml↑,血小板計數(shù):44*109/L 尿素氮(BUN):38.38 mmol/L↑，肌酐(Cr):503.1 μmol/L↑2016-07-07 血紅蛋白:73 g/L↓，血小板計數(shù):60 * 109/L↓，C反應蛋白:51.0 mg/L↑，N端腦鈉肽:15500 pg/ml↑。

8、 白蛋白(Alb):34.2 g/L↓，無機磷(P):2.12 mmol/L↑，直接膽紅素(DBil):10.1 μmol/L↑，尿素氮(BUN):38.38 mmol/L↑，肌酐(Cr):503.1 μmol/L↑，前白蛋白:202.0 mg/L↓。2016-07-08降鈣素原(PCT):38.1 ng/ml↑。血紅蛋白:74 g/L↓，血小板計數(shù):51 * 109/L↓，C反應蛋白:49.7 mg/L↑。肌酐(Cr):304.0

9、μmol/L↑，淀粉酶(a-Amy):268 U/L↑2016-07-11 血紅蛋白:75 g/L↓，紅細胞計數(shù):2.58 * 1012/L↓，白細胞計數(shù):6.12 * 109/L，中性粒細胞百分比:64.5 %，血小板計數(shù):107 * 109/L，C反應蛋白:21.4 mg/L↑,實驗室及其他檢查,2016-07-13 鉀(K):5.67 mmol/L↑，鈉(Na):129.1 mmol/L↓，氯(Cl):94.7 mmol/L↓，

10、無機磷(P):0.33 mmol/L↓，尿素氮(BUN):44.57 mmol/L↑，肌酐(Cr):341.7 μmol/L↑，β2微球蛋白:23.0 mg/L↑。 血紅蛋白:72 g/L↓，紅細胞壓積:22.2 %↓，白細胞計數(shù):6.67 * 109/L，中性粒細胞百分比:62.3 %，血小板計數(shù):139 * 109/L，C反應蛋白:19.2 mg/L↑，超敏C反應蛋白:>5.0 mg/L↑。2016-07-14 血紅蛋白:7

11、2 g/L↓，白細胞計數(shù):6.67 * 109/L，中性粒細胞百分比:62.3 %，血小板計數(shù):139 * 109/L，C反應蛋白:19.2 mg/L↑。鉀(K):5.33 mmol/L，鈉(Na):132.8 mmol/L↓，尿素氮(BUN):33.99 mmol/L↑，肌酐(Cr):251.3 μmol/L↑,治療計劃,1.心電監(jiān)護，鼻飼流質，及時復查肺部CT，了解肺部情況；完善相關化驗如血常規(guī)、痰培養(yǎng)、生化等檢查。2.氣管插管，

12、機械通氣，加強口腔護理，保持氣道通暢，翻身拍背吸痰，改善氧合。3.抗感染：泰能針1.0 q12h，據(jù)療效及培養(yǎng)調整。4.擴張支氣管，化痰，護胃等治療。5.加強營養(yǎng)支持治療，可聯(lián)合腸內腸外營養(yǎng)支持，保持內環(huán)境穩(wěn)定，繼續(xù)床邊CRRT治療。.疾病情況需要向其家屬言明，住院期間病情可能加重或出現(xiàn)心腦血管意外、猝死、多臟器功能衰竭、感染加重、敗血癥、誤吸、窒息、繼發(fā)出血、肺部感染、褥瘡等可能。告病危，匯報上級醫(yī)師。,治療過程,07-06 呼

13、吸機模式PC：15cmH2O，PEEP：5cmH2O，VT：255ml，F(xiàn)IO2：40%，SPO2：94%，2016-07-07 11:03 右鎖骨下靜脈穿刺，右股靜脈透析導管穿刺置管07-08 16:30 尿量180ml,托拉塞米10mg靜注；19:00血糖24.2mmol/l,胰島素使用后恢復正常暫停使用07-11痰培養(yǎng)及藥敏結果(鮑曼不動桿菌+肺克) 停用泰能，予哌拉西林舒巴坦針3.0靜滴每日二次及依替米星針0.1靜滴每日二

14、次聯(lián)合抗感染治療,治療,07-12 8:00改呼吸機模式PSV，呼吸頻率25次/分，潮氣量400ml，PEEP:5cmH2O，PS:15cmH2O，F(xiàn)iO2:35%，SPO2：97%。07-14 停用丙泊酚 呼吸機參數(shù)改為PS:8cmH2O， PEEP:3cmH2O07-15 16:20拔除ET管 文丘里40% 呼吸正常、氧飽和度正常，血壓偏高予欣康40mg微泵對癥處理07-19 9:00胸前背部可見皮疹予地塞米松5mg靜注，葡酸

15、鈣2g微泵處理14:10轉腎內科治療備注：轉科時仍可見皮癥，住院期間血糖時有偏高予胰島素處理cvp值低時告知醫(yī)生均未處理,CVVH治療,07-18 超濾前躁動明顯予力月西5mg肌注，效果不明顯后力月西3mg靜注，16:30患者仍躁動予力月西2mg靜注,護理診斷及問題,清理呼吸道無效：與痰液粘稠、咳嗽無力有關體液過多：腎功能衰竭引起調節(jié)機制失調有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與長期限制蛋白質攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關。有皮

16、膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關。有感染的危險：與機體免疫功能低下、白細胞功能異常、透析有關。潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調。,護理措施及依據(jù),清理呼吸道無效：與痰液粘稠、咳嗽無力有關 觀察評估患者痰液色量性狀 注意病人呼吸、血氧飽和度變化有無呼吸梗阻情況 加強翻身拍背，及時清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑使用化痰藥物，加強氣道濕化 保持

17、病室溫濕度適宜:濕度50%-60%、溫度18-22℃ 做好口腔護理,護理措施及依據(jù),體液過多：腎功能衰竭引起調節(jié)機制失調有關 密切觀察病情：尿量水腫部位程度及變化，高血壓或心衰征象有無水中毒低鈉血癥，意識狀態(tài)等 監(jiān)測生命體征、腎功能、血離子變化 ，有異常及時報告處理 維持水平衡，補液量為：前一日出量加500ml 遵醫(yī)囑透析并加強護理 告

18、知病人積極配合治療的意義,護理措施及依據(jù),營養(yǎng)失調：低于機體需要量 飲食護理：供給病人足夠的熱量，以減少體內蛋白質的消耗。腸外營養(yǎng)及時腸內營養(yǎng) 改善病人的食欲：提供色香味俱全的失誤，提供整潔、舒適的進食環(huán)境，腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯，加強口腔護理。 監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測病人的體重變化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養(yǎng)狀況。,護理措施及依據(jù),皮膚

19、完整性受損 評估皮膚情況：評估皮膚的顏色、彈性、溫度、及有無水腫、瘙癢、檢查受壓部位有無發(fā)紅、水皰、感染等 皮膚的護理： ①避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質衣服。 ②臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。亦可進行中藥足浴，達到活血化瘀，化氣利水消腫的功效 ③及時翻身拍背，使用氣墊床，并按摩受壓部位。 ④床單位每天清掃，達到清潔無渣屑，避免損傷皮膚，避

20、免撞傷和跌傷 ⑤嚴格無菌操作，提高靜脈穿刺的準確率，拔針后，按壓穿刺點，防止液體從傷口溢出。觀察患者皮膚有無紅腫和壓痛，以及破損和化膿。定時量體溫。,護理措施及依據(jù),有感染的危險： 觀察感染的征象：如按時監(jiān)測患者體溫，有無升高，寒戰(zhàn)，疲勞、食欲下降，咳嗽咯痰，白細胞升高等，準確留取各種血、尿標本。 預防感染：病室定期通風消毒，改善患者的營養(yǎng)狀況，嚴格無菌操作，并加強患者的生活護理，尤

21、其是口腔和會陰部的衛(wèi)生，并且告知患者盡量避免到公共場所，倘若皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑，注意保暖，防止上呼吸道感染。囑患者勤洗澡，勤換衣服，保持皮膚清潔。,護理措施及依據(jù),潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調 休息與體位：應絕對臥床休息以減輕腎臟負擔，抬高水腫的下肢 維持與監(jiān)測水平衡：堅持“量出為入”的原則。嚴格記錄24h出入液量。 嚴格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：1、有

22、無水腫，2、血清鈉濃度是否正常，3、中心靜脈壓監(jiān)測，4、胸部X片血管有無異常，肺充血提示體液潴留，5、若無感染征象出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增高，應懷疑體液過多。 監(jiān)測并及時處理電解質、酸堿平衡失調：1、監(jiān)測血清電解質的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。血高鉀者應限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，如紫菜、菠菜、莧菜和薯類，2、限制鈉鹽，3、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、易激

23、惹、腱反射亢進、抽搐等。若發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用活性維生素D及鈣劑等。,健康教育,1、疾病知識指導2、合理飲食、維持營養(yǎng)3、維持出入液量的平衡4、預防感染5、治療指導與定期隨訪,ARF分期,1、腎功能代償期：正常人的腎小球濾過率為每分鐘120毫升。此期腎小球濾過率減少至30－60毫升/分，腎單位減少約20%－25%。此時腎貯備能力雖已喪失，但對于排泄代謝產(chǎn)物，調節(jié)水、電解質及酸堿平衡能力尚好，故

24、臨床上無特殊表現(xiàn)，血肌酶及血尿素氮通常正?；蛴袝r輕度升高。  2、氮質血癥期：此期腎小球濾過率減少至25毫升/分鐘，腎單位減少50%－70%，腎濃縮功能障礙，出現(xiàn)夜尿或多尿，不同程度的貧血，常有氮質血癥，血肌酐、尿素氮增高。臨床可有乏力、食欲減退、惡心及全身輕度不適等。此期如忽視腎功能保護或機體額外負荷，如嚴重嘔吐、腹瀉、致血容量不足、嚴重感染及使用腎毒性藥物等，均可致腎功能迅速減退而衰竭。 。,ARF分期,3

25、、腎功能衰竭期(尿毒癥前期):腎小球濾過率減少至每分鐘10－15毫升時，腎單位減少約70%－90%，腎功能嚴重受損,不能維持機體內的代謝及水電解質及酸堿平衡。不可能保持機體內環(huán)境穩(wěn)定，以致血肌酐、尿素氮顯著升高，尿濃縮稀釋功能障礙，酸中毒，水鈉潴留，低鈣，高磷，高鉀等平衡失調表現(xiàn)?？捎忻黠@貧血及胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、食欲下降。也可有神經(jīng)精神癥狀，如乏力、注意力不集中、精神不振等。  4、尿毒癥期：腎小球濾過率下降

26、至每分鐘10毫升－15毫升以下，腎單位減少90%以上，此期就是慢性腎衰晚期，上述腎衰的臨床癥狀更加明顯，表現(xiàn)為全身多臟器功能衰竭，如胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、造血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、皮膚及代謝系統(tǒng)嚴重失衡。臨床可表現(xiàn)為惡心嘔吐、煩躁不安、血壓增高、心慌、胸悶、不能平臥、呼吸困難、嚴重貧血、抽搐，嚴重者昏迷，常有高血鉀、低鈉血癥、低鈣、高磷血癥。此期需要依靠透析維持生命。常可因高血鉀、腦水腫、肺水腫、心功能衰竭而突然死亡,,Thank You