常見(jiàn)醫(yī)院感染與抗生素的合理應(yīng)用

1、抗生素耐藥--全球性的問(wèn)題,,,,,,,,,MRSA,MBL,VISA,VRSA,PRP,ESBL,VRE,1961,1967,1983,1986,1988,1996,2002,所有?-內(nèi)酰胺類(lèi),青霉素,三代頭孢菌素,碳青霉烯類(lèi),萬(wàn)古霉素,萬(wàn)古霉素和替考拉寧,萬(wàn)古霉素和替考拉寧,,,,,,,,出現(xiàn) → 擴(kuò)散,Wang H, Chen M, et al. IJAA, 2010, 35: 227-234,2003~2008中國(guó)大陸MDR的發(fā)

2、生率,,致病菌 檢出率% 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌 56.8 產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌 42.3 多重耐藥銅綠假單胞菌 9.6 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 48

3、耐甲氧西林金葡菌 63.9 青霉素耐藥肺炎鏈球菌 22.3,目前中國(guó)耐藥菌株的現(xiàn)狀,,,,,,2011年,2005年 珍愛(ài)每一個(gè)母親和兒童,抗菌素耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用,2006年 通力合作，增進(jìn)健康,2007年 國(guó)際衛(wèi)生安全,應(yīng)對(duì)氣候變化，保護(hù)人類(lèi)健康,城市化，公共衛(wèi)生面臨的一個(gè)挑戰(zhàn),2008年,2009

4、年,2010年,拯救生命，加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)緊急情況的能力,WHO世界衛(wèi)生日主題變遷,2011年，WHO世界衛(wèi)生日主題為“抗菌素耐藥性”,1、http://www.who.int/world-health-day/previous/zh/,抗生素的開(kāi)發(fā)逐年減少（美國(guó)FDA）,,,,,1983~1987 1988~1992 1993~1997 1983~1987 1998~2002 2005

5、 2006~2012,,,,,,,,,,,,,,16,14,10,7,3,15,8,我國(guó)抗生素在藥物總用量中占30%~40%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他各類(lèi)藥物；而歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的比例僅在10%左右  “即使如此，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為歐美國(guó)家10%的比例中，仍有一半是不必要的。” 由此可見(jiàn)，我國(guó)抗生素和抗生素使用存在著嚴(yán)重不合理的狀況。,我國(guó)抗生素使用率超歐美3倍,文匯報(bào):2011-04-08,目前抗生素應(yīng)用狀況,應(yīng)用范圍

6、 應(yīng)用類(lèi)型 有疑問(wèn)的應(yīng)用人類(lèi)用（50%）醫(yī)院20% 20%~50%不需要 社區(qū)80% 農(nóng)業(yè)用（50%） 治療性20% 40%~80%高度懷疑 預(yù)防或促生長(zhǎng)80%,目前抗生素應(yīng)用狀況,（BMJ 1998;317:609）,,,,目前，我國(guó)抗生素使用量

7、以及不良反應(yīng)的發(fā)生率占所有藥品的1/3以上，抗生素綜合不良反應(yīng)發(fā)生率為10%~20%。我國(guó)每年因抗生素不良反應(yīng)需住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間的患者為55萬(wàn)~263.4萬(wàn)人次；門(mén)診中重度抗生素不良反應(yīng)發(fā)生率為473.8萬(wàn)人次；抗生素不良反應(yīng)導(dǎo)致約15萬(wàn)人死亡。每年用于抗生素不良反應(yīng)處理費(fèi)用為29.1億~139.3億元，經(jīng)濟(jì)損失3.4億~16.2億元。,我國(guó)抗生素使用率超歐美3倍,文匯報(bào):2011-04-08,目前抗生素應(yīng)用狀況,據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年有8

8、萬(wàn)人直接、間接死于濫用抗生素。我國(guó)7歲以下兒童因?yàn)椴缓侠硎褂每股卦斐啥@的數(shù)量多達(dá)30萬(wàn)，占總體聾啞兒童的30%~40%，而一些發(fā)達(dá)國(guó)家只有0.9%。在住院的感染患者中，耐藥菌感染的病死率為11.7%，而普通感染的病死率只有5.4%。這些數(shù)字使中國(guó)成為世界上濫用抗生素問(wèn)題最嚴(yán)重的國(guó)家之一。,目前抗生素應(yīng)用狀況,1、政府原因：政府監(jiān)管不力，沒(méi)有切實(shí)可行的政策和法規(guī)或執(zhí)行不力。2、家屬原因：抗生素知識(shí)貧乏，認(rèn)為只要發(fā)熱就是細(xì)菌感染，就應(yīng)

9、該用抗生素，尤其是對(duì)獨(dú)生子女。3、醫(yī)院原因：醫(yī)生對(duì)抗生素了解不是非常清楚，造成用藥混亂；醫(yī)療環(huán)境惡化，怕負(fù)責(zé)任，滿足患者家屬的不正當(dāng)要求?！?,抗生素濫用的原因,抗生素濫用的后果,1、耐藥性：治療困難及耐藥基因的傳播。2、實(shí)驗(yàn)失敗：用市售雞蛋不能獲培養(yǎng)結(jié)果。3、經(jīng)濟(jì)損失：大量產(chǎn)品退回消毀。4、歸罪于醫(yī)師：因?yàn)槟退幘腥倦y以控制，病人花了高昂的醫(yī)療費(fèi)用未能挽救生命。5、真菌感染迅速增加：臨床診治難度大。 6、影響機(jī)體免

10、疫功能：血液病及免疫功能低下患者增多。7、進(jìn)食含抗生素的肉及水果等，使機(jī)體產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床用藥效果降低或無(wú)效。,,,抗生素與MRSA,滯后時(shí)間大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 1~3月第三代頭孢菌素 4 ~7 月氟喹諾酮類(lèi) 4 ~ 5月,MRSA 流行率,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、第三代頭孢菌素和氟喹諾酮消耗量總和,Aberdeen, UK 1996-2000Monnet et al. Emerg Infect Dis 2004;1

11、0:1432-41,,,,亞胺培南用量與耐藥的關(guān)系,46例耐藥菌感染與113例非耐藥菌感染病例對(duì)比：住院天數(shù)與病死率比較。,Cosgrove et al. Arch Intern Med 2002;162:185–190,耐藥菌感染危險(xiǎn)嗎？,非耐藥,1、堅(jiān)持原則、合理應(yīng)用所有的抗生素。2、依據(jù)本地細(xì)菌流行病學(xué)資料和權(quán)威指南提示選擇抗生素。3、警惕藥物的附加損害和毒副作用，謹(jǐn)慎的應(yīng)用喹諾酮、三代頭孢和碳青霉烯類(lèi)等抗生素。4、注意藥

12、物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、正確掌握藥物的劑量和療程。,如何合理應(yīng)用抗生素？,,,1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，凡屬可用可不用者盡量不用，而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對(duì)性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)，體內(nèi)代謝過(guò)程與療效的關(guān)系等。2、發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素。3、病毒性感染疾病不用抗生素。4、盡量避免抗生素的局部應(yīng)用。,堅(jiān)持原則、合理應(yīng)用所有的抗生素,②確定需要禁用、控制或限制使用的抗生素種類(lèi)及品種；,③抗生素輪換使用（策略性換藥或抗生素干預(yù)策

13、略）；,④聯(lián)合用藥；,①合理使用所有抗生素；,Gold HS. Monllering RC. NEJM 1996Clin Infect Dis 1997;25:584,⑤改變抗生素治療策略—謹(jǐn)慎的應(yīng)用三代頭孢。應(yīng)用?-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑或其他類(lèi)抗生素替換三代頭孢可減少ESBL的流行。,5、了解抗生素應(yīng)用策略,堅(jiān)持原則、合理應(yīng)用所有的抗生素,6、抗生素處方多樣化 Antibiotic heterogeneity7、降階梯 De－

14、escalation8、短抗生素療程 Short antibiotic courses9、PK/PD導(dǎo)向的劑量方案優(yōu)化 PK/PD optimized dosing,堅(jiān)持原則、合理應(yīng)用所有的抗生素,第十九條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)施抗生素分級(jí)管理制度?？股胤譃榉窍拗剖褂?、限制使用與特殊使用三級(jí)。         1、非限制使用級(jí)抗生素：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明

15、安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗生素。         2、限制使用級(jí)抗生素：與非限制使用級(jí)抗生素相比較，該類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。,抗生素分級(jí)管理規(guī)定中國(guó)衛(wèi)生部，2012年,3、特殊使用級(jí)抗生素：具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗生素；需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而

16、導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗生素；新上市不足五年的抗生素，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；藥品價(jià)格昂貴的抗生素。,抗生素分級(jí)管理規(guī)定中國(guó)衛(wèi)生部，2012年,山東省千佛山醫(yī)院抗生素分級(jí)管理目錄,一、非限制級(jí)：1、青霉素類(lèi)：青霉素G、阿莫西林鈉。2、酶抑制劑復(fù)合制劑：阿莫西林鈉\克拉維酸鉀、阿莫西林\克拉維酸（口服劑）。3、頭孢菌素類(lèi)：一代頭孢：頭孢唑林鈉、頭孢拉定、頭孢氨芐緩釋片、頭孢拉定（口服劑）；二代頭

17、孢：頭孢克洛（干混懸劑）、頭孢克洛（膠囊）。三代頭孢：頭孢曲松鈉。,山東省千佛山醫(yī)院抗生素分級(jí)管理目錄,一、非限制級(jí)：4、磺胺類(lèi)：復(fù)方磺胺甲惡唑（片劑）。5、大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)：羅紅霉素（膠囊）、羅紅霉素（混懸劑）、阿奇霉素（膠囊）、阿奇霉素（顆粒劑）、阿奇霉素（薄膜衣）、克拉霉素（緩釋片）。6、林可胺類(lèi)：克林霉素、克林霉素（膠囊）。7、氨基糖苷類(lèi)：慶大霉素、阿米卡星。,山東省千佛山醫(yī)院抗生素分級(jí)管理目錄,一、非限制級(jí)：8、喹諾酮類(lèi)

18、：左氧氟沙星（來(lái)立信、可樂(lè)必妥）、環(huán)丙殺星、吡哌酸（片劑）、可樂(lè)必妥（片劑）、莫西沙星（片劑）。 9、硝咪唑類(lèi)：甲硝唑、替硝唑、甲硝唑（片劑）、替硝唑（片劑）。10、抗真菌藥：氟康唑（片劑）、伊曲康唑（膠囊）。,山東省千佛山醫(yī)院抗生素分級(jí)管理目錄,二、限制級(jí)：1、四環(huán)素類(lèi)：米諾環(huán)素。2、酶抑制劑復(fù)合制劑：派拉西林\他唑巴坦鈉（特治星、康得利）、派拉西林\舒巴坦鈉、美洛西林/舒巴坦鈉、頭孢哌酮/舒巴坦鈉（舒普森、海舒必）。3、頭

19、孢菌素類(lèi)：一代頭孢：頭孢硫唑。二代頭孢：頭孢替安。三代頭孢：頭孢他定、頭孢唑肟鈉、頭孢克肟（片劑）、頭孢地尼（膠囊）。,山東省千佛山醫(yī)院抗生素分級(jí)管理目錄,二、限制級(jí)：4、磺胺類(lèi)：復(fù)方磺胺甲惡唑（片劑）。5、大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)：阿奇霉素。6、林可胺類(lèi)：克林霉素、克林霉素（膠囊）。7、氨基糖苷類(lèi)：依替米星（悉能、愛(ài)大）。8、喹諾酮類(lèi)：莫西沙星、莫西沙星（片劑）。 9、抗真菌藥：氟康唑、伊曲康唑（口服液）、伏立康唑（片劑）。,山東

20、省千佛山醫(yī)院抗生素分級(jí)管理目錄,三、特殊級(jí)：1、四環(huán)素類(lèi)：替甲環(huán)素。2、β內(nèi)酰胺類(lèi)：氨曲南。3、碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南、美羅培南、比阿培南。4、糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素（穩(wěn)可信、來(lái)可信）、替考拉寧（他格適、加立信）。5、惡唑烷酮類(lèi)：利奈唑胺。6、其他：夫西地酸。7、抗真菌藥：伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈。,第二十條 預(yù)防感染、治療輕度或局部感染應(yīng)首先選用非限制使用類(lèi)抗生素；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使

21、用類(lèi)抗生素敏感時(shí)，可選用限制使用抗生素；特殊使用類(lèi)抗生素的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。 第二十三條 中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗生素處方權(quán)。,抗生素分級(jí)管理規(guī)定中國(guó)衛(wèi)生部，2012年,第二十四條 臨床使用特殊使用級(jí)抗生素，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征。臨床使用特殊使用級(jí)抗生素應(yīng)當(dāng)經(jīng)抗生素管理工作組認(rèn)定的會(huì)診人員會(huì)診同意后，由經(jīng)培訓(xùn)并考核合格的，具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具。門(mén)診處方不得

22、開(kāi)具特殊使用級(jí)抗生素。,抗生素分級(jí)管理規(guī)定中國(guó)衛(wèi)生部，2012年,第二十五條 緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗生素，但僅限于1d用量。 第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制門(mén)診患者靜脈輸注使用抗生素比例。,抗生素分級(jí)管理規(guī)定中國(guó)衛(wèi)生部，2012年,醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗生素使用率不得超過(guò)50%；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗生素百分率不超過(guò)30%，外科手術(shù)預(yù)防使用抗生素應(yīng)在術(shù)前30min至2h內(nèi)給藥，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h。門(mén)診抗生素處方比

23、例不得超過(guò)15%。,抗生素分級(jí)管理規(guī)定中國(guó)衛(wèi)生部，2012年,加大了手術(shù)科室抗生素使用的控制力度住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗生素時(shí)間控制在術(shù)前30~120min（剖宮產(chǎn)術(shù)除外），抗生素品種選擇和使用療程合理。 1、一類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗生素時(shí)間不超過(guò)24h。 2、一類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗生素比列不超過(guò)30%。,抗生素分級(jí)管理規(guī)定中國(guó)衛(wèi)生部，2012年,3、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手

24、術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物摘除術(shù)、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗生素。,抗生素分級(jí)管理規(guī)定中國(guó)衛(wèi)生部，2012年,1、堅(jiān)持原則、合理應(yīng)用所有的抗生素。2、依據(jù)本地細(xì)菌流行病學(xué)資料和權(quán)威指南提示選擇抗生素。3、警惕藥物的附加損害和毒副作用，謹(jǐn)慎的應(yīng)用喹諾酮、三代頭孢和碳青霉烯類(lèi)等抗生素。4、注意藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、藥物的劑量和療程。,如何合理應(yīng)用抗生素？,,,第二十九條 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開(kāi)展細(xì)菌耐

25、藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平，采取不同應(yīng)對(duì)措施。 1、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗生素，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。 2、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗生素，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。,抗生素分級(jí)管理規(guī)定中國(guó)衛(wèi)生部，2012年,3、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗生素，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。 4、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗生素，應(yīng)暫停該類(lèi)抗

26、生素的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。,抗生素分級(jí)管理規(guī)定中國(guó)衛(wèi)生部，2012年,加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)；限制級(jí)抗生素使用前送檢率≥50%；特殊級(jí)≥80%；定期發(fā)布細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)信息，建立預(yù)警機(jī)制；向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送數(shù)據(jù)；建立省級(jí)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。,抗生素分級(jí)管理規(guī)定中國(guó)衛(wèi)生部，2012年,山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員單位（34家醫(yī)院）,濱州市人民醫(yī)院 濱州醫(yī)學(xué)

27、院附屬醫(yī)院 德州市人民醫(yī)院 東營(yíng)勝利油田總醫(yī)院 東營(yíng)市人民醫(yī)院 菏澤市立醫(yī)院 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 濟(jì)南市立四院 濟(jì)南中心醫(yī)院 青島海軍401醫(yī)院 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 聊城市人民醫(yī)院 青醫(yī)附院東院 青醫(yī)附院西院 青島市立醫(yī)院東院 青島海慈醫(yī)院

28、 日照人民醫(yī)院 山東大學(xué)第二醫(yī)院 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院 山東省胸科醫(yī)院 山東省中醫(yī)院東院 山東省中醫(yī)院西院 泰安市中心醫(yī)院 泰山醫(yī)學(xué)院附院 滕州市人民醫(yī)院 威海市立醫(yī)院 濰坊市人民醫(yī)院 文登中心醫(yī)院 煙臺(tái)市毓璜頂醫(yī)院

29、 淄博市中心醫(yī)院 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院,2012年銅綠假單胞菌耐藥率,%,山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè),2010～ 2012 銅綠假單胞菌耐藥率比較,山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè),2012年鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率,%,山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè),2010～ 2012 鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率比較,山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè),,ATS/IDSA指南推薦用藥,HAP、VAP以及HCAP或有MDR危險(xiǎn)的和所有重癥感染的起始經(jīng)驗(yàn)治療

30、,可能的病原體： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 MSSA 抗生素敏感的腸道G-桿菌 大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌,推薦抗生素* ：第三代頭孢菌素 或氟喹諾酮 或β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺類(lèi)酶抑制劑或碳青酶烯類(lèi)抗生素 或第三代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或 單胺菌素+克林霉素,,*抗生素的選

31、擇須根據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料。,亞洲國(guó)家HAP治療共識(shí)(2008)早發(fā)性HAP抗生素推薦方案,亞洲國(guó)家HAP治療共識(shí)(2008)遲發(fā)性HAP抗生素推薦方案,可能的病原體： 早發(fā)性HAP表中所列的病原體和以及MDR病原體 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)不動(dòng)桿菌屬 MRSA 嗜肺軍團(tuán)菌,推薦抗生素：抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青酶烯類(lèi) 或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑+/-氟喹諾酮或氨基糖苷類(lèi)頭孢哌

32、酮舒巴坦 + 氟喹諾酮 或氟喹諾酮 +氨基糖苷類(lèi)+利奈唑胺或萬(wàn)古霉素+阿奇霉素+氟喹諾酮,,21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,,,1、堅(jiān)持原則、合理應(yīng)用所有的抗生素。2、依據(jù)本地細(xì)菌流行病學(xué)資料和權(quán)威指南提示選擇抗生素。3、警惕藥物的附加損害和毒副作用，謹(jǐn)慎的應(yīng)用喹諾酮、三代頭孢和碳青

33、霉烯類(lèi)等抗生素。4、注意藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、正確掌握藥物的劑量和療程。,如何合理應(yīng)用抗生素？,,,1、氨基甙類(lèi)--神經(jīng)系統(tǒng)損害；大劑量青霉素G可致神經(jīng)肌肉阻滯。2、氯霉素、利奈唑胺--造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)3、妥布霉素--肝、腎毒性反應(yīng)；四環(huán)素類(lèi)和抗腫瘤抗生素引起肝臟損害；糖肽類(lèi)、多粘菌素類(lèi)、氨基甙類(lèi)及磺胺藥引起腎小管損害。4、口服抗生素--胃腸道反應(yīng)。5、抗生素--致菌群失調(diào)，林可霉素和氯林可霉素最多見(jiàn)，其次是先鋒霉素Ⅳ和Ⅴ。,

34、抗生素的主要毒性反應(yīng),抗生素與附加損害的相關(guān)性,MRSA,VRE,產(chǎn)ESBLs 菌株,MDR銅綠假單胞菌,MDR不動(dòng)桿菌,難辨梭狀芽孢桿菌,,,,四代頭孢菌素(頭孢吡肟),碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南/美羅培南),三代頭孢菌素,喹諾酮,真菌的定植和感染,,三代頭孢菌素與細(xì)菌耐藥,,過(guò)度使用后的誘導(dǎo)及選擇作用,產(chǎn) ESBL的大腸桿菌，肺炎克雷伯菌等,產(chǎn) AmpC 酶的陰溝腸桿菌、枸櫞酸菌、沙雷氏菌等,MRSA MRCNSMRSE,,,,,,,

35、,,銅綠假單孢菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等感染和耐藥率,,謹(jǐn)慎的應(yīng)用三代頭孢菌素,7. Urbánek K, Kolár M, Lovecková Y, et al. Influence of third-generation cephalosporin utilization on the occurrence of ESBL-positive Klebsiella pneumoniae strains.J Cli

36、n Pharm Ther. 2007;32(4):403-8.,,,1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005,,,ESBLs肺克發(fā)生率與三代頭孢菌素使用量相關(guān),DDD* /每100床位-天,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.02.52.01.51.00.50.0,,,,,,,,2016128

37、40,,,,,,耐藥菌株百分率（%）,,,,三代頭孢菌素使用率耐藥的ESBLs肺克感染,*DDD=限定日劑量,1997-2005年間一項(xiàng)針對(duì)一捷克大學(xué)醫(yī)院進(jìn)行的回顧性藥物使用研究結(jié)果,過(guò)度使用,Bernstein et al, Chest 1995,碳青霉烯類(lèi),CNS副反應(yīng),細(xì)菌產(chǎn)金屬酶及天然耐藥菌株增加,菌群失調(diào),侵襲性真菌感染,腸黏膜屏障削弱,細(xì)菌、內(nèi)毒素移位,抗生素性腹瀉,,,,,謹(jǐn)慎的應(yīng)用碳青酶烯類(lèi)抗生素,1、堅(jiān)持原則、

38、合理應(yīng)用所有的抗生素。2、依據(jù)本地細(xì)菌流行病學(xué)資料和權(quán)威指南提示選擇抗生素。3、警惕藥物的附加損害和毒副作用，謹(jǐn)慎的應(yīng)用喹諾酮、三代頭孢和碳青霉烯類(lèi)等抗生素。4、注意藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、正確掌握藥物的劑量和療程。,如何合理應(yīng)用抗生素？,,,,,注意抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),,,,濃度 (mg/L),時(shí)間 (h),0,,Cmin (Trough),Cmax (Peak),MIC,AUC,MIC,T>MIC%,,時(shí)間依賴型,濃度

39、依賴型,,,AUC/MIC= AUIC,,,,,,1、口服吸收生物利用度：口服吸收生物利用度較高的抗生素有氯霉素、氯林可霉素、頭孢唑啉、頭孢立新、阿莫西林、利福平、伏立康唑、氟康唑等；青霉素類(lèi)易被胃酸破壞；氨基甙類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)的大多數(shù)品種以及萬(wàn)古霉素口服吸收很少。,注意抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),2、體內(nèi)分布：氯霉素、潔霉素、林可霉素、磷霉素、喹諾酮類(lèi)等在骨組織中可達(dá)較高濃度；氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異煙肼、伏立康唑、

40、氟康唑及甲硝唑等血腦屏障的穿透性好；氨芐青霉素、氯霉素、呋喃妥因、青霉素G、磺胺類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)等透過(guò)胎盤(pán)的能力較強(qiáng)。,注意抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),3、排泄：磺胺類(lèi)、呋喃類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及氟康唑等經(jīng)尿路排泄，泌尿系感染時(shí)可以選擇；紅霉素、林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪、廣譜青霉素類(lèi)以及氨基甙類(lèi)等主要由肝膽系統(tǒng)排出體外，因此膽汁濃度高，可用于膽系的感染。,注意抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),4、體內(nèi)代謝：氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失去抗菌活

41、性；頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟與藥物原形共同存在于體內(nèi)，去乙酰頭孢噻肟亦具抗菌活性。,注意抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),正確掌握抗生素的療程,ATS/IDSA指南常規(guī)的抗生素治療時(shí)間為7d銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14~21d；VAP患者在接受正確的抗生素治療的6d內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲HAP共識(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為7~14d；如果證實(shí)存在MDR病原體，治療時(shí)間可延長(zhǎng)至14d；治療期間，要經(jīng)常評(píng)估患者的反應(yīng)，根據(jù)情況酌

42、情減量。,抗生素 劑量（靜脈） 頭孢吡肟 1-2 g 每8-12h 頭孢他定 2g 每8h 亞胺培南

43、 500 mg 每6h 或 1 g 每8h 美羅培南 1g 每8h哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g 每6h 妥布素

44、 7 mg/kg/d 阿米卡星 20 mg/kg/d左旋氧氟沙星 750 mg/d 環(huán)丙沙星

45、 400 mg 每8h 萬(wàn)古霉素 15 mg/kg 每12h 利奈唑胺 600 mg 每12h,正確掌握抗生素的劑量,,,,59,患者,藥物,細(xì)菌,敏感性,藥物PK

46、/PD,患者基礎(chǔ)狀態(tài)及高危因素,患者病情嚴(yán)重程度是選用抗生素的關(guān)鍵；充分考慮患者、藥物和細(xì)菌之間的關(guān)系，即藥物的療效、毒副作用、患者的承受能力和細(xì)菌致病力，尤其是有否耐藥菌感染。,醫(yī)院感染的治療,醫(yī)院感染的預(yù)防 --思考與對(duì)策,1、接觸傳播的隔離醫(yī)院環(huán)境消毒：尤其是手接觸的物體；手衛(wèi)生：注意洗手的效果和洗手液的質(zhì)量；無(wú)菌操作：隔離衣、口罩與手套；控制室內(nèi)人數(shù)：尤其是ICU；應(yīng)用層流或定