抗生素臨床合理應用

1、抗菌藥物的臨床合理應用,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則 。 首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強，血與組織濃度均較高的抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動學特點選

2、擇抗生素 嚴格掌握適應癥,一、抗菌藥物臨床應用基本原則,(一) 診斷為細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時方有指征應用抗菌藥物。包括臨床初步診斷和病原學診斷。住院病人抗菌藥物使用率，三級醫(yī)院力爭控制在 65% 以下，二級醫(yī)院力爭控制在 50% 以下。(二) 力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭達到60%以上，并及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據(jù)。,(三) 一般先進行經(jīng)

3、驗治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果則進行目標治 療。,半定量細菌培養(yǎng)法——四區(qū)劃種,+,++,++++,+++,(四) 臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，應嚴格掌握抗菌藥物的適應癥、毒副反應和給藥劑量、用法，制訂個體化的給藥方案。,(五)聯(lián)合： 一般細菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥，下述情況才考慮聯(lián)合用藥：? 非發(fā)酵菌感染；? 經(jīng)驗性治療；? 混合感染、復數(shù)菌感染；? 單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎）

4、? 需長期治療易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核?。?(六)更換：一般感染患者用藥 72 小時(重癥感染48小時)后，可根據(jù)臨床反應或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。(七) 療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復正常后再繼續(xù)用藥 3 ~ 4 天，共為 7~8 天；扁桃體炎 10 天；非發(fā)酵菌、嚴重感染和特殊感染 14～21 天；肺膿腫 28～42 天；感染性心內(nèi)膜炎 4~6 周或更長；傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥

5、7~10 天。,預防用抗生素的正確使用,無菌手術(shù)術(shù)前應用： 1 次，在麻醉誘導時使用腫瘤或化療后： WBC＜ 2×109/L老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療,二．抗菌藥物預防性使用原則,下述情況不常規(guī)應用抗菌藥物來預防感染,病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴發(fā)熱者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制劑應用等。,藥代/藥效動力學（PK/PD）特點,?濃度

6、依賴性強持續(xù)效應 氨基糖苷類 喹諾酮類 每天1次給藥?時間依賴性弱持續(xù)效應 青霉素類 每天多次給藥 頭孢菌素類 其他β-內(nèi)酰胺類 ?時間依賴性強持續(xù)效應 阿齊霉素 每天1~2次給藥 萬古

7、霉素,細菌的主要耐藥機制,,透性降低OrpD2LPS,,主動外排MexAB-MefXMexCD-MexYMexEF-TolANfxCNal A,,水解酶頭孢菌素酶 碳青霉烯酶AMEAAC(6’)-Ib-cr……,,,靶點突變頭孢菌素酶氨基糖苷類FQ……,當前的主要耐藥菌,（1）耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSCon）感染率增高（2）耐青霉素和/或耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌（PRSP）（3）耐萬古霉素的

8、腸球菌（VRE）（4）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的腸桿菌科細菌（5）多耐藥細菌（MDR）：非發(fā)酵菌（6）泛耐藥細菌（PDR）：非發(fā)酵菌、少數(shù)腸桿菌科細菌,抗生素使用理想目標,1. 有效控制感染，達到最佳療效；2. 有效預防和減少抗生素的毒副作用；3. 劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；避免導致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；選藥、給藥途徑、給藥方式合理。,目前臨床抗生素使用情況,普遍、大量、長時間、不規(guī)范地預防性使用抗菌

9、藥物，藥物資源浪費巨大不重視、不了解抗生素藥物的藥動學/藥效學，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費用增加的重要原因，同時還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對社會造成危害,抗菌藥物－按殺菌活性分類,時間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素,抗菌藥物－按殺菌活性分類,第一大類：時間依賴殺菌作用持續(xù)后效應-無或輕、中度b -內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)

10、(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù),PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也稱抗生素作用后效應：是指在體外經(jīng)短時間接觸藥物后細菌延遲再生長的時間,抗菌藥物－按殺菌活性分類,第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，

11、殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù),,,,,時間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應,細菌數(shù)量死亡率癥狀和體征的識別,抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動力學和 MIC.,,,,,時間,濃度,Total,Free,,MIC,藥動學,藥效學,起效,劑量,抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程,溶解吸收分布代謝排泄,抗菌藥物合理應用的藥效學考慮,藥動學/藥效學參數(shù)與抗菌效力

12、(動物模型),,,,T>MIC:血漿濃度高于細菌MIC值的時間24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值,藥效學及藥代動力學重要參數(shù)-時間依賴型的抗生素,T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即,MIC90,時間,濃度,,?-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超

13、過MICT>MIC>30~40%－起效T>MIC> 40~50%—保證有效細菌清除,藥效學及藥代動力學重要參數(shù)-時間依賴型的抗生素,100806040200,0 20 40 60 80 100Time above MIC (%),Bacteriologic Cure (%),藥效學及藥代動力學重要參數(shù)-時間依賴型的抗生素,肺炎鏈球菌感染

14、動物的模型,,青霉素,,頭孢菌素,有效的細菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素： T>MIC%>50%,100806040200,0 20 40 60 80 100Time above MIC (%),Mortality after 4 days of therapy (%),藥效學及藥代動力學重要參數(shù)-時間依賴型的

15、抗生素,肺炎鏈球菌感染動物的模型,,青霉素,,頭孢菌素,有效的細菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素： T>MIC%>50%,目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀,青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h,頭孢呋辛1.5g, Bid/3.0g, qd頭孢呋辛1.5g, q8h,頭孢噻肟2.0g, Bid頭孢噻肟2.0g, q8h,頭孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g, q6h

16、,Bid=q12h,,Tid=q8h,,醫(yī)護人員認知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性,,,,如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實際上有阻力：造成護士的工作量增加門急診的病人順應性差,一天一劑使用的藥物---方便，有效，經(jīng)濟,不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害,臨床不規(guī)范的給藥方式將導致,藥物濃度長時間低于細菌MIC值細菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細菌的產(chǎn)生2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.199

17、6;15;2562.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,從感染部位徹底清除細菌,減少病人個體攜帶耐藥菌數(shù),,,治愈病人,減少耐藥菌的選擇性,,減少耐藥菌的傳播,抗生素的作用,細菌學治愈: 97% 臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播,細菌學清除,規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療,,,,,,,,,規(guī)范的給藥方式--足量

18、抗生素治療的結(jié)果,,,,,,,,,敏感菌耐藥菌,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782,T>MIC>40-50%,,細菌學治療失?。?3% 臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險性增加臨床并發(fā)癥的危險耐藥菌的產(chǎn)生,耐藥菌的傳播,,敏感菌耐藥菌,不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療,耐藥菌持續(xù)存在并繁殖,,,,不規(guī)范的給藥方式-

19、-不足量抗生素治療的結(jié)果,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782,T>MIC<30-40%,臨床顯效不等于細菌學治愈,不規(guī)范的給藥方式--不足量抗生素治療的結(jié)果,對于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟上的損

20、失。整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。,為了保護病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護士嚴格執(zhí)行醫(yī)囑,我國抗菌藥物應用現(xiàn)狀醫(yī)院住院病人抗生素應用情況,85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查使用率%二聯(lián)%三聯(lián)%按藥敏% 79 31 10 14

21、(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)1995年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查（美國使用率20%，WHO調(diào)查為30%）,,,,,,,,,,,合理使用抗生素理論要求,合理：絕對適應證；細菌對藥物敏感；劑量、給藥方法正確、無配伍禁忌，療程3～7天；預防用藥為術(shù)前10天；預防用藥為術(shù)前>1天或術(shù)后>8天。,抗生素概述,β內(nèi)酰胺類,青霉素類特點,繁殖期殺菌劑，殺菌作用強， 對敏感菌感

22、染療效肯定。水溶性好，組織分布廣， 大劑量CSF濃度高。毒性低。價廉。過敏反應率高。,1.青霉素類,溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌 腸球菌 消化球菌 消化鏈球菌等,白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等,2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于產(chǎn)青霉

23、素酶的葡萄球菌感染 3. 廣譜青霉素 藥理特點 （1）氨芐西林、阿莫西林 對革蘭陽性球菌：上述各類鏈球菌 部分革蘭陰性桿菌： 流感桿菌 沙門菌屬 大腸埃希菌（耐藥株>8

24、5%）,（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 銅綠假單胞菌 腸桿菌科細菌 革蘭陽性球菌,青霉素類應用注意事項1．無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。

25、2．過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。3．全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應（青霉素腦?。?，此反應易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。4．青霉素不用于鞘內(nèi)注射。5．青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6．本類藥物在堿性溶液中易失活。,2.頭孢菌素類 ?第一代頭孢菌素 特點：?主要適用于MS

26、SA、溶血性鏈球菌和肺鏈所致的感染； ?亦可用于流感、奇異、大腸敏感株所致的尿路感染以及 肺炎等。 ?頭孢唑林常用于預防手術(shù)后切口感染。 ?對β-內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）穩(wěn)定性差；不易進入CSF，有一 定的腎

27、毒性。 頭孢氨芐（Ⅳ） 頭孢唑林（Ⅴ） 頭孢拉定（Ⅵ）,BushⅠ 頭孢菌素酶 染色體 AmpC 腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌 質(zhì)粒 肺克 大腸 銅綠 志

28、賀菌 BushⅡa 青霉素酶 質(zhì)粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 極少見于大腸 Ⅱb 廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-1、2 大腸 克雷白 嗜血桿菌（ROB-1） SHV-1

29、 奈瑟菌 沙門菌 志賀菌 假單胞菌 Ⅱbe 超廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-3~29 大腸桿菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-2~6 銅綠假單胞菌（PER-1）

30、 CTX- M 染色體 KI、PER-1 產(chǎn)酸克雷白菌 銅綠假單胞菌 Ⅱbr 耐酶抑制劑 染色體 TEM-30~41 大腸桿菌 廣譜酶 TEM- 44、45 Ⅱ

31、f 碳青霉烯酶 染色體 IMI-1、NMC-A 腸桿菌屬 假單胞菌 Sme-1 粘質(zhì)沙雷菌 BushⅢ 金屬酶 染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假

32、單胞菌 IMP-1 嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌 CcrA 脆弱擬桿菌 BushⅣ 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam

33、 洋蔥假單胞菌,?第二代頭孢菌素 特點： ? 主要用于MSSA、鏈球菌屬、肺鏈等G+球菌，以及流 感、大腸、奇異桿菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹 腔和中樞感染感染。 ? 用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。 ? 對β內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）比第一代穩(wěn)定。 ? 腎毒性第一代低。

34、 ? 部分品種可穿透進入炎癥CSF中。,頭孢克羅 頭孢呋辛 尚可用于對磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預防用藥。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。頭孢丙烯 頭孢美唑 抗菌活性較強，骨和軟組織濃度高，對部分ESBLs穩(wěn)定，很強抗厭氧菌作用。頭孢西丁 同頭孢美唑,頭霉素類品種：頭孢

35、西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點：1. 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 2. 對腸桿菌科ESBLs株有效； 3. 對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效； 4. 對銅綠假單胞菌耐藥； 5. 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預防用藥。,?第三代頭孢菌素 特點：

36、 ? 適用于敏感腸桿菌科等G－桿菌所致嚴重感染等。 ? 治療腹腔、盆腔感染時需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。 ? 本類藥物對化鏈、肺鏈、MSSA所致的各種感染亦 有效，但并非首選用藥。 ? 頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌所致的各種 感染。 ? 對β-內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）高度穩(wěn)定，對 ESBLs 不穩(wěn)定。 ? 基本

37、無腎毒性。 ? 部分品種可通過 BBB。,BushⅠ 頭孢菌素酶 染色體 AmpC 腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌 質(zhì)粒 肺克 大腸 銅綠 志賀菌 BushⅡa 青霉素酶 質(zhì)粒

38、 PC1 G+球菌（金葡菌） 極少見于大腸 Ⅱb 廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-1、2 大腸 克雷白 嗜血桿菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙門菌 志賀菌 假單胞菌

39、 Ⅱbe 超廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-3~29 大腸桿菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-2~6 銅綠假單胞菌（PER-1） CTX- M

40、 染色體 KI、PER-1 產(chǎn)酸克雷白菌 銅綠假單胞菌 Ⅱbr 耐酶抑制劑 染色體 TEM-30~41 大腸桿菌 廣譜酶 TEM- 44、45 Ⅱf 碳青霉烯酶 染色體 IMI-1、NMC-A

41、 腸桿菌屬 假單胞菌 Sme-1 粘質(zhì)沙雷菌 BushⅢ 金屬酶 染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌

42、 IMP-1 嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌 CcrA 脆弱擬桿菌 BushⅣ 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam 洋蔥假單胞菌,頭孢噻肟 , 頭孢三嗪 ，頭孢哌酮 ,

43、 頭孢他啶,腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其它 頭孢噻肟 ＋＋＋＋ ＋ 耐 腎 肝內(nèi)代謝 頭孢哌酮 ＋＋ ＋＋＋ 不耐 肝膽 出血傾向

44、 頭孢曲松 ＋＋－＋＋＋ ＋＋ 耐 肝膽 半減期長CSF高 頭孢他啶 ＋＋＋ ＋＋＋

45、 耐 肝 免疫缺陷者感染,,,,口服三代頭孢菌素,頭孢地尼 Cefdinir 頭孢布烯 Cefibuten 頭孢特侖酯 Cefter

46、am Pivoxil 頭孢妥侖匹酯 Cefditoren Pivoxil 頭孢克肟 Cefixime 頭孢泊肟酯 Cefpodoxime Proxetil,第三代口

47、服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。,?第四代頭孢菌素 特點： ? 對G+ 球菌作用強于第三代（MRSA、腸球菌）。 ? 對Ⅰ型酶（Amp C）穩(wěn)定、對 ESBLs 部分穩(wěn)定。 ? 對銅綠假單

48、胞菌有活性。 ? 適用于多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染、 中性粒細胞 減少致難治性感染和耐藥肺鏈炎球菌等感染。 頭孢匹羅 頭孢吡肟（馬斯平） 頭孢唑蘭 頭孢瑟利,BushⅠ 頭孢菌素酶 染色體 AmpC 腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌

49、 質(zhì)粒 肺克 大腸 銅綠 志賀菌 BushⅡa 青霉素酶 質(zhì)粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 極少見于大腸 Ⅱb 廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-1、2 大腸 克雷白 嗜血桿菌（ROB-1）

50、 SHV-1 奈瑟菌 沙門菌 志賀菌 假單胞菌 Ⅱbe 超廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-3~29 大腸桿菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-2~6

51、 銅綠假單胞菌（PER-1） CTX- M 染色體 KI、PER-1 產(chǎn)酸克雷白菌 銅綠假單胞菌 Ⅱbr 耐酶抑制劑 染色體 TEM-30~41 大腸桿菌

52、 廣譜酶 TEM- 44、45 Ⅱf 碳青霉烯酶 染色體 IMI-1、NMC-A 腸桿菌屬 假單胞菌 Sme-1 粘質(zhì)沙雷菌 Bush

53、Ⅲ 金屬酶 染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌 IMP-1 嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌 Cc

54、rA 脆弱擬桿菌 BushⅣ 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam 洋蔥假單胞菌,頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ） 頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛 第三代頭孢菌素 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢三嗪 頭孢他啶 第四代頭孢菌素 頭孢吡肟,,,,

55、各代頭孢特點,頭孢菌素應用注意事項1.禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應用指征時應謹慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地搶救并予以腎上腺素等相關(guān)治療。3.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應根據(jù)腎功

56、能適當調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應注意監(jiān)測腎功能。5.頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應。用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應避免攝入含酒精飲料。,? 廣譜和強大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厭氧菌）； 　　? 迅速殺菌和減少內(nèi)毒素的釋放； 　　? 對臨床常見β內(nèi)酰胺酶（ESBL、Amp

57、C、SSPL、2br） 高度穩(wěn)定； ? 對腸桿菌科細菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感；　 ? 對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見； 　　? 接種物反應極小； 　　? 臨床療效肯定； 　 ? 安全性和耐受性良好。,3.碳青霉烯類 特點,碳青霉烯類藥物的分類,? 對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包括ESBL、S

58、SBL菌株） 幾乎100%敏感；? 對腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬（包括產(chǎn)AmpC菌株） 幾乎100%敏感；? 對銅綠假單胞菌 比阿培南、美洛培南、亞胺培南、帕尼培南； 對鮑曼不動桿菌 亞胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南；? 抗葡萄球菌、腸球菌等活性 厄他培南、帕尼培南、亞胺培南、美羅培南,1． 重癥感染 包括院內(nèi)獲得性肺炎、VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細胞減少的發(fā)熱病人，在病

59、原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經(jīng)驗性治療的首選藥物，病原明確后可繼續(xù)使用，也可 “降階梯治療”。2． 多重耐藥菌感染的治療，如產(chǎn) ESBLs 菌株、產(chǎn) AmpC 酶菌株或同時產(chǎn) ESBLs 及 AmpC 酶菌株的感染。3． 第三、四代頭孢菌素及復合制劑療效不理想的細菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。,碳青霉烯類主要使用于以下三類病人,4. β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑 適應證 本類藥

60、物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥 物耐藥的細菌感染，但不推 薦用于對復方制劑中抗生素 敏感的細菌感染和非產(chǎn)β內(nèi) 酰胺酶的耐藥菌感染。,阿莫西林/克拉維酸 適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感、卡他、大腸和MSSA所致感染。重癥感染者或不能口服者應用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。氨芐西林/舒巴坦 靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌

61、酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸、肺克等腸桿菌科細菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴重感染。,腸桿菌科 ++ ++ ++～+++ +++ ++～+++綠膿、沙雷 ? ? ++～ +++ +++ ++～+++不動桿菌 ?

62、 ?腸球菌 ++ ++ ++～ +++ ? +++ 嗜麥芽窄食單胞菌 +++中樞感染 + ? ? ? +,氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林

63、舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦,,,,,,β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑應用注意事項1．應用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細詢問藥物過敏史并進行青霉素皮膚試驗，對青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。對以上合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。2．有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患

64、者確有應用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時，必須在嚴密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。3．應用本類藥物時如發(fā)生過敏反應，須立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應就地搶救，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。4.中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。5. 本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應用。,,,,16員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（70

65、— 80年代） ： ? 無味紅霉素（Erythromycin estolatr） ? 乙琥紅霉素（Erythromycin ethylsuccinate） ? 白霉素（Leucomycin） A1（3%-12%）、A2（5%-25%）、A3（40%-70%） ? 交沙霉素（Josamycin） ? 麥迪霉素（Midecamycin） A1、A2＞A3、A4 ? 醋酸麥迪霉

66、素（米歐卡霉素，Miocamycin） ? 螺旋霉素（Spiramycin） ? 乙酰螺旋霉素（Acetyl Spiramycin） ? 麥白霉素（Meleumycin） 白霉素＋麥迪霉素,大環(huán)內(nèi)酯類,,,14員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（80年代以后） ： ? 羅紅霉素（Roxithromycin）- 83年 ? 甲紅霉素（克拉霉素，Clarithromycin）- 90年 ? 地

67、紅霉素（Dirithromycin）- 93年 ? 氟紅霉素（Flurithromycin）- 剛完成臨床 15員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類： ? 阿奇霉素（Azithromycin）- 88年 以上品種稱之為新大環(huán)內(nèi)酯類,,,新大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑）發(fā)揮殺菌作用 ? 與細菌70S核糖體的50S亞單位結(jié)合,抑制細菌蛋白合成； ? 細胞穿透作用和菌體細胞內(nèi)高濃度作用；

68、 ? 增強粒細胞的吞噬作用； ? 溶菌作用（破壞胞壁層）； ? 靶向釋放作用； ? 抗菌素后效應(PAE)。 抑菌?細胞外細菌 殺菌?細胞內(nèi)細菌（不典型病原體）,新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜,需氧G＋和G－球菌厭氧球菌軍團菌幽門螺桿菌鳥分支桿菌支原體和衣原體,?,?,?,我國不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議,中華醫(yī)學會呼吸病學分會. 中華結(jié)核和呼吸雜志.200