powerpointtemplate-浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

1、臨床標本的流程管理和監(jiān)控,浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院檢驗科 蔣 顏,醫(yī)學實驗室的核心任務(wù)：,保證患者每項檢驗結(jié)果準確無誤，能反映患者體內(nèi)真實情況，并及時發(fā)出報告。 為臨床提供必要咨詢服務(wù)，臨床醫(yī)生正確、合理地使用檢驗結(jié)果為患者的診斷、治療方案確定以及治療與預(yù)后監(jiān)測服務(wù)。,全面質(zhì)量管理體系（TQM),分析前程序的誤差發(fā)生率,,分析前程序Pre-examination procedure,按照時間的順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到

2、分析檢驗程序啟動時終止的步驟，包括檢驗申請、患者準備、原始樣品的采集、標本運送到實驗室并在實驗室內(nèi)進行傳輸。 摘自ISO15189《醫(yī)學實驗室質(zhì)量與能力的專用要求》，3.10節(jié)。,分析前階段是一個復(fù)雜的過程,分析前誤差導(dǎo)致出現(xiàn)隨機失誤—常規(guī)質(zhì)量控制措施無法發(fā)現(xiàn),分析前質(zhì)量保證之標準化文件,CLSI CAP ISO 15189:2012《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》,各種標準化文件的特征,分析前、中、后的CLS

3、I文件,Path of Workflow 檢驗前階段的規(guī)范文件種類、數(shù)量均最多,分析前相關(guān)CLSI文件,H1: Evacuated Tubes and Additives for Blood Specimen Collection H3: Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture H4: Procedur

4、es and Devices for the Collection of Diagnostic Blood Specimen by Skin PunctureH11: Procedures for the Collection of Arterial Blood Specimens; Approved StandardH18: Procedures for the Handling and Processing of Blood S

5、pecimens; Approved GuidelineH21: Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens for Coagulation testing and General performance of Coagulation AssaysGP16：Urinalysis and Collection, Transportation, and P

6、reservation of Urine Specimens GP34-A:Validation and Verification of Tubes for Venous and Capillary Blood Specimen Collection ; Approved GuidelineMM13: Collection, Transport, Preparation, and Storage of Specimens for M

7、olecular Methods; Approved Guideline……,分析前質(zhì)量保證的影響因素,,分析前質(zhì)量保證核心問題：,—標本監(jiān)控與管理檢驗醫(yī)囑 ？ 患者準備 ？ 標本的采集及時間？ 標本的運送？特殊標本運送時間控制？ 標本的接收和核對？ 標本的處理？標本編號？分杯？ 標本的保存,分析前質(zhì)量保證-管理落實者？,臨床醫(yī)生 ？護士 ？工友 ？檢驗科人員 ？,檢驗醫(yī)囑-與臨床醫(yī)生溝通,1.新項目，新組合的介紹

8、-以疾病為主線的診療思維2.提供本實驗室的參考值、臨界值和危急值3.完整、準確的檢驗申請單的填寫,檢驗醫(yī)囑,特殊要求檢驗項目申請時會出現(xiàn)特別提示框？,患者確認與準備：,生理性變異：1．情緒（精神狀態(tài)）2．生物鐘：3．月經(jīng)4．季節(jié)變化5．采血時患者的姿態(tài),生活習慣：1．飲食　受進餐影響的指標及其變化　　　　食物性質(zhì)不同對結(jié)果的影響　　　　餐后采血時間對檢測結(jié)果的影響2．饑餓3．運動4．吸煙、飲酒 5．飲茶和咖

9、啡6．某些診療手段的影響7．成癮性藥物,標本采集,采集管有效性驗證 身份確認 條碼打印或標識采集管 標本采集（患者準備、采集點定位） 標本采集確認 污染器具處理,采血管的確認及驗證,GP34-A 靜脈及末梢血標本采血管的確認及驗證,靜脈采血管的確認及驗證,確定分析前的重要性決定采血管進行確認及驗證的必要性臨床評價-計劃、設(shè)計、執(zhí)行臨床評估程序采血管生產(chǎn)廠商的驗證研究終端用戶的確認研究數(shù)據(jù)分析臨床可接受性的標準

10、,標本采集：,采集時間和采集確認時間： 分批確認？ 采集操作標準化： 一針一紙一帶？ 壓脈帶使用： 一直壓著？ 采血管的采集順序： 藍蓋管→ 黃蓋管 →綠蓋管 →紫蓋管？,門診血液采集區(qū),抽血大廳 抽血窗口,門診標本采集,原始樣品應(yīng)可追溯到具體的個體（通常由檢驗申請表）。實驗室不應(yīng)接受或處理缺乏正確標識的原始

11、樣品。樣本的唯一標志，是標本監(jiān)控和追蹤的線索。,標本編號,,采集日期時間,,取單地點,,,采集者,取單時間,,門診血液采集流程,,取抽血等待號,采血確認并打印條碼,抽血,粘貼條碼,病房血液采集流程,打印條碼,標本采集,標本打包,標本運送確認,采集管確認,患者確認,標本運送交接,,,,,,門診尿液采集流程,發(fā)放標本收集容器,收集標本,打印和粘貼條碼,送體液檢驗室,,,,樣本采集,,A 普通握掌---無較大影響B(tài) 用力屈伸---鉀

12、測值升高20% 乳酸升高近5倍,最新的CLSI刪除了允許拍打穿刺部位以使靜脈充盈的條文,手掌屈伸和壓脈帶的影響,樣本采集,壓脈帶的影響：如壓迫40秒，總蛋白增加4%，AST增加16%，　　200秒時上升25%。（靜脈擴張，淤血，水分轉(zhuǎn)入組織間隙，血液濃縮）氧消耗增加，無氧酵解加強，乳酸會升高，pH值降低。最好能在1min內(nèi)采完。,標本混勻,推薦標準 除非生產(chǎn)商另有說明。 無論使用何

13、種采樣器械，應(yīng)緩慢倒轉(zhuǎn)所有含添加劑（除枸櫞酸鈉外）的采血管至少5至10次，混合內(nèi)容物。 含枸櫞酸鈉的采血管應(yīng)倒轉(zhuǎn)3至4次，混合內(nèi)容物。,H18-A4處理常規(guī)實驗室檢測血液標本的程序,標本采集確認,門診：打印條碼、采集和采集確認，同時進行。 住院：條碼打印、標本采集，分開進行，分兩步操作。 體檢：現(xiàn)打條碼-按門診流程 預(yù)打條碼-按住院流程,H18-A4處理常規(guī)實驗室檢測血液標本的程序,標本接收與運輸,標本送出確

14、認送出時間與人員 標本運送條件控制（人員？氣動物流？軌道物流？） 標本接收時間與人員，合格性檢查與拒收 標本監(jiān)控,30,標本接收確認,標本狀態(tài)查詢,標本運送,標本運送確認,標本運送流程,標本打包,標本運送交接,標本接收,標本監(jiān)控,標本運送掃描,標本物流運送,標本接收,,,,,,,病 區(qū),門 診,標本在實驗室內(nèi)的流程,離心前階段-樣本冷藏（0-8℃）問題,冷藏樣品抑制了血細胞的代謝，穩(wěn)定了某些熱不穩(wěn)定性組分。除非文獻中有建議，

15、否則不冷藏全血樣品要冷藏一個樣品，要注意防止溶血。將其立即放置在冰水混合物中，冷介質(zhì)和樣品之間的良好接觸是必需的。不可用大冰塊來取代冰水，冰塊與樣品之間的接觸不充分。必需實現(xiàn)充分冷卻；然而，避免樣品直接接觸冰（或其他冷卻材料，如干冰），因為過低溫度可導(dǎo)致溶血。用于血鉀檢測的全血樣品不可冷藏2小時以上,H18-A4處理常規(guī)實驗室檢測血液標本的程序,離心前階段-血糖檢測問題,H18-A4處理常規(guī)實驗室檢測血液標本的程序,標本離心階段

16、,血清標本 在離心前標本應(yīng)凝固。不建議用木質(zhì)敷藥棒去除凝塊。 在室溫下（20-25℃），通常在30-60分鐘內(nèi)會出現(xiàn)自發(fā)的完全凝血。若患者在接受抗凝劑治療，凝血時間則會延長。冷藏樣品（2-8℃）會延遲凝血。 若樣品凝固的時間不夠長，纖維蛋白形成可影響多個儀器系統(tǒng)，導(dǎo)致結(jié)果偏差。遵守采血管生產(chǎn)商的推薦標準，確保適當凝血。 在適當時，可用含促凝劑的采血器械來加速凝血。 凝血標本離心要充分，1500g離心力， 15min。

17、貧血小板血漿,H18-A4處理常規(guī)實驗室檢測血液標本的程序,溫控離心機,推薦標準實驗室應(yīng)用控溫離心機來處理溫度敏感的檢測物。離心機可產(chǎn)生內(nèi)部熱量，對被測對象的穩(wěn)定性不利。應(yīng)在4℃下分離特定熱不穩(wěn)定性被測對象（例如，ACTH、環(huán)磷酸腺苷）檢查離心機，確保其設(shè)置與預(yù)期一致。除非文獻提出特定被測對象的特定溫度，否則建議將離心機的溫度設(shè)置為20至22 ℃,離心后階段的推薦標準,血清/血漿接觸細胞/凝塊除非有確鑿的證據(jù)說明長時間接觸不會導(dǎo)

18、致結(jié)果偏差，否則應(yīng)盡快用物理方法分離血清或血漿和細胞除非有經(jīng)驗證的文獻指出偏離不會影響檢測結(jié)果，否則應(yīng)始終遵守生產(chǎn)商的指南對同一檢測物而言，不同檢測方法的穩(wěn)定性要求不同,溫控離心機,,冷藏樣品在冷藏狀態(tài)下運往實驗室的樣品應(yīng)在控溫條件下進行離心。對于需要冷凍離心的樣本而言（鉀），需要立即從離心機中取出樣品（2小時后，低于1.5℃的溫度會使鉀的檢測結(jié)果上升）重復(fù)離心用于鉀檢測的原始樣品管只可離心一次，否則結(jié)果會上升。若需要進一

19、步分離血清或血漿和細胞，則應(yīng)將血清或血漿轉(zhuǎn)移到另一個試管和離心機中,,,離心后階段的推薦標準,實驗室應(yīng)建立實驗室的特定穩(wěn)定性標準，建立標本拒收標準。一般而言，實驗室在改動樣品接受標準前應(yīng)進行驗證研究 實驗室檢測的數(shù)量逐漸增加，需要判斷準確的處理和貯存條件，以確保某一被測物的穩(wěn)定性 分離的血清/血漿在室溫下的保存時間不可超過8小時。若在8小時內(nèi)無法完成檢測，則應(yīng)冷藏血清/血漿（2-8℃） 若在48小時內(nèi)無法完成檢測，或分離血清/血漿

20、的保存時間超過了48小時，則應(yīng)冷凍血清/血漿或保存在-20℃下。,標本自動編號與分管,雙向通訊儀器檢測標本的編號？手工檢測的標本編號？一管血標本分管？一管血編兩個以上樣本號？,檢驗前質(zhì)量保證的流程監(jiān)控,檢驗前流程-時間、地址、人員監(jiān)控 標本采集量監(jiān)控與分析（門診、病區(qū)、體檢） 標本量監(jiān)控 拒收標本監(jiān)控 沒到檢驗科標本監(jiān)控（2小時、下班前） 到檢驗科標本監(jiān)控（2小時、下班前）,采集人員標本采集量統(tǒng)計分析,,病區(qū)檢驗標本監(jiān)控情

21、況,失敗標本監(jiān)控與分析,,護士站拒收標本查詢,拒收標本信息反饋,標本采集拒收查詢,拒收標本監(jiān)控與分析,,拒收標本明細單,拒收標本采集點概率分析,拒收標本每日明細,,標本狀態(tài)監(jiān)控,標本狀態(tài)：條碼已打印、標本已采集、（標本已打包）、標本已送出、標本已接收、標本檢驗中、標本已報告等。,實驗室應(yīng)監(jiān)控樣品運送到實驗室的過程,工友運送確認與接收確認,特殊標本運送時間提醒與監(jiān)控,,標本采集確認,標本運送確認,標本接收核對,,,,未及時送檢標本追蹤記錄