心電圖 ppt課件

1、,心電圖診斷(五),鄭州大學一附院心內科 姚海木 13783715469,上次主要內容,房室傳導阻滯左、右束支傳導阻滯典型預激綜合征洋地黃作用曲線低血鉀心電圖表現,本次主要內容,房室肥大心肌梗死心肌缺血,,一. 心房和心室肥大,心房肥大（ Atrial Enlargement ） （一）右房肥大 :肺心病,肺動脈高壓 （二）左房肥大 :風心病二尖瓣狹窄 （三）雙房肥大 : 心室肥大（Ventr

2、icular Hypertrophy ） （一）左室肥大 :高血壓,主動脈瓣狹窄 （二）右室肥大 :肺心病,肺動脈高壓 （三）雙室肥大 :,心房與心室肥大,心房肥大,心房擴大導致—心房肌纖維增長變粗; 房間傳導束牽拉損傷心電圖上表現的特點： P 波—— 振幅、寬度發(fā)生改變,,,,,,,,,,,,額面,水平面,,,,

3、,,,I,II,aVF,aVR,,,,,,,,V3,V4,V5,V6,,,,,,,III,avL,V1,V2,,主要表現為除極向量(振幅)增大,右房肥大,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯中P波高尖 : 電壓≥0.25mV,“肺型P波”V1、 V2導聯P波多高尖聳立 P波直立時，電壓≥0.15mV P波雙向時，正向波和負向波的絕對值之和≥0.20mV P波時間正常<0.12s,,主要表現為除極時間的延長一.Ⅰ、Ⅱ、aV

4、L導聯P波增寬，≥0.12秒 P波多呈雙峰型,峰間距≥0.04秒；“二尖瓣型P波”二. V1導聯中P波呈雙向波終末負向部分明顯增寬 V1導聯中P波終末電勢(Ptfv1), ≥ 0.04mm.s,左房肥大,左心房肥大,P波時間: 0.16s 峰間距: 0.06s,左房肥大,雙側心房肥大,P波增寬≥0.12sP波振幅≥0.25mV,既表現為除極時間的延長，也表現為除極向量的增大,,,,,心肌纖維增粗、截面積增大→除極電壓增

5、高室壁增厚、心腔擴大、心肌細胞變性致傳導低下→激動時程延長室壁肥厚、勞損、相對供血不足→復極順序改變,,心室肥大,,,,左心室肥大(left ventricular hypertrophy ),,,,,S,R,T,RV,S,LV,,,,,,,,,,,,V5,,,,,V1,,,,,S,R,心室除極順序正常，最大綜合向量仍指向左后，使左室占優(yōu)勢的情況更加突出，QRS波群電壓明顯增高。,心電圖特點：1、左室高電壓（主要診斷指標）（1）

6、Rv5 ≥ 2.5mV（2）Rv5+Sv1 ≥ 3.5mV（女）或4.0mV（男）（3） RaVL ≥ 1.2mV(橫位心), RaVF ≥ 2.0mV(垂位心)2、QRS時間輕度延長0.05s3、可出現心電軸左偏4、繼發(fā)性ST-T改變（以R波為主的導聯ST段 壓低、T波倒置）,左心室肥大,,Rv5=3.7mV、 SV1= 1.5mV , RaVL=1.5mV,,,右心室肥大(right ventricu

7、lar hypertrophy ),,,,,RV,S,LV,,,,,,,,V5,R,T,S,,,,,,,,,,T,V1,,S,R,心室除極綜合向量逆轉，由左后指向右前，并出現心電軸右偏。,心電圖特點：,1、QRS波群形態(tài)及電壓的改變： （1）V1導聯呈Rs或qR形，R/S ≥1 （2）V5導聯R/S ≤1 （3）RV1+SV5 > 1.05(重癥>1.2mV) （4）RV1> 1.0mV；RaV

8、R>0.5mV2、QRS時間輕度延長0.04s3、心電軸右偏≥ +90o4、繼發(fā)性ST-T改變（V1,V2導聯ST段壓低、T波倒置；V5、V6導聯ST段抬高、T波直立）,右心室肥大,,RV1+SV5=1.6mV 心電軸： +110o,雙側心室輕度肥大----相互抵消電壓正常化 僅有QRS稍寬，ST-T異常等非特異性改變 雙側心室肥大,以一側為主---顯示一側心室肥大 多為左室肥

9、大表現 右室肥大很顯著時也可僅示右室肥大 雙側心室嚴重肥大---雙室肥大同時顯示 既有左室高電壓，又有右室高電壓,雙室肥大,二 心肌梗死,,,MI (myocardial infarction),,冠狀動脈內不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂、出血并血栓形成，致血管腔完全閉塞,診斷心肌梗死依據： 典型臨床癥狀、心電圖改變、心肌生化標記物2.通常根據心電圖表現分為： ST段抬高的心肌梗死 STE

10、MI非ST段抬高的心肌梗死 NSTEMI 3.疑診心肌梗死時要反復作全導聯心電圖，必要時加作右胸導聯和左側后胸導聯,心肌梗死(myocardial infarction),（一）急性心肌梗死動物試驗,方法： 用血管鉗夾緊冠狀動脈， 持續(xù)不同時間阻斷血流， 觀察相關心肌的ECG改變。,,,,短暫,,,,,,,,,,,,,,松鉗,,,（1

11、）,（2）,,（3）,,較長,,,,,,,,,,,,,,,松鉗,,,,,更長,,,,,,,,松鉗,,,,,,,,,,,,,,,,,,T波倒置,,,,,,,,,,,,,,,,,,,缺血型,缺血-損傷型,缺血-損傷-壞死型,T波倒置,T波倒置,ST段抬高,T波倒置,ST段抬高,異常Q波,心肌梗死基本心電圖表現,,(1) 缺血型改變→T波倒置 (2) 損傷型改變→ST段抬高(3) 壞死型改變→異常Q波,或QS波

12、 (病理性Q波）,（二）特征性心電圖圖形產生機制,,,,,,,,,,-,,復極方向,+,,,,,,,+,-,,,,,,1、缺血型→ T波改變,初期心內膜下缺血：T波高聳而直立（內膜下復極延遲）,心外膜下缺血：對稱性T波倒置（復極方向逆轉）,復極方向,單個心肌細胞的除極和復極過程,,,,,,,,,,,,,,,,,,+ + + + + + + + + - - - - + + +

13、+ + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - - -,+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - - -,,- - - - - - - -

14、- - - - - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + +,- - - - - - - - - - - - -,- - - - - - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - -

15、 + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + +,,,,,,,除極,復極,- +,,- +,,,+ -,,+ -,,,,,,極化狀態(tài),除極狀態(tài),極化狀態(tài),除極狀態(tài),刺激,,2、損傷型→ST段抬高（透壁性）,,2、損傷型→ST段抬高（透壁性）,,,,,,,,,等電位線,S-T↑,損傷電流學說,,,,心外膜下(透壁性)心肌損傷時，心外膜導聯ST段抬高心內

16、膜下心肌損傷時，心外膜導聯ST段壓低,出異常Q波Q波時間(寬度)≥0.04s 深度≥ 1/4同導聯R波 現部位：面向壞死區(qū)的部位,3. 壞死性→異常Q波或QS波,,壞死區(qū)喪失電活動→異常Q波（包括QS波）,,,,2,2,1,1,,,,,,,,,,,Qr,QS,異常Q波：寬度≥ 0.04s，深度 ≥1/4R或QS波,V5,V5,寬度≥ 0.04s，深度 ≥1/4R,,,,,,,,,,向量學說,,窗學說,,,,,,,,V2,,,,,,

17、QS,,,,,,,,,,,V1,V3,,V9 V8 V7,急性心肌梗死ECG的形成,,,,,,,為置于心外膜的電極,位于壞死區(qū)周圍的體表電極記錄到缺血和損傷圖形,,位于壞死區(qū)中心的體表電極同時記錄到缺血、損傷和壞死型特征的圖形,,,,（三）心肌梗死心電圖演變及分期,1、超急性期（早期）：發(fā)病數分鐘~數小時（1）T波高聳直立；（2）S-T段斜型抬高；（3）無異常Q波。,,,,,Dramatic ST segment eleva

18、tions in leads V1 through V5 with associated hyperacute T-wave changes are noted.,趙某，男，75歲。胸痛4h。,趙某，術后2h。,,2、急性期：發(fā)病后數小時~數天（目前認為<14d）（1）出現異常Q波（包括QS波）；（2）S-T段呈弓背向上抬高；（3）T波由直立變倒置。,,,急性下壁心肌梗死,急性前間壁心肌梗死,,3、亞急性期(近期)：發(fā)病

19、后數周~數月（1）異常Q波（包括QS波） ；（2）S-T段恢復到基線；（3）T波對稱性倒置（冠狀T）,,,,,,,,,,亞急性，ST段回到基線，T波倒置,,,,4、陳舊期：3~6個月以后 （1）異常Q波（包括QS波） ； （2）S-T段位于基線水平； （3）T波直立或倒置。,,,,（四）心肌梗死的定位診斷,心肌梗死的定位診斷,主要根據壞死型Q波出現的導聯確定梗死部位,廣泛前壁：V1~V5導聯，也可波及I、aV

20、L導聯前間壁：V1、V2、V3導聯心尖部(前壁)：V4導聯，也可波及V3、V5導聯前側壁：V5、V6導聯，也可波及I、aVL導聯高側壁： I、aVL導聯下壁：II、III、aVF導聯后壁：V7、V8、V9導聯右室：V3R，V4R，V5R,心肌梗死的心電圖定位診斷,導聯 前間壁 前壁 前側壁 高側壁 廣泛前壁 下壁 后壁 V1

21、 + + * V2 + +

22、 * V3 + + + V4 + + V5

23、 + + + V6 + + V7

24、 + V8

25、 + V9 + I

26、 +aVL + II + III

27、 +aVF +,,+ 表示有異常Q波或QS波

28、、ST抬高及T波倒置。 * 表示有R波增高、ST壓低及T波高尖。,,,,,,,,,,非ST抬高性心肌梗死NSTEMI心肌梗死合并室壁瘤心肌梗死合并左、右束支傳導阻滯,(五)心肌梗死的不典型圖形改變與合并其他病變,常見心電圖表現：廣泛多導聯ST段顯著壓低，T波倒置，有演變，部分僅有T波倒置伴演變診斷主要依據臨床表現和心肌生化標記物,非ST抬高性心肌梗死(NSTEMI),非ST抬高心肌梗死,心肌梗死合并室壁瘤,,心肌梗死一年

29、，V3~V6導聯可見異常Q波， 持續(xù)ST段抬高。,心肌梗死后，ST段抬高持續(xù)半年不降，考慮合并室壁瘤， 心臟超聲和心臟導管造影可確定診斷。,初始向量顯示心肌梗死特征 終末向量顯示右束支傳導阻滯特征,心肌梗死合并右束支傳導阻滯,? 心肌梗死合并左束支傳導阻滯,診斷較為困難，原因： 左束支傳導阻滯影響QRS起始向量，故可掩蓋心肌梗塞的異常Q波。 左束支傳導

30、阻滯的繼發(fā)性ST-T改變，可抵消心肌梗塞的原發(fā)性ST-T改變。,小結：急性心肌梗死ECG的特征性改變,異常Q波(QS波) ST抬高 T波倒置 并具有動態(tài)演變規(guī)律。,,三者同時出現,三 .心肌缺血,心肌缺血影響心室肌復極，出現ST-T的異常 ST-T改變還可見于 其他器質性心臟病電解質紊亂及藥物的影響自主神經調節(jié)障礙繼發(fā)性ST-T改變所以： 在心肌缺血心電圖判斷時 一定要結合臨床，強調動

31、態(tài)改變,心肌缺血心電圖類型（一）缺血型改變 心內膜下心肌缺血：對應導聯出現高大的T波 心外膜下心肌缺血：對應導聯出現T波倒置,,（二）損傷型心電圖改變心內膜下心肌損傷時，心外膜導聯ST段壓低，心外膜下心肌損傷時，心外膜導聯ST段抬高。,,,心肌缺血臨床類型,急性冠狀動脈供血不足 典型心絞痛 變異性心絞痛慢性冠狀動脈供血不足,,,急性冠狀動脈供血不足1、典型心絞痛（冠脈狹窄基礎上, 心肌耗氧量增加

32、）,發(fā)作時ST段水平壓低≥0.05mV，和/或 T波低平、雙向或倒置，發(fā)作后恢復正常。,,,,典型心絞痛發(fā)作時ST-T變化,病因： 短暫冠狀動脈痙攣 心電圖表現： 暫時性ST段抬高，伴高聳T波,2. 變異性心絞痛,變異心絞痛ECG,,靜息時胸痛發(fā)作，ECG II、III、aVF、V5、V6 導聯ST抬高；,10分鐘后，ECG完全正常。,,,3. 慢性冠狀動脈供血不足,持久性ST段壓低、和/或T波低平或倒置,

33、本課重點,房室肥大心肌梗死的分期及定位典型心絞痛發(fā)作時心電圖表現,主要內容(總論）,心電圖臨床應用范圍心電圖產生原理:除極復極四項原則心電各波段名稱及其代表意義（四波四段）心電圖導聯（構成、連接方法及意義）心電軸（目測法）鐘向轉位心電圖的測量正常心電圖波形特點及正常值（竇形P波及胸導聯QRS波群形態(tài)特點）心電圖分析方法,（一）激動起源異常 1、竇性心律失常 :（竇性心律） 2、異位心律失常