本大腸癌規(guī)約解讀

1、2014年日本大腸癌規(guī)約更新內(nèi)容解讀,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院結(jié)直腸腫瘤外科郁雷,大腸癌規(guī)約委員會(huì),規(guī)約制定委員會(huì)： 委員長： 渡邊聰明（東京大學(xué)附屬醫(yī)院）規(guī)約審查委員會(huì) 委員長：杉原健一 （東京醫(yī)科齒科大學(xué)教授） 高橋慶一（駒入病院）等十位全日本 大腸癌治療方面權(quán)威醫(yī)生把關(guān),1.背景,近十年的四版（2005、2009、201

2、0、2014）手術(shù)：粘膜切除術(shù)（ＥＭＲ）、腹腔鏡手術(shù)、直腸癌局部治療、Ⅳ期無法切除大腸癌原發(fā)灶的治療和新技術(shù)的應(yīng)用等。放化療：將歐美的三期臨床試驗(yàn)與日本的三期臨床試驗(yàn)相結(jié)合,2.外科治療的改變——EMR治療的范圍更加寬泛,對(duì)腫瘤的直徑不再有要求,黏膜內(nèi)癌（Tis），早期的黏膜下層癌直徑小于2CM無需腫瘤的大體形態(tài)（是否有蒂）,2.外科治療的改變——EMR治療的范圍更加寬泛,直徑大于2CM的腫瘤很難通過EMR完整切除腫瘤的非完整

3、切除對(duì)術(shù)后病理的判斷有很大的影響 1.分化差（低分化或未分化 粘液腺癌 印戒細(xì)胞癌） 2.重度的黏膜下層癌（侵潤深度超過1000微米） 3.簇出2-3級(jí) 4.脈管侵襲,直徑大于2CM的腫瘤，癌變的部分完整有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以利用ESD技術(shù)Moss A: A randomiced, double-blind trial of succinylated gelatin submucosall inj

4、ection for endoscopic resection of large sessile polyps of the colon. Am J Gastroenterol 2010;105:2375-2382Tanaka S: Warning for unprincipled colorectal endoscopic submucosal dissection: accurate diagnosis and reasonabl

5、e treatment strategy. Dig Endosc 2013; 25:107-116,2.外科治療的改變——EMR治療的范圍更加寬泛,2.外科治療的改變——直腸癌局部治療更豐富,經(jīng)括約肌間直腸切除術(shù)（ＩＳＲ：ｉｎｔｅｒｓｐｈｉｎｃｔｅｒｉｃ?。颍澹螅澹悖簦椋铮睿┲蹦c局部切除,2.外科治療的改變——直腸癌局部治療更豐富,經(jīng)括約肌間直腸切除術(shù)（ＩＳＲ：ｉｎｔｅｒｓｐｈｉｎｃｔｅｒｉｃ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ）針對(duì)于直腸下部近肛

6、管直腸癌的治療，此方法避免造口手術(shù)。手術(shù)難度比較大，要根據(jù)病灶的病理和侵潤深度和患者年齡、括約肌的功能還有術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等綜合考慮。,1.按照TME原則切除直腸腫瘤，達(dá)到腫瘤下緣2cm；2.在齒狀線以上垂直切入肛門內(nèi)外括約??；3.分離肛門內(nèi)括約肌與外括約??；4.內(nèi)外括約肌間的止血（電刀即可，很少用到結(jié)扎）；5.切除標(biāo)本后上端結(jié)腸做儲(chǔ)袋，拉入肛門外括約肌環(huán)內(nèi)，與肛管做吻合；ISR的適應(yīng)癥：1.腫瘤距離肛緣5cm以內(nèi)；2.腫瘤

7、未侵及肛門外括約??；3.腫瘤分化相對(duì)較好，惡性度低,2.外科治療的改變——直腸癌局部治療更豐富,直腸局部切除根據(jù)局部切除入路：經(jīng)肛門局部切除術(shù)、經(jīng)括約肌局部切除術(shù)、經(jīng)骶骨切除術(shù)經(jīng)肛門局部切除術(shù)：徒手切除縫合法　　　　　　　　?。裕牛?2.外科治療的改變——直腸癌局部治療更豐富,2.外科治療的改變——鼓勵(lì)新技術(shù)的臨床應(yīng)用,推薦單孔腹腔鏡的臨床試驗(yàn)推薦機(jī)器人手術(shù),2.外科治療的改變——鼓勵(lì)新技術(shù)的臨床應(yīng)用,2.外科治療的改變——鼓

8、勵(lì)新技術(shù)的臨床應(yīng)用,2.外科治療的改變——無法接受根治術(shù)的Ⅳ期患者原發(fā)灶的治療更加的積極,無法接受根治術(shù)的四期患者原發(fā)灶的處理,當(dāng)患者出現(xiàn)腸梗阻或出血時(shí)考慮單純?cè)l(fā)灶切除　　——２０１４ＥＳＭＯ,2.外科治療的改變——無法接受根治術(shù)Ⅳ期患者原發(fā)灶的治療更加的積極,規(guī)約中規(guī)定對(duì)于伴有無法切除的患者是否接受原發(fā)灶的切除要根據(jù)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的情況和患者的全身狀態(tài)來個(gè)體化判定當(dāng)患者出現(xiàn)其他治療無法控制的癥狀（如梗阻或出血），且原發(fā)灶的切除范

9、圍不大時(shí)，可以考慮先切除原發(fā)灶再接受化療（１Ｃ）當(dāng)無癥狀時(shí)，原發(fā)灶的切除尚待論證,2.外科治療的改變——無法接受根治術(shù)Ⅳ期患者原發(fā)灶的治療更加的積極,2.外科治療的改變——Ⅳ期患者轉(zhuǎn)移灶的治療更加的積極,腹膜轉(zhuǎn)移灶的切除的有效性尚未證實(shí)同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移：局限性播散灶與原發(fā)灶的同時(shí)切除有長期生存的病例報(bào)道，因此如果原發(fā)灶切除的范圍不廣泛的話，提倡原發(fā)灶與腹膜播散灶的同時(shí)切除（２Ｄ）異時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移：排除其他部位轉(zhuǎn)移的情況下，病情穩(wěn)定的局

10、限性病灶患者可以接受手術(shù)治療對(duì)廣泛腹膜轉(zhuǎn)移不推薦全腹膜切除,３.化療的改變——對(duì)Ⅳ期無法切除大腸癌的姑息化療更加大膽,根據(jù)ＰＳ評(píng)分將患者分為兩大類（０－２，＞２）ＰＳ＞２的患者建議接受副作用較低的姑息化療　　?。茫幔穑澹拢恚幔狻』颉　。眨疲裕蹋?日本的醫(yī)生不怕醫(yī)鬧,３.化療的改變——增加瑞格非尼用于Ⅳ期大腸癌的輔助治療,瑞格非尼(Regorafenib）：是參與正常細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞中多種膜結(jié)合受體和細(xì)胞內(nèi)激酶的小分子抑制劑，在腫

11、瘤的發(fā)生，腫瘤血管生成和腫瘤微環(huán)境的維持發(fā)揮重要作用。在２０１２年９月ＦＤＡ批準(zhǔn)瑞格非尼治療轉(zhuǎn)移性結(jié)腸腸癌。（１６０ｍｇ／Ｑｄ／Ｐｏ）不良反應(yīng)：嚴(yán)重肝毒性、手足綜合征、腹瀉、口腔黏膜炎、感染、高血壓、乏力、食欲下降,３.化療的改變——增加卡培他濱在大腸癌治療中的適應(yīng)癥,在術(shù)后的輔助治療中加入ＣａｐｅＯＸ方案無法切除轉(zhuǎn)移灶的一線治療　Ｃａｐｅ＋Ｂｍａｂ無法切除轉(zhuǎn)移灶的二線治療?。茫幔穑澹希兀拢恚幔庵蹦c癌術(shù)前的輔助放療增加Ｃａｐ