乳腺導管原位癌行前哨淋巴結活檢指征的探討.pdf

1、目的：分析乳腺導管原位癌的前哨淋巴結臨床及病理特征，探討乳腺導管原位癌患者實施前哨淋巴結活檢的指征。
　　內容乳腺導管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)，又稱導管內癌(intraductalcarcinoma)，是指癌細胞未突破導管壁基底膜。理論上此類型乳腺癌不向周圍組織浸潤，也不發(fā)生淋巴結轉移。隨著鉬靶的廣泛應用，導管原位癌越來越多的被發(fā)現，占乳腺癌的比例也逐年增高。新確診的乳腺癌中，約10-2

2、5％為導管原位癌。導管原位癌的生物學惡性行為多樣，和浸潤性癌相比，同樣具有惡性程度高、中、低的區(qū)別。組織學分級、免疫組化類型可幫助判斷其惡性程度。導管原位癌可向浸潤性導管癌發(fā)展，一部分導管原位癌確診時就伴隨有微浸潤。在臨床中病理科的診斷，不同的病理科醫(yī)師可能對同樣的標本做出導管原位癌或重度不典型增生的診斷，存在爭議。一些臨床醫(yī)生偏向于對重度不典型增生按導管原位癌來處理，擴大切除的同時切取切緣做病理檢查，評估切除的徹底性。前哨淋巴結最早提

3、出于陰莖癌中，其概念為特定區(qū)域引流的第一站淋巴結。1991Giuliano首先將前哨淋巴結的概念應用于乳腺癌，并在乳腺癌的手術中，使用異硫藍作為染色劑實施前哨淋巴結切除，獲得成功。腋窩淋巴結分期對乳腺癌患者治療方式的選擇、預后判斷、復發(fā)風險評估、臨床分期等都非常重要，但其上肢水腫、功能障礙、活動受限等并發(fā)癥發(fā)生率較高。前哨淋巴結活檢很大程度上降低了上述并發(fā)癥的發(fā)生，同時對腋窩淋巴結轉移情況進行判斷，臨床工作中越來越多的患者選擇前哨淋巴結

4、活檢。導管原位癌理論上不向周圍組織浸潤、不發(fā)生轉移，對于導管原位癌患者是否行前哨淋巴結活檢一直存在爭議。
　　方法：回顧性分析我院（軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院）2002年10月到2010年11月期間診斷為乳腺導管原位癌并行前哨淋巴結活檢的46例患者的的前哨淋巴結狀態(tài)及其與其他臨床及病理特征的關系。
　　結果：共選出46例患者，均為女性。年齡28歲～71歲，中位年齡45歲，其中小于60歲者41例（占總數的89.1％）。病程最短3天

5、，最長10年，中位病程40天。術前和（或）術后診斷為單純性導管原位癌或導管原位癌伴微浸潤或浸潤、小葉原位癌、page's病。46例患者均在術前或術中施行前哨淋巴結活檢。數據采用多重logistic回歸分析結果顯示，年齡、腫瘤大小、檢出SLN數、腫瘤分級、切緣狀態(tài)、DCIS類型、是否伴隨壞死均無顯著統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。可能與乳腺導管原位癌患者前哨淋巴結陽性的幾個因素為:年齡41歲-69歲、腫瘤大小1.1cm-5.0cm、切緣狀

6、態(tài)未知、腫瘤壞死伴隨或未知、腫瘤分級Ⅰ級以上或未知。目前達成共識的有:乳房全切及即時重建的患者在術中行SLNB;在術前應用對比增強B超引導下行前哨淋巴結穿刺活檢，如結果為陰性則在術中行常規(guī)SLNB。Tomohiro Miyake[1]認為出現可觸摸到的腫塊以及MRI提示≥2 cm是導管原位癌可能同時隱匿有浸潤性導管癌的高危因素。其他一些研究報道的高危因素為:由針吸穿刺診斷為DCIS，穿刺時發(fā)現廣泛鈣化，腫瘤大小，高核分級，切緣距離，伴隨

7、小葉癌化，激素受體狀態(tài)，MR的DCE和DW影像特征，BRCA基因檢測結果等。切緣距離爭議較大，一些文獻認為即使切緣太近或者切緣陽性，胸壁轉移發(fā)生率很低，甚至無需術后放療(PMRT)。一個合理的治療方式的制定，應該包括治療失敗后的補救措施，以期使患者得到最大的獲益，SLN陽性而未行腋窩淋巴結清掃的患者，無論術前是否進行過放射治療，單獨全乳房放療可以提供足夠的局部控制。繼保乳術后放療可明顯降低復發(fā)率之后仍可應用三苯氧胺以顯著降低ER陽性患者

8、繼發(fā)性乳腺癌發(fā)生。這些研究都有利于大膽的探索DCIS患者行SLNB的指征。在研究中，分析每個單獨的因素可以發(fā)現，所有SLN陽性都出現在41歲-69歲組、腫瘤大小1.1 cm-5.0 cm組、切緣狀態(tài)未知組、伴腫瘤壞死或未知組、腫瘤分級Ⅰ級以上及未知組，這仍可以提供一些線索。41歲-69歲組患者受雌激素作用時間長，身體代謝相對活躍，可能是SLN陽性全部出現在此組的主要原因。腫瘤小(≤1 cm)或太大(＞5 cm)則其惡性程度相對較低，這一

9、結果與Shelley H等的研究結果一致，其研究顯示高分級腫瘤越大預后越好。切緣狀態(tài)未知，則有可能藏匿切除不完全而殘留浸潤性癌或其他類型癌，而導致SLN陽性全部集中在此組。腫瘤分級高級腫瘤伴隨壞死，均提示腫瘤的惡性生物學行為較明顯。因此和相關文獻結果比較，研究結果顯示，以下幾個因素可能對預測DCIS患者可能出現SLN陽性提供幫助，臨床在遇到出現這些因素的DCIS患者需慎重考慮其治療方式及策略，這些因素包括:年齡41歲-69歲、腫瘤大小1

10、.1 cm-5.0cm、切緣狀態(tài)未知、伴腫瘤壞死或未知、腫瘤分級Ⅰ級以上及未知。
　　結論：以下幾個因素可能對預測DCIS患者可能出現SLN陽性提供幫助，臨床在遇到出現這些因素的DCIS患者需慎重考慮其治療策略，這些因素包括:年齡41歲-69歲、腫瘤大小1.1cm-5.0cm、切緣狀態(tài)未知、腫瘤壞死伴隨或未知、腫瘤分級Ⅰ級以上或未知。導管原位癌也被定義為浸潤性癌前乳腺癌，或非浸潤性乳腺癌，從目前的臨床及實驗室技術來看，單個細胞或少