關節(jié)鏡下治療踝關節(jié)撞擊征的療效觀察.pdf

1、目的：
　　探討踝關節(jié)撞擊征在關節(jié)鏡下的表現(xiàn)形式,明確術前診斷、評估疾病預后、指導臨床治療。并根據(jù)鏡下模擬踝關節(jié)撞擊,了解具體的撞擊部位、撞擊程度、撞擊范圍和撞擊組織等表現(xiàn)特點,給予針對性的處理,評估其術后療效。
　　方法：
　　回顧分析2009年3月至2013年4月間30例踝關節(jié)撞擊征患者的臨床資料,男性22例,女性8例,年齡16～55歲,平均28.6±5.3歲,右踝21例,左踝9例,有明確踝關節(jié)扭傷史26例。排除踝

2、關節(jié)病理性疾病,如類風濕性關節(jié)炎、關節(jié)結核及腫瘤、痛風性關節(jié)炎等;排除明顯踝關節(jié)不穩(wěn),需韌帶修補或重建者;排除嚴重骨關節(jié)炎及急性踝關節(jié)骨折及韌帶扭傷者。病程6～62個月,平均21±4.3月。術前均拍攝踝關節(jié)正側位X線片,6例發(fā)現(xiàn)存在關節(jié)游離體和增生骨贅,4例外踝陳舊性撕脫骨折。MRI檢查,17例踝關節(jié)內(nèi)嵌夾有軟組織,7例脛距關節(jié)軟骨損傷及骨髓水腫。術前根據(jù)臨床癥狀、體征和影像表現(xiàn)診斷為踝關節(jié)撞擊征。手術采用腰硬聯(lián)合或全身麻醉,術前用記號

3、筆標出內(nèi)外踝、脛骨前肌腱、足背動脈、第3腓骨肌腱、腓淺及深神經(jīng)的主要分支及前內(nèi)側、前外側入路的位置。手術中通過關節(jié)鏡下踝關節(jié)被動的背伸、跖屈、內(nèi)翻及外翻、關節(jié)的旋轉活動,人為模擬踝關節(jié)撞擊的表現(xiàn),觀察撞擊的部位、程度、范圍及撞擊組織的性質(zhì)等。探查順序從內(nèi)向外:三角韌帶、內(nèi)側溝、脛距關節(jié)前部、距骨前部的距骨頂和頸、脛腓韌帶、距腓韌帶、外側溝。主要觀察三角韌帶深面、下脛腓聯(lián)合韌帶前下方及外側溝有無韌帶撕裂、增生肥厚、瘢痕化,滑膜增生,關節(jié)軟

4、骨的損傷情況,關節(jié)間隙有無骨贅、游離體及陳舊骨折等。直觀了解撞擊的病情,進一步明確術前診斷;同時通過鏡下關節(jié)清理、增生滑膜切除、游離體取出、骨贅去除、關節(jié)軟骨損傷給予軟骨成形及微骨折術、對踝關節(jié)內(nèi)或外側韌帶松弛行低溫等離子消融皺縮等處理治療踝關節(jié)撞擊征。手術前及術后隨訪采用 Meislin療效評定標準:優(yōu):患者休息及活動時均無疼痛,體檢及自我評估均正常;良:患者休息及活動時均無疼痛,但伴輕度腫脹,自我評估較治療前顯著改善;可:患者活動時

5、有輕微疼痛,體檢中度腫脹,自我評估較治療前有所緩解;差:臨床癥狀及體征未見改善或加重;AOFAS(American Orthopaedic Foot& Ankle Society,美國足踝外科協(xié)會)評分:踝與后足功能評分(Ankle-Hindfoot Scale),滿分100分,分為疼痛40分,功能50分,包括活動受限,需要輔助支撐、最大步行距離、行走地面、步態(tài)異常、矢狀面運動(屈曲加背伸)、后足運動(內(nèi)翻加外翻)、踝及后足的穩(wěn)定性(前

6、后及內(nèi)外翻),對線10分,評分標準:優(yōu)(90-100分)、良(75-89分)、可(50-74分)、差(小于50分);及疼痛評價VAS評分(Visual Analogue Scale,視覺模擬評分法)等對患足進行分析評估。VAS評分是一線形圖,分為10個等級,數(shù)字越大,表示疼痛強度越大,方法:劃一平行直線長10cm,一端為無痛,一端為劇痛?；颊吒鶕?jù)自己所感受的疼痛程度在直線上選擇某一點代表當時疼痛程度。所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0軟件

7、,計量資料以均數(shù)±標準差標示,組間比較采用配對t檢驗;等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗,檢驗水準α=0.05。比較術前和術后踝關節(jié)功能評分結果及疼痛評分,P<0.05有統(tǒng)計學差異。
　　結果：
　　本組30例患者術后均獲隨訪,隨訪時間6-32個月,平均隨訪19.5個月。關節(jié)鏡監(jiān)視下模擬踝關節(jié)撞擊試驗,進一步明確術前診斷。被動活動踝關節(jié)時觀察到增生的滑膜及瘢痕組織形成活瓣樣或束帶狀結構嵌夾在踝穴內(nèi),以及增生骨贅和游

8、離體與關節(jié)發(fā)生撞擊。發(fā)現(xiàn)3例單純前內(nèi)撞擊,16例單純前外撞擊,前內(nèi)和前外撞擊均存在11例。撞擊組織可分為骨性組織和軟組織,本組26例主要為滑膜組織撞擊,占86.7％(26/30),伴有距腓前韌帶撞擊4例,下脛腓前韌帶遠側束撞擊2例,其他致密結締組織撞擊2例,骨性撞擊6例,其中22例位于前外側,8例位于前側及前內(nèi)側。術前在 MRI檢查僅發(fā)現(xiàn)7例有軟骨損傷,術中關節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)有23例有軟骨損傷,原有7例被證實為Ⅲ~Ⅳ軟骨損傷。軟骨損傷根據(jù) G

9、uhl分度法分為:Ⅰ度3例、Ⅱ度5例、Ⅲ度7例、Ⅳ度8例。所有23例距脛關節(jié)存在的軟骨損傷,其中距骨軟骨損傷8例,脛骨軟骨損傷5例,距脛關節(jié)相對面均存在軟骨損傷10例。所有患者術后疼痛均緩解,22例關節(jié)疼痛完全緩解,2例活動時疼痛,6例活動后有輕度疼痛,關節(jié)腫脹均緩解,踝關節(jié)活動功能明顯改善。Meislin療效評估:術前優(yōu)0例(0%),良5例(16.7%),可8例(26.7%),差17例(56.7%),優(yōu)良率16.7%(5/30),術后

10、隨訪優(yōu)18例(60%),良9例(30%),可3例(10%),差0例(0%),優(yōu)良率90%(27/30),手術前后比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=6.0445,P=0.000)。AOFAS評分:術前43.3±5.1分(33-51分),術后隨訪89.8±4.3分(76-95分),手術前后兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(t=38.1798,P=0.000)。VAS疼痛評分術前6.7±2.3分,術后隨訪2.8±1.6分,手術前后比較差異有統(tǒng)計學意義(t=7