簡(jiǎn)介:1,中醫(yī)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,李洪英2015年1月9日/1月16日,2,第一節(jié)體溫單書(shū)寫(xiě)基本要求及格式,3,體溫單的用途,體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況,內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫(xiě),住院期間體溫單排列在病歷最前面。,4,㈠眉欄,1體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫(xiě)。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)齊全,字跡清晰、整齊、不漏項(xiàng),均使用正楷字體。數(shù)字除特殊說(shuō)明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。2年齡要填寫(xiě)具體歲數(shù),不足1歲者寫(xiě)月數(shù)。,5,㈠眉欄,3日期體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日,其余6天不填年、月,只填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨越月或年度,則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。4住院天數(shù)自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)為第1日,連續(xù)寫(xiě)至出院。,6,㈠眉欄,5手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù),連續(xù)填寫(xiě)14天,如在14天內(nèi)又做手術(shù),則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子,第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫(xiě)。例第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫(xiě)1(2),1/2,2/3,3/414/15,連續(xù)寫(xiě)至末次手術(shù)的第14天。體溫單已填寫(xiě)“手術(shù)”,卻因故暫停手術(shù)者,可在“手術(shù)”下劃一豎線(占兩格)下面用紅筆填“停”即可。,7,(二)在體溫單40~42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫(xiě)入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外,其余按24小時(shí)制,精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě),死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述、“手術(shù)”應(yīng)填寫(xiě)在患者去手術(shù)室的時(shí)間格內(nèi)。,8,(三)體溫單34℃以下各欄目,用黑色或藍(lán)黑色筆填寫(xiě)。(四)頁(yè)數(shù)用黑色或藍(lán)黑色筆填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。,9,(五)患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí),應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?;颊呷缫蛱厥馇闆r必須外出者,須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上(或護(hù)理記錄單)。其外出時(shí)間,護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸,返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。,10,,(六)每小格為02℃,按實(shí)際測(cè)量度數(shù),用藍(lán)色水筆繪制于體溫單35℃~42℃之間,相鄰溫度用藍(lán)線相連。,11,二、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄,(一)體溫的記錄(二)脈搏的記錄(三)呼吸的記錄(四)大便的記錄(五)血壓、體重的記錄(六)出入量的記錄,12,(一)體溫的記錄,1體溫曲線用藍(lán)黑色筆或碳素墨水筆繪制,以“”表示腋溫,以“○”表示肛溫,以“●”表示口溫。2降溫30分鐘后測(cè)量的體溫是以紅圈“○”表示,再用紅色筆畫(huà)虛線連接降溫前體溫,下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。,13,(一)體溫的記錄,3如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降,受體溫單記錄空間的限制,需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。4體溫驟然上升(≥15℃)或突然下降(≥20℃)者要進(jìn)行復(fù)試,在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào)“√”。,14,(一)體溫的記錄,5常規(guī)體溫每日1500測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者700、1900各加試1次;手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次(700、1500)。新入院病人,即時(shí)測(cè)量體溫1次,記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。,15,(一)體溫的記錄,6發(fā)熱患者體溫≥375℃每4小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫在38℃以下者,2300和300酌情免試。體溫正常后連測(cè)3次,再改常規(guī)測(cè)試。7體溫在35℃(含35℃)以下者,可在35℃橫線下用黑色或藍(lán)黑色筆寫(xiě)上“不升”兩字,不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。,16,(二)脈搏的記錄,1脈搏以紅點(diǎn)“●”表示,連接曲線用紅色水筆繪制。2脈搏如與體溫相遇時(shí),在體溫標(biāo)志外畫(huà)一紅圈。如“”、“◎”、“⊙”。,17,(二)脈搏的記錄,3短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行,一人用聽(tīng)診器聽(tīng)心率,一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示,脈搏以紅點(diǎn)“●”表示,并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色水筆畫(huà)斜線構(gòu)成圖像。,18,(三)呼吸的記錄,1呼吸的繪制以數(shù)字表示,相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆,上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi),第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在下方。2使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示,在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開(kāi)用藍(lán)黑筆或碳素筆畫(huà)R,不寫(xiě)次數(shù)。,19,(四)大便的記錄,1應(yīng)在1500測(cè)試體溫時(shí)詢問(wèn)患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù),并用藍(lán)黑或藍(lán)黑色水筆填寫(xiě)。入院當(dāng)日即填寫(xiě)。2用“”表示大便失禁,用“”表示人工肛門(mén)。,20,(四)大便的記錄,33天以內(nèi)無(wú)大便者,結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。4灌腸1次后大便1次,應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫(xiě)1/E,大便2次2/E,無(wú)大便寫(xiě)0/E。12/E表示自行排便1次灌腸后又排便2次。,21,(五)血壓、體重的記錄,血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄,每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次,并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí),分別用“平車”或“臥床”表示。,22,(六)出入量的記錄,1總出量包括24小時(shí)的尿量、痰量、引流量、嘔吐量等。(1)記錄頻次應(yīng)當(dāng)將前一個(gè)24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期(后一個(gè)24小時(shí)的起始欄)欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次?!啊睘樾”闶Ы?,集尿方法不限。(2)單位毫升(ML),23,,2總?cè)肓堪?4小時(shí)口服的各種食物和飲料、鼻飼、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液、靜脈輸注的各種藥物等。(1)記錄頻次應(yīng)當(dāng)將前一個(gè)24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期(后一個(gè)24小時(shí)的起始欄)欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。(2)單位毫升(ML),24,三、說(shuō)明,1增加1床號(hào)2其他欄增加一行2刪除華氏溫度。體溫單4042℃之間刪除“請(qǐng)假”、“轉(zhuǎn)出”。3修改體溫單已填寫(xiě)“手術(shù)”,卻因故暫停手術(shù)者,可在“手術(shù)”下劃一線(占兩格)下面用紅筆填“?!奔纯伞?25,,4手術(shù)后天數(shù),第一次手術(shù)后1天后又做第二次手術(shù)應(yīng)寫(xiě)1(2)。5在體溫單40~42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫(xiě)入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目,縱式畫(huà)一豎線(占兩小格)再寫(xiě)時(shí)間,按24小時(shí)制,精確到分鐘。如“8時(shí)30分”。6體溫單中入院第一天填寫(xiě)體重。,26,第二節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄單書(shū)寫(xiě)要求及格式,27,手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。,28,第二節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄單書(shū)寫(xiě)要求及格式,1用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě),字跡清楚、整齊,不漏項(xiàng)。2記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)、手術(shù)間、手術(shù)日期、入室時(shí)間、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、藥物過(guò)敏史、出室時(shí)間、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)清楚、完整、不漏項(xiàng)。,29,第二節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄單書(shū)寫(xiě)要求及格式,3手術(shù)所用無(wú)菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí),經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。4物品的清點(diǎn)要求與記錄⑴手術(shù)開(kāi)始前,器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量,并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。,30,,⑵手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。⑶手術(shù)中需交接班時(shí),器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況,并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。⑷手術(shù)結(jié)束前,器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤,告知醫(yī)師。,,31,,⑸清點(diǎn)時(shí),如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符,護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,護(hù)士應(yīng)在手術(shù)清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)記錄清楚,并由醫(yī)師簽名。,32,第二節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄單書(shū)寫(xiě)要求及格式,5器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。6術(shù)畢,巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中,一同送回病房。7所有填寫(xiě)項(xiàng)目不能為空格,故手術(shù)中清點(diǎn)單上沒(méi)有用到的器械在空格中打?qū)切本€。,33,填表說(shuō)明,1表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說(shuō)明,不得用“√”表示。2空格處可以填寫(xiě)其他手術(shù)物品。3表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰,不得采用刮、粘、涂等方法涂改。,34,第三節(jié)病重(病危)患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式,病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病?;颊咦≡浩陂g采取的中西醫(yī)護(hù)措施的護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄,采取的中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辯證施護(hù)。,35,一、病重(病危)患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求,1病重(病危)患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)??频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。,36,3用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄,規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。4因搶救急危重癥,未能及時(shí)記錄的,當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。,37,5在同一時(shí)間內(nèi)記錄完成后,在簽名欄內(nèi)最后一行護(hù)士簽全名。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能獨(dú)立簽名,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改后作為分母簽名,例老師(注冊(cè)護(hù)士)/學(xué)生(未注冊(cè)護(hù)士)。,38,,6度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。7病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制,十位制記錄,個(gè)位數(shù)時(shí)前面加0。,39,二、病重(病危)患者護(hù)理記錄修改方法,1如本人書(shū)寫(xiě)時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤,自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑鋼筆畫(huà)兩條橫線(修改符號(hào))繼續(xù)書(shū)寫(xiě)。2如本人書(shū)寫(xiě)后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤,自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑水筆畫(huà)兩條橫線(修改符號(hào))后,在錯(cuò)誤處上方書(shū)寫(xiě)修改字詞,修改處下方標(biāo)明時(shí)間。,40,3如上級(jí)護(hù)師檢查后修改,應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用紅筆在修改處畫(huà)兩條橫線(修改符號(hào)),修改處上方書(shū)寫(xiě)修改字詞,修改處下方標(biāo)明日期、時(shí)間。并在書(shū)寫(xiě)者署名前方畫(huà)一斜線后簽修改者全名(用紅筆)。4修改處不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。且一頁(yè)記錄單修改不得超過(guò)兩處。,41,三、病重(病危)患者護(hù)理記錄時(shí)的注意事項(xiàng)1詳細(xì)記錄出入量。⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。⑵輸液及輸血準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液輸入量。⑶出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等,除記錄液量外,還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。,42,⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量,大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次(700),并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。(5)各班出入量小結(jié)在總量數(shù)據(jù)下面畫(huà)一條紅線標(biāo)識(shí);24小時(shí)總結(jié)的出入量在數(shù)據(jù)下面用紅雙線標(biāo)識(shí)。,43,2詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次,其中體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次。3病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等。,,44,4根據(jù)患者情況決定記錄頻次,病情變化隨時(shí)記錄,病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。,,45,第四節(jié)護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求及格式,護(hù)理日夜交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài),以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。,46,1白班用藍(lán)黑水筆填寫(xiě),夜間用紅色水筆填寫(xiě)。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。書(shū)寫(xiě)完畢簽全名。2眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級(jí)護(hù)理等病人數(shù)。,47,,3書(shū)寫(xiě)順序出科(出院、轉(zhuǎn)出、死亡)、入科(入院、轉(zhuǎn)入)、病重(病危)、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。,48,4書(shū)寫(xiě)要求,⑴出科患者記錄床號(hào)、姓名、診斷、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸及離開(kāi)病房時(shí)間。轉(zhuǎn)出患者還應(yīng)寫(xiě)明轉(zhuǎn)往何處。最后一個(gè)寫(xiě)完后下面空兩行。⑵入科(入院、轉(zhuǎn)入)、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療及檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。,49,,(3)左側(cè)欄內(nèi)各班填寫(xiě)要求用藍(lán)黑水筆填寫(xiě),第一行寫(xiě)床號(hào)、姓名,第二行書(shū)寫(xiě)中醫(yī)診斷,第三行寫(xiě)西醫(yī)診斷,無(wú)中醫(yī)病名者只寫(xiě)西醫(yī)診斷。第四行用紅筆注明“新入”或“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”等,居中填寫(xiě)。,50,,(4)右側(cè)欄內(nèi)各班填寫(xiě)要求描述病情變化及施護(hù)措施要突出中醫(yī)特色,語(yǔ)言簡(jiǎn)練,應(yīng)用恰當(dāng)。三班交接內(nèi)容要有連貫性。夜班報(bào)告除病情外應(yīng)當(dāng)交代患者睡眠情況。正文首行空兩格,病人與病人之間空2行。,51,①各班(白班、小夜班、大夜班)欄內(nèi)首先報(bào)告體溫、脈搏、呼吸、血壓及時(shí)間,其時(shí)間寫(xiě)在后面與縱行并齊,不空格(不做硬性要求)。②新入或轉(zhuǎn)入患者應(yīng)報(bào)告性別、年齡、入院時(shí)間、入院方式、主要病情、既往史、過(guò)敏史、特殊檢查和注意事項(xiàng)。,52,③當(dāng)日手術(shù)患者應(yīng)報(bào)告去手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、自手術(shù)室回來(lái)時(shí)間、患者生命體征、一般情況、清醒時(shí)間、主要治療、傷口有無(wú)滲血、各種引流情況、是否自行排尿排氣以及延續(xù)的治療等。④產(chǎn)婦要報(bào)告產(chǎn)程經(jīng)過(guò)、分娩時(shí)間、惡露及縫線情況、是否自行排尿及嬰兒性別、體重及其他情況等。,53,,⑤病重(病危)患者記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重(病危)患者護(hù)理記錄單上。⑥病情變化的患者應(yīng)報(bào)告生命體征、主要病情變化、臨床表現(xiàn)、舌脈情況、二便情況、處理治療情況、施護(hù)要點(diǎn)、下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療等。,54,,⑦次日手術(shù)的患者應(yīng)報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況、情志變化情況、術(shù)前用藥。交代下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。⑧特殊治療的患者要記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。特殊檢查的患者要記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。,55,,⑨外出請(qǐng)假的患者記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見(jiàn)、告知內(nèi)容等。⑩其他患者有其他特殊及異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班,如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。,56,5書(shū)寫(xiě)完畢,白班在當(dāng)日?qǐng)?bào)告首頁(yè)寫(xiě)年、月、日,各班于頁(yè)末簽全名。6記錄時(shí)間均采用24小時(shí)制,精確到分鐘,個(gè)位數(shù)時(shí)前面加0。7護(hù)理日夜交接班報(bào)告至少在科室保存1年,不納入病案保存。,57,,,,,,,,,,,,,,,,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