腦啡肽酶抑制劑治心衰正確解讀腦鈉肽bnp結果必看

1、心衰伴低鈉血癥 心力衰竭簡稱心衰，是由心臟結構性或功能性疾病所導致的一種臨床綜合征，由各種原因的初始心肌損害（如心肌梗死、心肌病、炎癥、血流動力負荷過重等）引起心室充盈和射血能力受損，最后表現為心室泵血功能低下。慢性心力衰竭是臨床常見急重癥之一，近年來，其患病率及死亡率均在上升，與惡性腫瘤相仿,慢性心力衰竭發(fā)展到一定程度幾乎均伴有電解質紊亂，低鈉血癥是較常見的一種，本文將對心衰合并低鈉血癥的病因、臨床表現、對預后影響及治療進行探討。

2、1 病因 低鈉血癥是指血清鈉＜135mmol/L，僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。心衰時發(fā)生低鈉血癥的病因主要考慮與下列因素有關：（1）丟失過多：心衰患者通常長期大量應用利尿劑，易發(fā)生電解質紊亂，加之出汗、惡心、嘔吐腹瀉等使血漿中的鈉經腎臟、皮膚、消化道等途徑丟失。 （2）吸收減少：心衰患者長期限鹽，低鹽飲食，加之心衰引起胃腸道淤血，功能降低，使鈉的吸收減少。 （3）急性心衰時，由

3、于心排出量減少，腎臟灌注壓降低，刺激腎小球旁體的β1 受體，引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活；慢性心衰時，由于嚴格限鈉及利尿劑的使用引起低血鈉，到達致密斑的鈉離子也減少，激活致密斑感受器，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。血管緊張素及醛固酮分泌增加引起鈉水潴留，水潴留大于鈉潴留，引起稀釋性低鈉血癥。 （4）心衰時由于心房牽張受體的敏感性下降，使抗利尿激素釋放不能受到相應的抑制，導致血漿抗利尿激素升高，導致稀釋性低鈉血癥的發(fā)生。 （5

4、）心衰時多有低蛋白血癥，使膠體滲透壓降低，出現低鈉血癥。 （6）肝細胞長期淤血，肝功能不同程度受損，對體內產生的抗利尿激素和醛固酮滅活能力減弱，加重水潴留。 （7）血管緊張素 II 及大量利尿刺激口渴中樞，飲水過多是發(fā)生稀釋性低鈉血癥必要的前提。 （8）心衰發(fā)生低鉀時，細胞內外鉀鈉交換增多，加重低鈉血癥。 （9）醫(yī)源性因素：大量應用利尿劑，單純輸注葡萄糖溶液，囑其嚴格低鹽飲食等。 2 臨床表現 低鈉血癥時由于細胞外液滲透壓下降，水由

5、細胞外向細胞內移動，導致細胞水腫，特別是腦細胞水腫，故主要表現為神經系統(tǒng)癥狀。臨床表現的嚴重程度主要取決于血鈉下降程度與速度。當血鈉＞130mmol/L，臨床癥狀不明顯。血鈉在 125-130mmol/L 時，表現為胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐等。血鈉下降至 125mmol/L 以下，易并發(fā)腦水腫，多表現為神經系統(tǒng)癥狀，如頭痛、嗜睡、昏迷、癲癇等。若腦水腫進一步加重，可出現腦疝、呼吸衰竭，甚至死亡。血鈉下降的速度與臨床表現關系更密切。當血鈉

6、快速下降至 125mmol/L 以下，或下降速度>0.5mmol/(L.h)時，可很快出現抽搐、昏迷、呼吸停止，甚至死亡。而慢性低鈉血癥（>48 小時）時，由于腦細胞對滲透壓適應，臨床表現常缺如或較輕。甚至有時血鈉下降至 115-120mmol/L 時，仍可無明顯神經系統(tǒng)癥狀。 3 低鈉與心衰預后的關系 低鈉血癥的危害：水鈉的正常代謝及平衡是維持人體內環(huán)境的一個重要因素。正常情況下, 鈉離子在細胞外液中濃度較高, 是細胞

7、外液的主要成分。低鈉使?jié)B透壓降低, 水分進入細胞及組織間液, 可造成下列后果: 1、紅細胞腫脹可影響變形能力, 引起微循環(huán)的瘀滯, 加重組織缺氧。2、水分進入腦細胞, 造成腦水腫。3、水分轉移進細胞及組織間液, 導致有效循環(huán)血量下降; 4、低鈉又可引起心肌的應激性減弱,收縮力下降, 進一步使腎血流量及腎小球濾過率降低, ADH 分泌增加, 并激活 RAAS 系統(tǒng), 使稀釋性低鈉血癥加重, 形成惡性循環(huán), 造成頑固性心衰。 目前認為低鈉

8、血癥是心衰終末階段的特點之一，Panciroli 等提出治療前低血鈉癥是心衰死亡的重要預測指標, Lee 等分析了 30 多種臨床、血流動力學及生化參數關系也認為血鈉濃度是最有說服力的死亡預測指標。與低鈉血癥有關的死亡原因主要為低血壓、休克及水中毒腦病。低鈉血癥常為復合性電解質紊亂的一部分, 故也有死于嚴重心律失常者。國內外很多文獻報道，通過大量臨床觀察證實，低鈉血癥是影響患者心衰預后的獨立危險因素和腦啡肽酶抑制劑治心衰：正確解讀腦鈉肽

9、 腦啡肽酶抑制劑治心衰：正確解讀腦鈉肽 BNP 結果必看 結果必看2016-06-23 07:10 來源：丁香園作者：汐芮字體大小-|+對于左心室射血分數降低及心衰（heart failure，HF）患者，臨床上傳統(tǒng)的治療方法是以抑制腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）為主。具體來說，目前的臨床實踐指南明確提出聯合使用血管緊張素轉化酶抑制劑（angio

10、tensin converting enzyme inhibitor，ACEi）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin II receptor blocker，ARB）作為 HF 和射血分數＜40% 患者的一線治療藥物。然而，2014 年傳出重磅消息：PARADIGM-HF 項目（the Prospective Comparison of ARNI [Angiotensin Receptor–Neprilysin Inhibi

11、tor] with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure）提前終止。因為該項目Ⅲ臨床試驗中壓倒性的證據表明，與金標準 ACEi 類藥物依那普利合用相比，ARB (valsartan，纈沙坦) 與腦啡肽酶抑制劑（neprilysin inhibitor ，sacubitril）聯合使用，可以大幅減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。那些使用

12、 sacubitril 治療的患者心血管死亡或因心衰住院的概率減少了 20%，全因死亡率降低了 16%。而這些結果在 HF 的臨床試驗中是十分罕見的。為何要抑制腦啡肽酶？ 為何要抑制腦啡肽酶？腦啡肽酶是一種中性內肽酶，負責機體內源性血管活性物質的降解，包括利鈉肽（心鈉素、腦鈉肽 BNP、C 型鈉尿肽）、緩激肽和腎上腺髓質素。BNP 主要由心室肌細胞合成和分泌，可以促進排鈉、排尿，具有較強的舒張血管的作用。BNP 前體（proBNP）在其

13、分泌過程中或釋放入血后分解為有生物活性的 BNP 和 N 端片段（NT-proBNP）。理論上講，sacubitril 聯合 ARB 或 ACEi 抑制腦啡肽酶和 RAAS 系統(tǒng)，減少 BNP 的降解，能較大地改善神經內分泌系統(tǒng)激活、水鈉潴留和心室重構的發(fā)生。抑制腦啡肽酶對 抑制腦啡肽酶對 BNP 家族有何影響？ 家族有何影響？體外研究表明，腦啡肽酶可以降解 BNP 的多個位點，破壞其抗原表位。因此，當用免疫學方法測定 BNP 時，結果

14、將比實際濃度偏低。反之，當使用腦啡肽酶抑制劑抑制酶的水解作用時，BNP 濃度將增高。BNP 檢測不得不考慮的幾個問題 檢測不得不考慮的幾個問題盡管我們已經知道抑制腦啡肽酶可以使 BNP 濃度持續(xù)增加（使用特定商品化試劑盒測定），但還是有些疑問存在——首先，使用腦啡肽酶抑制劑后，是不是無論何種檢驗方法，測得的 BNP 濃度都增高？其次，使用腦啡肽酶抑制劑后，會影響 proBNP 的測定嗎？再者，使用腦啡肽酶抑制劑治療后，臨床醫(yī)生要如何解讀

15、 BNP 的濃度變化？在這種背景下，Semenov 和 Katrukha 等人進行了一系列體外實驗，研究腦啡肽酶對 BNP 和 proBNP 的影響，結果發(fā)表在今年 4 月份的 Clinical Chemistry 雜志上。作者將 BNP 和 proBNP 與腦啡肽酶共同孵育后，通過 2 種不同的方法檢測 BNP 的濃度變化。第一種方法通過捕獲抗體和顯色抗體分別識別 BNP 第 14-21 位和第 26-32 位氨基酸殘基。第二種方法為