醫(yī)院知情同意書-內鏡下支架置入知情同意書

1、醫(yī)院 醫(yī)院知情 知情同意書 意書-內鏡下支架置入知情同意書 內鏡下支架置入知情同意書疾病介紹和治療建議 疾病介紹和治療建議:醫(yī)生已告知我有，需要在內鏡下進行支架置入治療。我因吞咽困難就診醫(yī)生經過綜合我的病史，體格檢查及輔助檢查，認為我患有 ，需要進行支架置入治療，如果不進行治療，我的癥狀會加重， 生活質量進一步下降，嚴重者可能危及到我的生命。手術潛在風險和對策 手術潛在風險和對策:醫(yī)生告知我如下內鏡下支架置入治療可能發(fā)生的一些風險，有些

2、不常見的風險可能沒有在此列出，具體的擴張方式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何治療麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：① 咽喉部損傷；② 感染、吸入性肺炎；特殊風險或主要高危因素： 特殊風險或主要高危因素：我理解根據我個人的病

3、情，我可能出現未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇： 患者知情選擇：l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。l 我授權醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查