醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查標準

1、濰坊市醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查標準濰坊市醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查標準（一）醫(yī)院依法管理方面（一）醫(yī)院依法管理方面檢查方面檢查方面檢查項目檢查項目檢查內容檢查內容法律依據法律依據按照法律法規(guī)規(guī)定成立相關管理部門組織建立按照法律法規(guī)規(guī)定成立相關管理委員會醫(yī)院管理組織建立與運行組織運行管理組織、委員會等按規(guī)定履行相應職責，有工作記錄制定統(tǒng)一的工作制度，內容齊全，匯編成冊工作制度內容符合現(xiàn)行法律法規(guī)要求制定有相關方面的應急預案醫(yī)院管理制度建立醫(yī)院各崗位

2、制定有人員崗位職責抽查科室有符合科室需要的規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、崗位職責科室管理制度建立科室規(guī)章制度內容符合法律法規(guī)要求，技術操作規(guī)范國家認可抽查相關部門，能夠遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，按要求落實，人員執(zhí)業(yè)行為符合相關崗位責任制要求醫(yī)院管理制度建立與落實管理制度落實醫(yī)院對制度落實有相關監(jiān)督措施《醫(yī)療機構管理條例》及其實施細則、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《人

3、類輔助生殖技術管理辦法》、《人體器官移植條例》、《產前診斷管理辦法》及相關配套文件、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法）》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)療機構基本標準》、《醫(yī)院工作制度》、《中醫(yī)醫(yī)院工作制度（試行）》、《醫(yī)院工作制度的補充規(guī)定（試行）》、《醫(yī)院工作人員職責》《中醫(yī)醫(yī)院工作人員職責（試行）》、《婦幼保健專業(yè)機構各級管理人員和技術人員職責》等《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》懸掛在明顯處所。《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《放射診療許可證》、《母嬰保健技

4、術服務執(zhí)業(yè)許可證》等執(zhí)業(yè)登記證件副本專人管理，按期校驗、換證并及時變更。執(zhí)業(yè)登記證件、醫(yī)療機構名稱不得轉讓、出借、買賣。執(zhí)業(yè)登記管理配備《醫(yī)療機構注冊聯(lián)網系統(tǒng)》，內容上報及時準確《醫(yī)療機構管理條例》及其實施細則、《醫(yī)療機構校驗管理辦法（試行）》、《放射診療管理規(guī)定》、《母嬰保健專項技術服務許可及人員資格管理辦法》、《人類輔助生殖技術管理辦法》、《關于統(tǒng)一使用醫(yī)療機構注冊聯(lián)網管理系統(tǒng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]166號）、《轉發(fā)衛(wèi)生部

5、辦公廳國家中醫(yī)藥管理局辦公室關于統(tǒng)一使用醫(yī)療機構注冊聯(lián)網管理系統(tǒng)的通知的通知》（魯衛(wèi)醫(yī)函[2010]66號）建立醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)檔案每年一檔每年兩次自查相關醫(yī)療執(zhí)業(yè)證照與監(jiān)督檔案管理依法執(zhí)業(yè)檔案依法執(zhí)業(yè)檔案內容符合要求有自查存檔表，并填寫檢查結果和整改情況《關于建立醫(yī)療機構衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案的通知》法律法規(guī)培訓有全年、專項培訓計劃，有組織實施部門，有簽到簿、課件或試卷等相關資料醫(yī)務人員法律法規(guī)培訓與會診管理會診管理嚴格執(zhí)行醫(yī)院內部會診規(guī)定

6、，會診時限符合要求；嚴格執(zhí)行醫(yī)師外出會診規(guī)定，相關手續(xù)、程序齊全?！夺t(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》上報管理嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》規(guī)定上報醫(yī)療事故處理、醫(yī)療質量安全事件上報處理情況處理情況對醫(yī)療質量安全事件或疑似事件開展調查處理，對責任人有行政處理意見并落實《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》（二）法律法規(guī)執(zhí)行方面（二）法律法規(guī)執(zhí)行方面檢查方面檢查方面檢查項目檢查項目檢查內容檢查內容法

7、律依據法律依據處方應按照規(guī)定標準和格式印制。印制書寫處方書寫應符合處方書寫基本規(guī)則。處方由在本機構取得處方權的醫(yī)師開具。無相應處方權人員不得開具處方。試用期人員和進修醫(yī)師開具的處方應符合要求。醫(yī)療機構應制定藥品處方集。購進藥品應符合相應要求。醫(yī)師應按要求開具處方，使用藥品名稱和劑量應符合要求。處方開具利用計算機開具普通處方，必須打印紙制處方，格式應與手寫處方一致，并由相應醫(yī)師簽名。處方調劑工作應有取得相應資格的藥學人員從事。藥師和藥士分

8、工符合要求。藥師應按照規(guī)定調劑處方，必須做到“四查十對”，并簽章。處方調劑藥師應按要求對處方用藥適宜性進行審核，不得調劑不適宜或不合法的處方。醫(yī)療機構應建立處方點評制度，填寫處方評價表。處方保存期限符合要求。處方管理監(jiān)督管理醫(yī)療機構對取得處方權的醫(yī)師和處方調劑資格的藥師留樣備查?！短幏焦芾磙k法》醫(yī)療機構應取得麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡。醫(yī)療機構應當建立麻醉、精神藥品管理組織，指定專職人員負責。建立健全并執(zhí)行各類規(guī)章制度，制定崗位

9、人員職責，定期組織檢查，做好檢查記錄。管理組織和人員開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的醫(yī)師、藥師，必須經過培訓、并考核合格，取得處方資格。入庫驗收應雙人簽字，專簿記錄。采購、儲存儲存實行專人負責、專庫（柜）加鎖，建立專用帳冊，進出逐筆記錄。麻醉、精神藥品庫必須配備保險柜，門、窗有防盜設施。其它使用存放處應當配備必要的防盜設施。建立麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑交回制度，要專人負責、監(jiān)督銷毀，做好記錄。使用及安全管理麻醉藥品、第一

10、類精神藥品用法和用量符合相關要求。對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進行專冊登記，專用帳冊的保存應當在藥品有效期滿后不少于2年。首診醫(yī)師應親診長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品患者，按要求建立相應病歷，簽署知情同意書。藥師應當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。麻醉和精神藥品管理處方管理處方的調配人、核對人應當仔細核對麻醉藥品、第一類精神藥品處方，簽名并進行登記。管理組織

11、確定專門在部門和專職人員負責含興奮劑藥品管理。含興奮劑藥品管理使用管理含興奮劑藥品處方由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具，處方應保存2年。運動員接受醫(yī)療診斷確需使用含此類禁用物質的藥品的，應當告知其藥品性質和使用后果。《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《反興奮劑條例》、《衛(wèi)生部辦公廳關于加強醫(yī)療機構含興奮劑藥品使用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]61號）》檢查方面檢查方面檢查項目檢查項目檢查內容