對基礎的生命體征的理解課件

1、對基礎生命體征的理解,,,基礎的生命體征,意識水平心率呼吸血壓體溫血紅蛋白,第一部分：意識水平,,急性腦功能障礙的判斷-意識水平的評估,許汪斌1 Pekka Mellergard MD. PhD.2綜述昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急診科1Department of Clinical Neuroscience, Lund University Hospital, Sweden.2,意識的概念,機體感受到自身和環(huán)境的存在、并

2、用語言和行為作出適宜表達（反應）的一種功能。,,意識形成的假設： -Hinterbnchner假說,放射致大腦皮層,腦干網狀結構,丘腦,上行網狀激活系統,,,覺醒狀態(tài)與ARAS密切相關,意識內容與大腦皮層有關,,,,,放射致大腦皮層,腦干網狀結構,丘腦,上行網狀激活系統,,,覺醒狀態(tài)與ARAS密切相關,意識內容與大腦皮層有關,,,,植物狀態(tài),,意識反應（Consciousness）,機體處于喚醒狀態(tài)，至少表現有下

3、列四項功能之一：,,言語應答,眼球的定向運動,遵囑運動,去除疼痛,Hello !,抬手,昏迷（ Coma ）,機體的無意識反應，不能表現有意識反應中所定義的功能。,機體的反應水平分級Reaction Level Scale, RLS 85. ( from Starmark et al ),,RLS 85的操作樹圖,首先，喚醒病人！逐步增加刺激的強度：叫喊、搖動、強痛刺激。,有意識反應嗎？至少表現有下列四項功能之一：言語應答、眼球的定

4、向運動、遵囑運動、以及去除疼痛。,意識反應：包括清醒、嗜睡、意識模糊（RLS 1? 3）。,昏迷：RLS 4 ? 8。,,,,,有,無,意識反應 （ RLS 1 ? 3 ）,清醒( RLS 1 )神志清楚，沒有反應的延遲。 清 醒：沒有嗜睡，定向準確（對于氣管插管的病人：機體沒有反應延遲的跡象）。,意識反應 （ RLS 1 ? 3 ）,嗜睡( RLS 2 )對輕度刺激的反應 嗜睡：病人處于倦睡狀態(tài)，表

5、現有反應的延遲。,意識反應 （ RLS 1 ? 3 ）,意識模糊( RLS 3 )對強刺激的反應意識模糊：病人被喚醒后，在回答下列三個問題中至少有一個錯誤：1）你叫什么名字？ 2）你在什么地方？ 3）現在是哪年哪月？,昏迷（ RLS 4 ? 8 ）：對強痛刺激的運動反應,昏迷( RLS 4 )能定位疼痛，但不能去除疼痛 定位疼痛：檢查時身體處于平臥位，雙臂放于身體的側面。1）按壓乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部

6、的位置；2）按壓指甲，病人能移動另一只手超越身體的中線。,昏迷（ RLS 4 ? 8 ）：對強痛刺激的運動反應,昏迷( RLS 5 )有躲避疼痛的動作 躲避疼痛：1）按壓乳突的根部，病人能轉動面部面向對側；2）按壓指甲，病人雖然不能定位疼痛，但有明顯的縮手動作。,昏迷（ RLS 4 ? 8 ）：對強痛刺激的運動反應,昏迷( RLS 6 )強痛刺激時肢體屈曲（去大腦皮質狀態(tài)） 肢體的屈曲運動：對強痛刺激，腕

7、及肘關節(jié)有緩慢而機械屈曲運動，但沒有定位或躲避疼痛的動作。,昏迷（ RLS 4 ? 8 ）：對強痛刺激的運動反應,昏迷( RLS 7 )強痛刺激時肢體背伸（去大腦狀態(tài)） 肢體的背伸運動：對強痛刺激，上肢/或下肢出現強直性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，則應記為RLS 6。,昏迷（ RLS 4 ? 8 ）：對強痛刺激的運動反應,昏迷( RLS 8 )強痛刺激時機體沒有反應 強痛刺激沒有反應：重復的給予強痛刺激

8、，病人的上、下肢或面部均沒有任何反應。,,昏迷（ RLS 4 ? 8 ）：對強痛刺激的運動反應,RLS 4 定位疼痛,RLS 5 躲避疼痛,RLS 6 肢體的屈曲運動,RLS 7 肢體的背伸運動,RLS 8 強痛刺激無反應,昏迷的臨床思維方法,意識障礙,腦代謝性疾?。ㄈ缢幬镞^量、顱內感染、DKA）,顱內結構受到損害的疾?。ㄖ酗L、顱內血腫）,,,,第二部分：心率及呼吸,,,氧是生命之源,肺泡的通氣/血流比( V/Q ) RR：

9、HR = 1 ：5,正常成人的心率：60-100 bpm,呼吸頻率：12-20 bpm,臨床意義,一位女性病人，急性哮喘發(fā)作，心率110 bpm，呼吸28 bpm，說明什么問題？,臨床意義,病人的呼吸功能的損害大于心臟功能的損害,臨床意義,嚴重感染的病人，呼吸的增快大于心率的增快。,,,吸氣性呼吸困難,呼氣性呼吸困難,,,第三部分：血壓,袖套,肱動脈,SBP,DBP,,,低血壓時，袖套式測量血壓已沒有準確性,快速而有效的判斷血壓,顳淺動

10、脈,下頜面動脈,頸動脈,肱動脈,股動脈,腘動脈,踝動脈,足背動脈,橈動脈,橈動脈 SBP > 80 mmHg,股動脈 SBP > 70 mmHg,頸總動脈 SBP > 60 mmHg,對基礎生命體征的理解,休克指數（shock index, SI = HR/SBP, 0.5-0.7）↑,低血容量,左心功能↓,,,臨床意義,估計出血的速度快速補液試驗

11、：對創(chuàng)傷病人，快速輸注1-2L乳酸林格氏液（45-60 mL/min），血壓回升，出血速度15 -45 mL/min。否則出血速度>60 mL/min。,臨床意義,指導液體復蘇對未經控制的出血性休克快速輸液以頸動脈搏動為指征，又稱為“允許性低血壓性輸液”。對已經控制的出血性休克快速輸液以橈動脈為指征。,,,,,,,BP,HR,,,,,,,失血量（占總體血量的%）,10 20 30

12、 40 ＞50,,,,假死狀態(tài),死亡,嚴重的失血性休克（處于“假死狀態(tài)”）脊髓源性休克低體溫狀態(tài),第四部分：體溫,體溫,機體70%的產熱源于心臟的搏動，以及肝臟的產熱，體溫的維持還借助于血液的循環(huán)。,體溫,心臟的應激與體溫相關血小板的凝集功能與體溫相關,低溫性損傷,創(chuàng)傷病人的“致命三聯癥”：低體溫酸中毒 凝血障礙,第五部分：血紅蛋白,血紅蛋白,氧的輸送主要是以血紅蛋白為載體。對成人而言，血紅蛋白每

13、下降1 g，約相當于丟失全血400 mL。,對基礎生命體征的理解,血常規(guī)（Hb/Hct）：對急性失血而言，實驗室所檢測到的血紅蛋白/血球壓積是遲鈍的指標。,,,,,時間（小時）,2 4 6 8 10 20 29,Hb,15 g%,Hb的真實水平,失血后血紅蛋白的變化,,,,,,時間（小時）,2 4 6 8 10 20 29,Hb,15 g%,,,

14、液體復蘇,,快速有效的判斷Hb,,,Hb：9 – 12 g %,,,Hb：6 – 9 g %,,,,Hb：? 5 g %,失血量的估計,創(chuàng)傷后的失血量常難以估計，尤 其在鈍挫傷患者容易低估失血量。,失血量的估計,婦產科學的“圣經”是這樣描述的：一位誠信的外科醫(yī)生對手術出血量的估計與實際的出血量有較大的差距，其差值通常為1倍以上。,失血部位及失血量估計,61/189,肋骨骨折（每根）150 ml,,,,骨盆骨折 3000 ml

15、,,股骨閉合性骨折1500~2000 ml,,脛骨閉合性骨折 500 ml,,,手掌大小傷口 500 ml,失血量的估計,特別需要注意的是：嬰幼兒的頭皮血腫體重為10 kg的嬰幼兒，失血1 mL約相當于成人7 mL的失血量。,對基礎生命體征的理解,失血量的計算：Hb × 400 mL,對基礎生命體征的理解,快速補液試驗：快速輸注1-2L乳酸林格氏液（45-60 mL/min），血壓回升，出血速度≤15 /mi

16、n。,對基礎生命體征的理解,指導液體復蘇對未經控制的出血性休克快速輸液以頸動脈搏動為指征，又稱為“允許性低血壓性輸液”。對已經控制的出血性休克快速輸液以橈動脈為指征。,血球壓積（Hct）,Hct可用于判斷急性胰腺炎的嚴重程度：Hct ﹥45%，提示病情嚴重。Hct﹥55%，病死率高達50%。,血球壓積（Hct）,Hct可用于重癥壞死性胰腺炎的液體復蘇治療：每小時輸注500 mL乳酸林格氏液，每2-4小時測定血常

17、規(guī)，以Hct﹤45%為靶目標的快速液體治療。,對基礎生命體征的理解,對心肺復蘇“ABC”的理解：復蘇的A、B兩步主要針對SaO2復蘇的C步針對心輸出量和Hb量,對基礎生命體征的理解,急性腹痛，若伴有生命體征的變化，常提示有嚴重的隱藏病變。,,,Thanks for your attention!,對基礎生命體征的理解,觀察發(fā)熱病人的生命體征的變化，可用于結核病的快速臨床診斷。,,第六部分：結核病的快速臨床診斷,初發(fā)性結核病的癥

18、狀性診斷,許汪斌昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院ICU,Pulmonary Tuberculosis by Maurice Fishberg, M.D. in 1932,多數資料源于,,,,結核桿菌,,,結核桿菌-the title of “captain of all the men of death”,Mycobacterium tuberculosis opted for residence in the inner recesses

19、 of the human lung probably around the time that cattle were first domesticated, some 10,000 years ago. -Douglass B. Young. Nature 393, 515~16(1998).,,1812 ~1930年肺結核的死亡率,,人類仍然面臨結核病的嚴重危害,80年代中期以來的AIDS流行 + 多重耐藥菌?人類再次面

20、臨結核病的嚴重危害（全球約1/3人口感染結核，現患病人約2,000萬，每年有800萬新增病例，每年約300萬人死于結核病。）,人類仍然面臨結核病的嚴重危害,全球新增結核病例的 90%均源于發(fā)展中國家,,人類仍然面臨結核病的嚴重危害,1990年初紐約爆發(fā)小規(guī)模的耐藥結 核菌感染，12例結核病人全部死亡。,,人類仍然面臨結核病的嚴重危害,1993年WHO發(fā)布《全球結核病緊急狀態(tài)宣言》： 告誡各國政府的人民結核病仍是全球感染與

21、傳染病的第一“殺手”，是一個被嚴重忽視的人類健康危機。,,結核病-AIDS的死亡幫兇（deadly partnership）,HIV increased susceptibility to tuberculosis is associated with the early stages of HIV infection, and tuberculosis in turn accelerates the progression to A

22、IDS. -Douglass B. Young. Nature 393, 515~16(1998).,,結核病-AIDS的死亡幫兇（deadly partnership）,未感染結核的HIV感染者，50%的 病人將在2年內感染結核。 隱性結核病的HIV感染者，每年將 有10%的病人進展為活動性結核病。 肺結核及肺外結核的病例約占30%。,,,,,,,急性播散型結核（Acute miliary tubercul

23、osis）,The pulmonary form,,The meningeal form,,結核病-AIDS的死亡幫兇（deadly partnership）,約有10%的HIV感染者并發(fā) 非典型性分枝桿菌的感染,,,,,,傳染,,6~8周內PPD陽性,原發(fā)性肺結核,隱性結核,“復發(fā)性”結核,6個月內自愈,5%的病人2年后進展,5%的病人2年內進展,HIV感染者每年約有10%進展,結核病的傳播及其發(fā)展,,,結核病的發(fā)熱特點

24、,結核的發(fā)熱,發(fā)熱是活動性結核主要的、甚至是最早的癥狀。發(fā)熱表明結核處于進展活動期,結核的發(fā)熱,連續(xù)一周以上，每2小時測定一次體溫。,結核的發(fā)熱,低于正常體溫的溫度是活動性結核初期的典型體征,,,,Subnormal temperature,,結核的發(fā)熱,,,,,Subnormal temperature：,,自發(fā)性氣胸肺部壞死病灶的進展急性播散型結核的終末期,結核的發(fā)熱,與傷寒性發(fā)熱的相對緩脈相反，結核病人輕微的發(fā)熱可伴隨顯

25、著的脈搏加速（相對增脈）。,結核的發(fā)熱,激發(fā)熱（provoked fever ）： Daremberg首先描述了結核病人的激發(fā)熱現象（fièvre provoquèe） 結核病人的體溫中樞極易受到損害，體溫的變異性大。 尤其是在早上，結核病人的體溫變異更為明顯。,結核的發(fā)熱,月經期發(fā)熱（Menstrual fever）: 無月經期發(fā)熱可排除活動性結核,,,Menstrual f

26、ever,,結核的發(fā)熱,波狀或周期性發(fā)熱 (Undulating or cyclic fever):,,結核的發(fā)熱,持續(xù)性發(fā)熱（Continuous fever）: 播散型結核、結核病的終末期,,結核的發(fā)熱,消耗熱（hectic fever）: 空洞活動性肺結核,,結核的發(fā)熱,不規(guī)則的發(fā)熱（irregular fever）： 腸結核的發(fā)熱,,結核的發(fā)熱,無發(fā)熱的結核?。ˋpyretic tu

27、berculosis）: 結核的纖維化（Fibroid phthisis） 老年性結核（Phthisis in the aged） 結核性的胸液（Tuberculous pleurisy）,結核對心血管系統的影響,結核的心血管系統癥狀,心悸、心動過速、低血壓 ?結核的青春期癥狀 (Phthisis of

28、 puberty),結核的心血管系統癥狀-心悸,被錯誤的診斷為： 甲狀腺機能亢進 焦慮性神經機能癥（neuro-circulatory asthenia）,結核的心血管系統癥狀-心悸,Hirtz’s experience： “病人抱怨心悸、檢查肺部；病人抱怨呼吸困難，則檢查他的心臟。”-對結核的診斷是有價值的,結核的心血管系統癥狀-心動過速,?90%的初發(fā)性結核病人存有心動過速 結核病人的脈

29、搏增速遠大于體溫的增高,結核的心血管系統癥狀-心動過速,結核病人的心率變異性極大而不穩(wěn)定心率低于80次/分的結核病人的預后通常較好,結核的心血管系統癥狀-心動過速,對發(fā)熱病人而言，心動過緩幾乎可以排除結核。,結核的心血管系統癥狀-低血壓,結核菌素可導致血壓下降對早期活動性結核而言，低血壓是一個較為恒定的特征。結核病人經治療后血壓逐漸回升，常表明活動性結核的控制有效、病情得以改善。,結核的心血管系統癥狀-低血壓,結核的中毒癥

30、狀 + BP ? ? 活動性結核（Active phthisis）,結核對生殖系統的影響,結核病的性別死亡的差異,,“紅顏”薄命,Marguerite & Armand -based on the novel by Alexandre Dumas fils,In the 19th and early 20th centures ,tuber

31、culosis was often portrayed as a romantic illness that struck young people of a delicate and sensitive nature in the prime of life.,“白色瘟疫”-White plauge,美女如水東逝去,,結核對生殖系統的影響,結核的青春期癥狀在年青女性尤為明顯,結核對生殖系統的影響,“Phthisis of puber

32、ty” during the puberty age ?( Palpitation, tachycardia, and hypotension ) ? Enjoying everyday life,女性青春期的初發(fā)性結核,結核對生殖系統的影響,結核菌

33、素（tuberculin） ?性欲亢進（sexual excesses） ? 結核病被認為是過度性交的結果（ excessive venery）,希波克拉底時期（Hippocrates times）,結核對生殖系統的影響,活動性結核的女性病人在妊娠期間結核的中毒癥狀可明顯緩解人流、或分娩后結核病又可迅速惡化。對人流、或分娩后女性病人的發(fā)熱應警惕活動性結核。,結核對生殖系統的影響,女性的活動性結核增加受孕的概率多能自然

34、順產，很少發(fā)生難產、或胎死宮內。,結核對生殖系統的影響,Nature seems to put forth a supreme effort to suppress the disease during pregnancy and make labor easy and short, but after the child is born the disease advances at a rapid rate.

35、 -by Charles W. Townsend in 1897,自然之力呵護女性之解釋,結核對生殖系統的影響,類似現象（An analogous phenomenon）： 月經及妊娠期間，女性鼻咽部的粘膜均有明顯的充血。 急性進展期的肺結核常伴有月經期的咯血,結核對生殖系統的影響,初潮年齡越小的女性結核病人的癥狀越重,結核對生殖系統的影響,男性生殖系統結核更易并發(fā)結核性腦膜炎 ( 35% vs 5% )

36、,結核對生殖系統的影響,肺內結核與肺外結核病灶互為抑制既往無結核病癥的病人更易發(fā)生暴發(fā)型的肺結核,結核對生殖系統的影響,10%的慢性及致死性肺結核病人并發(fā)腎臟的結核結核性睪丸/附睪的手術切除可誘發(fā)加重肺內活動性結核的病灶,簡捷而又睿智的臨床診斷方法-Pulmonary Tuberculosis by Maurice Fishberg, M.D. in 1932,診斷方法： 體溫

37、脈搏 血壓 富有經驗的眼睛（Experienced eye）,Maurice Fishberg的臨床經驗,先心病的兒童不易患結核肺結核病人的扁桃腺幾乎都是小的梅毒病人易患肺外結核多數麻疹后的支氣管肺炎就是肺結核,Maurice Fishberg的臨床經驗,傷寒與結核是相互排斥的 -Typhoid and tuberculosis are mutually exclusive,,提問及討

38、論,,Thanks for your attention!,Thanks for your attention,病情危重的判斷,許汪斌 錢傳云 昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急診科,,,,,,,,The Art of Medicine,休克,概念： 休克是指器官灌注不足和組織氧合不足.休克的診斷依據： 低血壓、心動過速、呼吸急促及低體溫、面色蒼白、四肢濕冷、毛細血管再充盈時間延長

39、、尿量減少.,,機體的“假死狀態(tài)”,,,,,,,BP,HR,,,,,,,失血量（占總體血量的%）,10 20 30 40 50,,,,假死狀態(tài),死亡,,嚴重的失血性休克（處于“假死狀態(tài)”）脊髓源性休克上述兩種情況不會出現心動過速,病情危重的評估 --“ABCDE”法,氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神經損傷程度（Disa

40、bility）全身檢查（Exposure）,,,氧是生命之源,自然呼吸,,,,氣道壓力,呼氣期,吸氣期,0,肺泡的通氣/血流比( V/Q ) RR：HR = 1 ：5,氣道評估(Airway assessment),顏色意識狀態(tài)胸廓運動輔助呼吸肌運動,,氣道梗阻伴呼吸困難的胸部損傷頸椎損傷,氣道梗阻的體征,打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難譫妄（低氧）輔助呼吸肌運動胸廓反常呼吸發(fā)紺,呼吸評估(Breathi

41、ng assessment),氣流運動呼吸頻率,循環(huán)評估（Circulation assessment）,血壓心率毛細血管再充盈末梢溫度末梢顏色尿量,袖套,肱動脈,SBP,DBP,,,低血壓時，袖套式測量血壓已沒有準確性,快速而有效的判斷血壓,顳淺動脈,下頜面動脈,頸動脈,肱動脈,股動脈,腘動脈,踝動脈,足背動脈,橈動脈,橈動脈 SBP > 80 mmHg,股動脈

42、 SBP > 70 mmHg,頸總動脈 SBP > 60 mmHg,DO2 = 血氧含量 ? 心輸出量,血氧含量與 [Hb]、SaO2 成正比 復蘇的A、B兩步主要針對SaO2 復蘇的C步針對心輸出量和Hb量,失血量的估計,創(chuàng)傷后的失血量常難以估計，尤 其在鈍挫傷患者容易低估失血量。,失血部位及失血量估計,61/189,肋骨骨折（每根）150 ml,,,,骨盆骨折 3000 ml,,股骨閉合性骨

43、折1500~2000 ml,,脛骨閉合性骨折 500 ml,,,手掌大小傷口 500 ml,隱蔽的出血部位,,,胸膜腔可隱藏2000 ml,,腹腔至少可隱藏2000 ml,,腹膜后間隙可隱藏 1500-3000 ml,失血量的估計,特別需要注意的是： 嬰幼兒的頭皮血腫,,,,,時間（小時）,2 4 6 8 10 20 29,Hb,15 g%,Hb的真實水平,失血量的估計：Hb /

44、HCT并不能及時準確的反應失血量,,快速有效的判斷Hb,,,Hb：9 – 12 g %,,,Hb：6 – 9 g %,,,,Hb：? 5 g %,神經功能障礙Disability,瞳孔意識清醒程度(AVPU)A (awake): 清醒V (verbal response): 有言語應答P (painful response): 疼痛刺激有反應U (un

45、responsive): 無反應,全身檢查Exposure,去掉全身衣服，徹底檢查防止低體溫,低溫性損傷,創(chuàng)傷病人的“致命三聯癥”：低體溫酸中毒 凝血障礙,進一步的檢查,在初步檢查之后進行ABC穩(wěn)定時方可進行全身從頭到腳徹底檢查如病情惡化，立即重新評估 ABCDE情況,現代創(chuàng)傷病人治療的重要進展之一,“損傷控制（Damage Control）”,現代創(chuàng)傷病人治療的重要進展之一,容

46、量替代、保溫和鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛藥物的選擇,反復靜注0.2 mg/ kg的氯胺酮，具 有正性肌力效應，但不影響咽反射， 特別是在運送危重病人時.,醫(yī)患交流的目的：知曉病危,The idea of communication as bedside manner or history taking has given way to a reconceptualization of com-munication as a measurab