糖尿病防治課件ppt課件

1、糖 尿 病 防 治,三門縣人民醫(yī)院內分泌科 應文華,主要內容,糖尿病概論 糖尿病治療 糖尿病預防,糖尿病的定義,糖尿病是胰島素分泌的缺陷或∕和胰島素作用障礙，導致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導致多種組織，特別是眼、腎臟、神經、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。顯著高血糖的癥狀有多尿、煩渴、多食及體重減輕,American Diab

2、etes Accosiation, 2003,糖代謝分類,中國2型糖尿病防治指南 (2007)糖尿病診斷標準,就臨床診斷而言，急性感染、創(chuàng)傷或其他應激情況下可出現暫時血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應激消除后復查,空腹血漿葡萄糖或 75g 葡萄糖口服負荷試驗 (OGTT) 后 2 小時血糖值可以單獨用于流行病學調查或人群篩查但我國資料顯示僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高，理想的調查是同時檢查空腹及OGTT

3、后 2 小時血糖值,糖尿病前期,空腹血糖受損（IFG）或糖耐量減低（IGT）統(tǒng)稱為糖調節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期 ）,由胰島素抵抗經IGT發(fā)展到糖尿病的過程,胰島素抵抗 糖代謝正常 大血管病變 高胰島素血癥 （β細胞代償）糖耐量異常 糖代謝失常 大血管病變

4、 高胰島素血癥 β細胞輕度缺陷糖尿病早期 糖代謝異常 加微血管病變 β細胞缺陷 神經病變 糖尿病后期 糖代謝異常加重 微血管病變 β細胞重度衰竭神經病變加重,,,,,,,,,,,2型糖尿病的自然病程：

5、Ｂ細胞功能進行性衰竭,,,,肥胖,IFG,糖尿病,未控制的高血糖,,50,100,150,200,250,血糖(mg/dL),相對功能 (%),–10,–5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病程,,,,餐后血糖,空腹血糖,胰島素抵抗,胰島素水平,?細胞衰竭,,,,,Graph adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.,

6、IFG = impaired fasting glucose,糖尿病分型,I、1型糖尿病A.免疫性B.特發(fā)性II、2型糖尿病III、其他特異型A. B細胞功能基因缺陷 B. 胰島素作用的基因異常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 內分泌疾病 E. 藥物或化學制劑所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常見的免疫介導的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠

7、糖尿病,12,糖尿病全球發(fā)病率,1Adapted from IDF. E-Atlas. Available at: www.eatlas.idf.org (accessed 26.12.08).2Diabetes Atlas, third edition© International Diabetes Federation, 2006.,國際糖尿病聯合會 (IDF):2 世界接近2.5億人罹患糖尿病預計到2025年將有3

8、.8億糖尿病患者,1,糖尿病患病率評估,無數據,最新發(fā)布的中國糖尿病與代謝綜合征流行病學調查,由中國糖尿病學會主持時間跨度為2007年6月--2008年5月選取了15個具有代表性的省市,糖尿病和IGR的發(fā)病率增長迅速,Harris MI. Clin Invest Med 1995;18:231-239Nelson RG et al. Adv Nephrol Necker Hosp 1995;24:145-156World He

9、alth Organization, 2002;Fact Sheet N° 138,,,,微血管合并癥,大血管合并癥,糖尿病合并癥,糖尿病性腎病,糖尿病性神經病變,卒中,外周血管疾病,,心臟疾病,,糖尿病性視網膜病,導致成年勞動力失明的首要原因,引起中末期腎病的主要原因,2型糖尿病患者的主要死亡原因,非外傷性壞疽截肢的主要原因,非外傷性壞疽截肢的主要原因,25% 的缺血性卒中是由于糖尿病或合并高血壓引起的,我國糖尿病防治面臨巨

10、大挑戰(zhàn),糖尿病已成為我國主要致殘、致死的原因 2006年，糖尿病位居住院患者病因第 10 位糖尿病位居城市居民死亡原因第 6 位,2007年版中國2型糖尿病防治指南,主要內容,糖尿病概論 糖尿病治療 糖尿病預防,糖尿病的治療,糖尿病教育 飲食治療 運動治療 藥物治療 自我監(jiān)測,飲食治療,飲食和營養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分，也可以說是所有治療的基礎。對飲食和營養(yǎng)不予以足夠的重視，2型糖尿病就不可能得到理想的

11、控制。不良的飲食結構和習慣還可能導致相關的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現或加重。,糖尿病患者的營養(yǎng)原則,1. 總熱量 （每日每公斤理想體重） 20~25千卡 —— 成人長期臥床者 25~30千卡 —— 輕體力勞動者 （如司機及一般以腦力勞動為主的工作） 30~35千卡 —— 中度體力勞動者

12、 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 ——重體力勞動者 （建筑工人、搬運工等）2. 適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標準的5%~10%。,飲食治療,糖尿病患者的營養(yǎng)原則,3. 總熱量分配： a) 碳水化合物： 55%~60% b) 脂

13、肪和油： 25%~30% c)  蛋白質： 15%~20% 每天熱量應以1/5、2/5、2/5三餐進食4. 限制飲酒 5. 不吃甜食，可用非熱卡性、非營養(yǎng)性甜味劑6. 食鹽<6g/天 7. 盡量少吃堅果類食物8. 血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等,飲食治療,戒煙,吸煙有害健康，尤其對有大血管病變高度危險的2型糖尿病患者。應勸誡每一位吸

14、煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方式干預的重要內容之一,糖尿病的治療藥物,,動物胰島素,,,,,,,,雙胍類,純化胰島素,人胰島素和半合成胰島素,磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲醋磺己脲格列本脲 格列吡嗪 格列美脲,LisproGlargineAspart,α-糖苷酶抑制劑阿卡波唐 米格列醇,噻唑烷二酮類羅格列酮匹格列酮,胰高血糖素樣肽1（GLP1）,氯茴苯酸類（苯甲酸衍生物）瑞格列奈那格列奈,二甲雙胍,1

15、920s1950s1960s1970s1980s1990s2000s,,,（一）促胰島素分泌劑,生理狀態(tài)下葡萄糖刺激胰島素釋放的模式,（一）促胰島素分泌劑,1、磺脲類藥物（1）常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治療藥物。（2）磺脲類藥物種類、常用劑量及范圍： 最大劑量格列苯脲(優(yōu)降糖) 2.5mg～5.0mg bid 15mg/d格列齊特(達美康) 80mg bid

16、 320mg/d格列齊特緩釋片 30mg QD 90mgQD格列吡嗪(美吡達、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易寧(格列吡嗪控釋片) 5-10mg Qd 30mg/d格列喹酮(糖適平) 30mg tid 180mg/d格列美脲(亞莫利、迪北)1mg Qd

17、 6mg/d均為餐前30分鐘口服,,磺脲類單藥療效,空腹血糖下降50-70mg/dlHbA1C下降1.0-1.5%,（一）促胰島素分泌劑,2.非磺脲類藥物-格列奈類類似磺脲類藥物，如瑞格列奈和那格列奈促進胰島素第一時相分泌的恢復從而有效減低餐后高血糖 可與雙胍類、噻唑烷二酮類、α—糖苷酶抑制劑藥物聯合使用 單獨使用較少引起低血糖,,,（二）雙胍類藥物,,雙胍類藥物作用機制,減少胰島素分泌負擔,減少肝糖輸出

18、,控制血糖,增加肌肉葡萄糖攝取,肌 肉,胰 腺,肝臟,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,,,（二）雙胍類藥物,肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物。二甲雙胍(格華止、二甲雙胍、美

19、迪康片) 0.25g～0.5g tid，最大劑量2g/d 注意事項 二甲雙胍腸溶片應在餐前半小時服用缺氧、心衰、嚴重感染或大手術過程中禁用 肝腎功能不全，血肌酐水平升高(>1.5mg/dl)，應停藥 飯中或飯后服用以避免胃腸道不適，活動性潰瘍病慎用,二甲雙胍單藥療效,空腹血糖下降 59-78mg/dl餐后血糖下降 83mg/dlHbA1C下降 1.5-2%,Adapted from Defronz

20、o,,,（三）α-糖苷酶抑制劑,α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理,（三）α-糖苷酶抑制劑,主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的 一線治療藥物。 可與飲食、運動及其他降糖藥物聯合使用。無嚴重的不良反應, 單獨用藥不引起低血糖。腸道炎癥、腸梗阻者禁用。,阿卡波糖 50mg tid [100mg tid]伏格列波糖 0.2mg tid [0.4mg tid]均為進餐時與第一口主食同時嚼服。,阿卡波糖

21、單藥療效,空腹血糖下降20-35mg/dlHbA1C下降0.6-1.0%,,,（四）噻唑烷二酮類藥物,噻唑烷二酮類的作用機理,,,PPAR?,,,,RXR,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,噻唑烷二酮類,,,基因轉錄,蛋白合成,視黃酸,,增加對胰島素的反應 – 增加葡萄糖攝取– 降低脂肪酸釋放,Adapted from Arner P. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1):S11–S

22、19.,（四）噻唑烷二酮類藥物,促進胰島素介導的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性，降低血糖，對2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。種類: 羅格列酮 4mg Qd（8mg Qd） 吡格列酮 15mg Qd（30mg Qd）,噻唑烷二酮類單藥療效,空腹血糖下降40-50mg/dlHbA1C下降1.0-1.5% （需8-12周才能達到最大療效）抗高血糖藥，不誘發(fā)低血糖,,（五）胰島素,（

23、五）胰島素,1型糖尿病患者 新診斷的糖尿病空腹血糖>250mg/dl (13.9mmol/L) 伴體重減輕者?？诜堤撬幬镏委熀笱强刂迫圆粷M意者。 難以分型的消瘦患者，作為一線治療藥物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝腎功能不全 急性及嚴重慢性并發(fā)癥 手術、外傷及其他應激狀態(tài),胰島素的發(fā)展史,,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,目前臨床使用的不同胰島素,中國2型糖尿

24、病防治指南(2007年),中國2型糖尿病防治指南 (2007) 胰島素治療的定位,胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療的患者需加強教育堅持生活方式干預自我血糖監(jiān)測低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應接近生理性胰島素分泌的模式基礎胰島素 +餐時胰島素,中國2型糖尿病防治指南(2007年),中國2型糖尿病防治指南 (2007)胰島素的起始治療 (1),1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島

25、素替代治療2型糖尿病患者在生活方式和OAD聯合治療的基礎上仍未達標者，即可開始加入胰島素的聯合治療一般經過最大劑量口服降糖藥治療后HbA1C仍大于7.0%時，就應該開始啟動胰島素治療?？诜堤撬幙梢员Ａ魞H基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑,中國2型糖尿病防治指南(2007年),中國2型糖尿病防治指南(2007)胰島素的起始治療 (2),對新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物在糖尿

26、病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現無明顯誘因的體重下降時，應該盡早使用胰島素治療,中國2型糖尿病防治指南(2007年),促胰島素分泌劑 磺脲類,格列奈類,α—糖苷酶抑制劑,雙胍類藥物,噻唑烷二酮類藥物,胰島素,,超重或肥胖,飲食，生活方式干預+二甲雙胍,加用下述一種或多種OADs：TZD、磺脲類、格列萘類、? -糖苷酶抑制劑,開始胰島素治療,3個月后A1C>6.5%,,,3個月后A1C>6.5%,正常體重,飲

27、食，生活方式干預+下述一種或多種OADs：二甲雙胍、TZD、磺脲類、格列萘類、? -糖苷酶抑制劑,開始胰島素治療,,,,,診 斷,,,中國2型糖尿病防治指南 (2007),中國2型糖尿病防治指南(2007年),,,,,,,,,,,,,,,,,,,7,6,9,8,HbA1c (%),10,,OAD monotherapy,Diet,OAD combination,OAD + basal insulin,反思傳統(tǒng)階梯治療的缺點,

28、,,OAD monotherapyuptitration,,糖尿病病程,OAD + multiple dailyinsulin injections,,,,,Duration of diabetes,7,6,9,8,HbA1c (%),10,,,,,提倡積極的治療方法： 盡早藥物治療、盡早聯合治療,積極的治療方法： 盡早聯合治療、盡早胰島素治療不同 HbA1c值的糖尿病治療

29、模式,Harris MI et al. Diabetes Care. 1999;22:403–408.,£7%的目標值,,,,2型糖尿病控制目標,良好 一般 不良血漿葡萄糖 空腹 4.4-6.1 ?7.0 >7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0 ?10.0

30、 >10.0糖化血紅蛋白(％) 7.5血壓(mmHg) 130/80～ >160/95 1.1 1.1-0.9 4.0,?這些數據來自歐洲，體重指數和血脂應在各自國家人群的正常值范圍內,,,,患者的病情觀

31、察及護理指導,除血糖監(jiān)測外，為了全面了解血糖控制水平 及防治并發(fā)癥發(fā)展： 糖化血紅蛋白 每3～6個月一次 尿微量白蛋白 每6～12個月一次 血脂 每6～12個月一次 肝腎功能 每年一次 心電圖

32、 每半年一次 眼底 每年檢查一次（散瞳）,掌握轉診或會診條件,社區(qū)與上級醫(yī)院雙向轉診的標準,初診糖尿病患者轉上級醫(yī)院確診（診斷及分型）靜脈血糖控制三次仍未進入良好狀態(tài)急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥者需調整胰島素者每年一次糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)檢查,分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)，轉回社區(qū)。因嚴重并發(fā)癥經上級醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后，轉回社區(qū)。經綜合會診

33、，確診治療方案后達到療效可轉回社區(qū),,,,向社區(qū)轉,向上級醫(yī)院內分泌?？妻D,上級醫(yī)院,社區(qū),主要內容,糖尿病概論 糖尿病治療 糖尿病預防,中華醫(yī)學會糖尿病學分會關于代謝綜合征的診斷標準,具備以下4項組成成分中的3項或全部者 1. 超重和（或）肥胖：BMI≥25Kg/m22. 高血糖：FPG≥6.1 mmol/L（110mg/dL）及（或）2hPG≥7.8 mmol/L（140mg/dL），及（或）已確診為糖尿病并治療者）3.

34、高血壓：SBP/DBP≥140/90mmHg，及（或）已確認為高血壓并治療者4. 血脂紊亂：空腹血TG≥1.7mmol/L（150mg/dL），及（或）空腹HDL-C<0.9 mmol/L（35mg/dL）（男）或<1.0 mmol/L（39mg/dL）（女）,糖尿病高危人群的篩查,重點篩查人群為年齡≥45歲者，特別是≥45歲伴超重（BMI≥24）者。若篩查結果正常，3年后重復檢查。年齡小于45歲者，如有其他危險因素：肥胖

35、（BMI≥28）；2型糖尿病者的一級親屬；高危種族；有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產史或妊娠糖尿病史；有高血壓（血壓≥140/90mmHg）；HDL-C≤35mg/dL（0.91mmol/L）及TG≥250 mg/dL（2.75mmol/L）；有糖耐量受損及（或）空腹血糖受損史亦應進行OGTT篩查；如果篩查結果正常，3年后重復檢查。,糖尿病前期人群的篩查,篩查方法：推薦應用OGTT，進行OGTT有困難的情況下可僅監(jiān)測空腹血糖。但僅監(jiān)測空

36、腹血糖會有漏診的可能性。OGTT試驗方法： 試驗前三天碳水化合物每日不低于150g。 試驗前需空腹（禁食8-12小時，可適量飲水），測空腹血漿葡萄糖。 用75g無水葡萄糖（普通葡萄糖粉為83g）溶于300ml水中，5分鐘內喝完，喝第一口時記時間。取喝糖水后2小時靜脈取血查血糖。 注意等候時間靜息、不吸煙,藥物干預預防2型糖尿病,高危人群如IGT患者,僅靠生活方式干預往往不能達到100%預防2型糖尿病發(fā)生的目標，因而藥物治療可能