心臟驟停后綜合癥ppt課件

1、心臟驟停后綜合癥及應對策略 ——關注微循環(huán)障礙及線粒體功能障礙,CCU 吳明祥,內容摘要,心肺復蘇現(xiàn)狀及指南的更新心臟驟停后綜合征定義及歷史心臟驟停后綜合征的病理生理心臟驟停后綜合征的應對策略2例心臟驟停后綜合征病例分享,心肺復蘇現(xiàn)狀,,CA,,ROSC25-50%,,,,2007 英國 24132例 71%,2006 美國19819例 63%,2005 中國 3796例

2、 1.87%,2008年PACS共識指出：半個世紀以來，CA后ROSC率改善，但并未提高生存率,2010版CPR指南更新,,2010CPR指南,心肺復蘇的優(yōu)先次序,按壓頻率,亞低溫治療,復蘇后管理,,PACS的定義及歷史,定義：指心搏驟停復蘇成功后出現(xiàn)的嚴重的全身系統(tǒng)性缺血后多器官功能障礙或衰竭.又稱為復蘇后多器官功能障礙綜合征（PRMODS）。 復蘇患者ROSC后主要的死亡原因。,,歷史： 1970年代：Negovsk

3、y提出 “復蘇后病”。 -2008年：先后有“復蘇后綜合征(PRS)”、“復蘇后多臟器功能不 全(PRMODS)”等稱呼。 2008年：里斯本共識將該狀態(tài)稱為“心臟驟停后綜合征 （post-cardiac arrest syndrome,PACS)”。,PACS的病理生理及分期,腦損傷:血管調節(jié)受損,阻力增加,

4、腦水腫;神經變性,癲癇心肌功能不全:心肌抑頓 (ROSC后30分或MAP<75mmHg6H后) 但冠脈正常,24h-72h,可恢復全身缺血/再灌注損傷: 停搏后3h,類似sepsis持續(xù)性病理狀態(tài):ACS,哮喘，腦卒中,栓塞,中毒,感染,低血容量-R W. Neumar et al: Circulation, 2008, 118:2452-2483國際復蘇會議,心臟驟停后綜合癥,If RO

5、SC is achieved rapidly after onset of cardiac arrest, the post– cardiac arrest syndrome will not occur.若心臟驟停后迅速恢復自主循環(huán)， 心臟驟停后綜合癥就不會發(fā)生??！-R W. Neumar et al: Circulation, 2008, 118:2452-2483. 國際復蘇會議,PACS的應對策略,CPR的

6、三個階段,早期電活動階段早期血流動力學階段早期代謝階段（恢復微循環(huán)及細胞代謝）,PACS的治療---戰(zhàn)略上,搶四個時間---盡早恢復ROSC和組織微循環(huán) 開始CPR時間及有效性 開始ACLS時間 ROSC后充分血流動力學及穩(wěn)定內環(huán)境時間 微循環(huán)開通時間拮抗再灌注損傷降低組織代謝,CPR時機,西雅圖觀察二組CPR，一組經訓練的路人作復蘇，另一組待急診醫(yī)師來做，時間差《5秒，結果現(xiàn)場復蘇成功率與活動醫(yī)

7、院的比率無差異（67%—61%），但遠期預后不同，最終出院存活率是路人組高于急診醫(yī)師組（43%比22%，P<0.001),BLS要早，ACLS也要早,ROSC≠大循環(huán)恢復,ROSC 自主心搏大循環(huán)恢復：CO、TPR、BP,大循環(huán)恢復≠微循環(huán)恢復,停灌注15秒后ROSC,50%組織微循環(huán)5分鐘無復流 氧供仍不足即使自主循環(huán)完全恢復正常條件下，腦循環(huán)的全面恢復需6-12小時（依斷流時間、嚴重度及基礎?。┟氀軆绕つ[脹、凝

8、塞不通血液粘滯高阻、小動脈痙攣組織持續(xù)性缺血、灶性梗死,微循環(huán)再灌注后又有損傷,再灌注、重氧合誘發(fā)新一輪疾病過程 再灌注損傷再灌注必然代價 無灌注必然死亡炎性因子介導、自由基損傷、鈣超負荷損傷等多種機制，尚不知各介質間因果關系，也不知如何拮抗。,代謝衰竭,細胞氧代謝障礙 氧利用障礙 細胞功能障礙 器官功能障礙,,,,PACS的治療——戰(zhàn)術上,監(jiān)護早期血流動力學優(yōu)化早期呼吸、循環(huán)治療早期亞

9、低溫治療調整微循環(huán)及拮抗再灌注損傷,心臟驟停的監(jiān)測,一般監(jiān)測：核心體溫,尿量血流動力學(BP,SpO2 ,CVP,ScvO2)ECG,胸片動脈血氣,血常規(guī)血乳酸,血糖,電解質特殊監(jiān)測:心超,CO,EEG,CT/MRI,TCD監(jiān)測腦血流,-Resuscitation(2009).4042;9 july,PI=搏動指數(shù),心臟驟停的預后判斷,停搏前病因開始CPR時間長,CPR中Pet-CO2<10mmHgROSC后3天

10、:無呼吸,無對光反射、角膜反射或對痛覺的運動反應EEG:<20µv,頻發(fā)癲癇或平波SSEP: 72h陰性預后差,ROSC后腦保護,治療性低溫最佳血流動力學目標: 前2h,MAP與腦功能正相關氣道保護和機械通氣控制癲癇控制性再氧合(SaO294-96%)支持監(jiān)護,早期最佳血流動力學目標,MAP = 65-100mmHg維持最佳腦灌流的低限CVP=8-12mmHgScvO2>70%,注意“靜脈高氧

11、現(xiàn)象”ROSC后氧輸送?,但ScvO2 ?大量EN后，微循環(huán)衰竭，組織氧利用障礙尿量≧ 1 mL/kg/h(低溫時?),注意腎功能血乳酸正?；?,血流動力學目標的預后判斷,8736 例病人,－Trzeciak S et al:Cri Care Me 37 (11), 2895-903; Nov 2009.,ROSC后循環(huán)支持,首個24h輸3.5-6.5L(3.5±1.6L)晶體高滲(7.2%NaCl)/6%羥乙基淀粉

12、(HES) 2mL/kg/10 min?住院率?升壓藥:依賴72h正性肌力藥:多巴酚丁胺5-10μg/kg/min抗心律失常IABP,LVAD,ECMO,ROSC后呼吸支持,氧療(SaO2 =94-96%)機械通氣潮氣量≥6mL/kg,避免高通氣,維持正常PaCO2-RW. Neumar et al:國際復蘇會議關于復蘇后綜合癥的認識. Circulat

13、ion. 2008;118:2452-2483.,開放微循環(huán)措施,血管活性藥物使用改善微循環(huán)藥物使用肝素的使用IABP的作用,缺血再灌注損傷的治療,液體復蘇血管活性藥物使用大容量血液過濾控制血糖:6.1 mmol/L -8 mmol/L (110 mg/dL-144 mg/dL)控制感染肝素應用抑制炎癥藥物使用（烏司他丁、血必凈）,活化蛋白C不改善血管滲漏,與膿毒癥不同

14、,-Teschendorf P. et al: Resuscitation 80 (2009) 940–945,ROSC后臨床干預,血流動力學目標(70%,HCT>30%,尿>=0.5ml/kg/h,乳酸<=2 mmol/L,05-08年(N＝18)與01-05年(N＝18)比較72%可達到目標＋低溫死亡率?(78％vs 50％) －D.F. Gaieski et al: Resuscitation 80 (

15、2009) 418–424.USA,治療性低溫的共識,誘導低溫:ROSC后5 h)控制寒戰(zhàn)維持低溫:32－34℃,12－24h復溫:0.25-0.5℃/h，8.5-10.5h,-治療性低溫指南.Acta Anaesthesiol Scand 2009 Mar;53(3):280-8,關于治療性低溫的討論,實施時間：何時開始？持續(xù)時間？如何降溫？最佳溫度？如何復溫？,如何達到最佳低溫？,豬VF=10mins,CPR=10mins

16、,CPR開始時鼻咽降溫裝置頭部降溫4h,與復蘇后2h起降溫毯10h比較存活率?腦功能好－Jun Guan et al:Crit Care Med 2008; 36:[Suppl.]:S428 –S433.USA(含長征醫(yī)院),頸靜脈溫度,肺動脈溫度,鼻咽部低溫降腦溫,-Covaciu L,et al:resuscitation.2007.07.002,8-10℃,先頭部降溫優(yōu)于后全身降溫,心肌損傷?, 腦損傷?( 0=正常

17、，400=腦死亡),－Jun Guan et al: Crit Care Med 2008; 36:[Suppl.]:S428 –S433,連續(xù)透析誘導低溫,伴急性腎衰時,用CVVH行CRRT，4.2h內可達到32－34℃ -karacan H et al: Ugeskr Laeger,2009 Apr 20;171(17): 1396-400.丹麥,全氟化碳冷液體通氣降溫,－Kimberly S.et a

18、ll.Resuscitation (2008) 78, 77—84,Total liquid ventilation (TLV) with cold perfluorocarbons預氧合的全氟化碳液經氣管插管滴入豬肺,Intra-arrest 低溫, 按壓100次/分＋通氣6次/分,冷氟化碳優(yōu)于冷鹽水,- Riter HG et al: Resuscitation 80 (2009) 561–566,Intra-arrest 低

19、溫ROSC ?,停搏前和復蘇中低溫,-JJ Menegazzi et al :Resuscitation 80 (2009) 126–132,Pre-arrest組比正常體溫組室顫指數(shù)下降低溫減少室顫波的形成復蘇中低溫ROSC?,20mins存活率無差異,復蘇中低溫的實驗,豬,E:血管內降溫裝置(限制容量),復蘇中低溫減少心肌梗死范圍,,AAR＝area at risk,－Yannopoulos D et al:Circula

20、tion. 2009;120:1426-1435.USA,急診儲存延遲低溫復蘇(EPR),,左側創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)鼠RT(停5min,室溫28℃,CA20min)IC(停1min,注冰水,體溫15℃,CA75min)保護血腦屏障,EB(伊文思蘭)吸收率,－M.S. Lahoud-Rahme et al. Resuscitation 80 (2009) 484–488,E-CPR的指征,頑固性停搏:非低溫CPR至少30分鐘無效，

21、 但有可能進一步救治心臟藥中毒或低溫≤32℃停搏時間0-5minVT/VFCPR期間:PetCO2 ≥10mmHg, CPR時間≤100min -法國.E-CPR指南.Ann Fr Anesth Reanim. 2009; 28(2):182-90,小結,盡快恢復自主循環(huán)就不會發(fā)生心臟驟停后綜合癥應重視ROSC后呼吸、循環(huán)監(jiān)護應重視微循環(huán)開放及降低代謝ROSC后昏迷者盡快實施治療性低溫可