燒傷護理ppt

1、燒傷護理,,燒傷原因,燒傷是一種常見損傷。 最常見的致傷原因是熱液(開水、熱油、熱粥)、蒸氣、火焰等。 某些化學物質(酸、堿、磷、鎂)、電流、放射線和核能也可引起損傷。 燒傷嚴重程度，取決于燒傷面積和深度,病理生理,主要取決于熱源溫度和熱力作用的時間；其次燒傷的嚴重與燒傷的部位、原因等有關。 局部病變: 皮膚完整性和屏障作用被破壞，皮膚生理功能障礙。 皮膚因蛋白質變性和酶失活而發(fā)生變質、壞死，而后脫落或因蛋白凝固或炭化，最后

2、形成焦痂。 燒傷區(qū)局部毛細血管擴張、充血、血栓形成、少量血漿滲入細胞間隙而紅腫、疼痛，嚴重者，毛細血管壁通透性增高，血漿滲出增多，表皮與真皮之間形成水泡和組織水腫。,全身反應,燒傷應激釋放各種因子:應激性激素、炎性介質、多種酶、細胞分解產(chǎn)物而引起全身反應: 血容量減少，血漿滲出， 2~3小時最快，8小時達高峰，48小時開始回吸收 能量不足和負氮平衡 紅細胞減少，出現(xiàn)血紅蛋白尿和貧血 免疫功能降低,并發(fā)癥,休克 膿毒癥 肺部

3、感染和急性呼吸衰竭 急性腎衰 應激性潰瘍(Curling潰瘍) 多系統(tǒng)器官功能衰竭 死亡原因:窒息、燒傷敗血癥、MSOF,燒傷面積估計：,九分法，是根據(jù)我國實測大量人體后所獲得。頭頸為9%，雙上肢為18%(2*9%)，軀干包括會陰為27%(3*9%)，雙下肢包括臀部為46%(5*9%+1%)。 小面積燒傷時可用手掌法，即病員自己一側五指并攏的手掌面積是1%。 小兒頭頸部面積為9+(12-年齡) 小兒雙下肢面積為46-(12

4、-年齡),人體表面積估計的中國九分法,,三度四分法組織學,,燒傷深度分類:,采用三度四分法 Ⅰ度燒傷為表皮燒傷局部毛細血管充血 表現(xiàn)為傷處紅、腫、熱、痛，又稱紅斑燒傷。 一般不需處理，3~5日痊愈，不留疤痕。 對治療及逾后影響不大，因此計算燒傷面積時，不計算在內。,Ⅱ度燒傷,淺Ⅱ度燒傷:傷及表皮全層和真皮淺層，特征是表皮與真皮分離，滲出液積聚而形成水泡，故又稱水泡型燒傷。局部紅、腫、劇痛。大水泡。創(chuàng)面紅潤。無感染10~14日愈

5、合，不留疤痕，但有色素沉著。 深Ⅱ度燒傷:傷達真皮深層，但有汗腺、毛囊、皮脂腺等皮膚附件殘留。局部腫脹，感覺遲鈍，有小水泡形成。創(chuàng)面紅白相間。愈合需由附近上皮再生或由殘留皮膚附件增生，因此愈合時間較長，需3~4周，有疤痕。,Ⅲ度燒傷,損傷累及全層皮膚或深達肌肉、骨骼。 由于末梢神經(jīng)破壞，故痛覺消失。 臨床表現(xiàn):創(chuàng)面蒼白、棕褐或焦黃炭化，皮膚堅硬似皮革，表面干燥，但皮下組織有大量液體滲出而腫脹，可見栓塞的樹枝狀血管。 焦痂3~5周

6、分離，出現(xiàn)肉芽創(chuàng)面，須植皮才能消滅。,散在大小不等的水皰,,燒傷深度的鑒別及臨床轉歸,,燒傷嚴重程度的分類,輕度:總面積9％以下的Ⅱ度燒傷。 中度:總面積10-29％，或Ⅲ度＜10％。 重度:總面積30-49％，或Ⅲ度10-19％；或總面積＜30％，但全身情況較重或已有休克、復合傷、中重度吸入性損傷者。 特重:總面積＞50％，或Ⅲ＞度20％。,燒傷深度小結,Ⅰ度:表皮層，紅斑，1周愈合無疤痕。 淺Ⅱ度:真皮淺層，大水泡，創(chuàng)面紅潤

7、，劇痛，2 周愈合無疤痕，但色素沉著。深Ⅱ度:真皮深層，小水泡，創(chuàng)面紅白相間，痛覺遲鈍，4周愈合，留疤痕。 Ⅲ度:全層皮膚，創(chuàng)面蒼白、焦黃炭化似皮革，疼痛消失，3-4周溶痂后須植皮才能愈合，留疤痕甚至畸形。,燒傷病程演變,休克期:48h-72h。低血容量性休克。 感染期:回吸收膿毒癥(7-10天)、溶痂期膿毒敗血癥(3-4周) 、創(chuàng)面膿毒癥(1月后) 。 修復期: Ⅰ度1周愈合，淺Ⅱ度8-14天愈合，深Ⅱ度17-21天痂下愈合，Ⅲ

8、度燒傷，需植皮方可愈合?？祻推?功能鍛煉。,燒傷的急救,1.脫離致傷源: 滅火；冷療(5-20℃，0.5-1h ,不痛為度)。 2.處理危及生命的合并傷:出血.窒息.氣胸等。 3.保持呼吸道通暢。 4.鎮(zhèn)靜止痛。呼吸道燒傷或顱腦傷忌用嗎啡。5.補液:口服含鹽飲料或者靜脈補液。 6.應用抗生素。 7.保護創(chuàng)面。 8.后送:原則是休克平穩(wěn)后送。,燒傷治療,抗休克 抗感染 創(chuàng)面處理,燒傷護理,護理診斷/問題: 有窒息的危

9、險:與呼吸道燒傷有關。 體液不足:與液體大量滲出，血容量減少有關。 皮膚完整性受損:與燒傷和長期臥床有關。 有感染的危險:與創(chuàng)面暴露、抵抗力低下有關。 疼痛:與創(chuàng)面痛覺敏感、局部炎癥反應有關。 營養(yǎng)失調:與高分解代謝及攝入量不足有關。 自我形象紊亂:與燒傷后毀容、肢殘及軀體活動障礙有關,⑴急救處理的護理,①準備:氣管切開包、靜脈切開包、導尿包、推車、器械臺、照明、吸引裝置、氧氣、被服敷料、外用藥液、急救藥物、冬眠藥物、各種靜

10、脈輸液等。 固定數(shù)量(可供2~3位大面積病人使用)，用后及時整理補充。 保持室溫28~32℃，寒冷季節(jié)，加溫。,②初期處理的步驟及護理：,A 呼吸道燒傷病人如有聲音嘶啞、呼吸困難，應立即配合醫(yī)師進行氣管切開，吸氧，并作好氣管切開后護理。 B 對合并有嚴重外傷、肝脾破裂、大出血、張力性氣胸等需及時手術，如有全身中毒應同時急救。 C 迅速建立靜脈通道:已休克、煩躁不安、靜脈充盈不佳，穿刺有困難，須立即靜脈切開插管，注意插管護理。,,

11、D 鎮(zhèn)痛:度冷丁，顱腦損傷或呼吸道燒傷禁用。要區(qū)別因疼痛與因血容量不足缺氧引起煩躁，如鎮(zhèn)痛后仍煩躁，應加快補液。 E 留置導尿管，觀察每小時尿量。如出現(xiàn)血紅蛋白尿，須同時快速輸注甘露醇及碳酸氫鈉。 F清創(chuàng)。血容量已糾正，病員安靜合作下進行。,清創(chuàng)法步驟如下：,剃除創(chuàng)周毛發(fā)，剪指趾甲，肥皂水清洗周圍皮膚。 創(chuàng)面清潔與消毒，用新潔爾滅或洗必泰溶液。禁用乙醚或汽油。 小水泡不予處理，大水泡在其低位引流，保留排空的水泡皮。壞死脫落水泡皮

12、應去除。 四肢環(huán)形焦痂、頸胸環(huán)形焦痂應切開減壓。 清創(chuàng)后創(chuàng)面根據(jù)燒傷部位、深度，采用暴露或包扎。,⑵燒傷休克期護理：,防治燒傷休克的主要措施是補液。迅速建立靜脈通道，保證正確及時輸入各種液體。補液量計算: （表）,補液調節(jié)指標,①尿量:尿量減少出現(xiàn)在血壓下降之前，成人每小時尿量30ml，兒童15ml，嬰幼兒10ml左右。有心臟疾患或呼吸道燒傷、顱腦損傷，肺部損傷的病人尿量應低于上述水平，成人每小時20ml左右即可。有血紅蛋白尿時，

13、每小時應在50ml左右。 ②脈搏(心率):成人＜120次/分，兒童＜140次/分。 ③末梢循環(huán):肢端溫暖、動脈搏動有力。 ④安靜與煩燥:煩燥往往是休克和缺氧的表現(xiàn)。,三先三后，兩早一防,⑤各種液體應交替滴入，不能集中在一段時間內輸入大量水分。 ⑥燒傷病人煩渴，如已給需水量，仍煩渴不止時，應加以限制，絕不能滿足病人飲水要求，應耐心解釋，否則可加劇全身水腫，甚至水中毒，必要時置胃管。 ⑦嚴密觀察，每小時測生命體征、記出入量，保持病室安

14、靜，注意保暖。,舉例,燒傷面積50％(Ⅱ＋Ⅲ)。體重60kg。 第1個24小時輸入量： 晶體液 :50×60×1.0＝3000ml(其中等滲鹽溶液2000ml，等滲鹼性溶液1000ml) 膠體液:50×60×0.5＝1500ml 基礎水份:2000ml 輸入總量 6500ml 傷后8小時輸入電解質溶液、膠體、水份均勻為第1個24小時的一半，共3250ml，以后16小時亦輸入剩下的3

15、250ml。 第2個24小時輸入量 電解質溶液1500ml，膠體液750ml，水份2000ml，共4250ml,例2,燒傷面積80％(Ⅱ＋Ⅲ)。體重50kg。解:80×50×1.5=6000液體分配（表）,作業(yè),男性，60kg，當日上午8時被沸水燙傷，1小時后送往醫(yī)院。檢查:神志清楚，P100次/分，Bp14/10kpa，頭面、胸、腹部、兩前臂、雙手、兩小腿、雙足廣泛燙傷，且背部散在有約2手掌面積。均為Ⅱ、Ⅲ度

16、燒傷。9時開始靜脈輸液，10時入手術室清創(chuàng)，11時返回病房。問:①燒傷總面積是多少？其主要護理診斷是什么？（說出3-4個）②傷后第一個24小時補液總量是多少？③液體應如何分配？④輸液計劃起算時間應如何掌握？,國內燒傷補液進展,國內傳統(tǒng)的輸液公式并不能達到血流動力學穩(wěn)定，必須使第一個24h晶體與膠體各為0.9 ml/kg，第二個24h各為0.7ml/kg，水分皆 為3000ml。 傷后延遲復蘇的患者，應在入院后短時間內補足按公式計算相應

17、時間應該輸入的液體量。監(jiān)測胃腸粘膜內pH(pHi)顯示，增加山莨菪堿20mg iv 1/6h，48h pHi即可恢復正常。 應用氧自由基清除劑4%甘露醇和大量維生素C、E，可見氧自由基損傷作用明顯減輕。,[病例討論],傷員××× 男 45歲 燒傷二、三度面積70％，分布于頭面頸軀干四肢，傷后7小時，已輸液2000毫升，其中全血300毫升。尿量共70毫升，脈搏150次/分，呼吸24次/分。煩動不安，注射杜

18、冷丁100毫克后無好轉，再注射非那根50毫克仍躁動不已。 ⑴如何輸液以增加尿量？ ⑵躁動怎樣解決？ ⑶四肢燒傷后不能測血壓，病情不明怎么辦？,⑶創(chuàng)面護理：,包扎療法 暴露療法 半暴露療法 濕敷療法 浸浴療法 手術植皮,包扎療法,適應癥 :四肢軀干，淺度燒傷，植皮病人。 方法:用無菌敷料，從遠心端到近心端包扎。 注意事項:壓力均勻，包扎至功能位。注意血運。抬高患肢，保持敷料干燥。注意體溫變化、有無疼痛、臭味或膿性分泌物等

19、。發(fā)現(xiàn)感染征象及時檢查創(chuàng)面更換敷料。如無感染現(xiàn)象，可延至10天左右更換敷料。,暴露療法,將創(chuàng)面直接暴露在清潔環(huán)境中，使創(chuàng)面迅速干燥結痂，減少病原菌繁殖。 適用于頭面頸部、臀部、會陰部的燒傷創(chuàng)面。 注意:室溫28-32℃，濕度70%。創(chuàng)面干燥可用烤燈和熱風機。創(chuàng)面滲液應及時用消毒棉簽吸干。用翻身床或定時翻身防止創(chuàng)面受壓。已結痂防止過度活動，避免痂皮裂開出血或感染，可用碘酊涂擦。痂下積膿及時剪開引流。環(huán)形焦痂注意呼吸和遠端血運。肉芽創(chuàng)面不

20、可暴露，否則壞死，延遲創(chuàng)面愈合。保持床單的干燥和清潔。適當約束肢體，防止抓傷。,半暴露療法,適用:不便于包扎的軀干、頸、肩、腋、腹股溝、會陰周圍等部位創(chuàng)面，以及嚴重綠膿桿菌感染創(chuàng)面。 方法:將浸有抗菌藥物單層紗布敷于創(chuàng)面上。 濕敷能清除膿液分泌物，減輕感染，加速脫痂。常用于膿液較多的創(chuàng)面和肉芽創(chuàng)面植皮前的準備。,浸浴,浸浴時機:傷后2周左右 浸浴溫度:水溫38-39℃，室溫28-30℃ 浸浴目的:創(chuàng)面清潔。軟化焦痂?？刂聘腥?。浸

21、浴方法:分局部和全身兩種，全身浸泡第一次不超過半小時，出浴時保暖，勿使病人受涼。浸浴中注意觀察，如脈搏呼吸增快，臉色蒼白等虛脫現(xiàn)象，應立即終止浸泡。浸泡時間次數(shù)視情況而定。浸泡后浴盆應刷洗消毒。,⑷感染期護理：,嚴密觀察病情，T＞40℃，伴寒戰(zhàn)，或＜36℃，P＞130~140次/分，兒童＞160~180次或出現(xiàn)P和T分離，表示有感染。 加強治療性導管的護理，嚴格無菌操作。 保持創(chuàng)面干燥。定時翻身。 吸氧，保持呼吸道通暢，備好吸引裝

22、置。 定期細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選用有效抗菌素。 高熱時，降低室溫或物理降溫，但高熱伴寒戰(zhàn)時禁用物理降溫。低溫時要保暖。 加強營養(yǎng)，提高免疫力。,燒傷敗血癥護理,病情觀察:①體溫＞40℃或＜36℃ ②意識先興奮后抑制③呼吸變化比體溫更有意義④消化道⑤創(chuàng)面出血點及紫黑壞死斑是兇險征象。 護理: ①防止創(chuàng)面感染:勤翻身，保持干燥 ②病室終末消毒。防止交叉感染 ③合理使用抗生素，送血培養(yǎng)，觀察創(chuàng)面有無真菌生長。 ④加強營養(yǎng)及基礎護

23、理。,⑸化學燒傷護理,急救:大量清水沖洗，15~30分鐘。 注意:化學物遇水產(chǎn)熱，必需先拭除。如四氯化鈦遇水產(chǎn)生鹽酸；石灰遇水產(chǎn)熱。 化學中毒:應用解毒藥物。及時補液利尿。 磷燒傷時應濕敷，防止磷遇空氣再燃，創(chuàng)面禁用油紗布，因磷溶于油，引起吸收中毒。 磷燒傷后可引起肝腎損害，酚燒傷后可起急性腎衰，因此加強病情觀察，增加補液量和溶質利尿劑促使毒物排泄。發(fā)現(xiàn)病情變化，及時匯報醫(yī)師，積極治療,酸燒傷,硫酸、硝酸、鹽酸、氫氟酸。 酸引

24、起細胞脫水、蛋白凝固，故酸燒傷(除氫氟酸外) 常不侵犯深層，創(chuàng)面干燥，腫脹較輕，休克期輸液量應相應減少。酸吸收，ph下降，出現(xiàn)酸中毒，必須血氣分析監(jiān)測，并應用堿性藥物。 氫氟酸為強烈腐蝕劑，與皮膚接觸可滲透到深層組織，溶解細胞膜，造成皮下組織乃至肌肉、骨骼壞死，并伴劇裂疼痛。早期除用大量流水沖洗外，可靜推10%葡萄糖酸鈣，也可局部注射，或用10%氯化鈣作鈣離子導入，每日1~2次，使游離氟與鈣結合成氟化鈣，減輕組織損害及疼痛。,堿燒傷,鉀

25、鈉鈣鎂、銨的氫氧化合物及石灰等。 堿燒傷不僅能溶解蛋白及膠原，形成堿性蛋白化合物，可向深層侵犯，皂化脂肪并使細胞脫水，皂化時產(chǎn)熱可使深層繼續(xù)壞死。 燒傷初期腫脹明顯，失液量大，休克期要謹防因補液不足而發(fā)生休克。,⑹電擊傷護理：,電擊傷是復合傷。有入口出口，常呈橢圓形。 局部黃褐或焦黃，嚴重者炭化。 電流沿血管運動，血栓形成。傷后1周出現(xiàn)進行性組織壞死，應早期清創(chuàng)。缺損大者皮瓣移植或異體皮覆蓋。2-3天后可進一步清創(chuàng)植皮。肢體壞死

26、截肢。 局部暴露不宜包扎。四肢環(huán)狀燒傷應切開減壓。 深部組織破壞，失液多，休克補液應增加補液量。 血紅蛋白尿:溶質利尿和碳酸氫鈉，尿量50ml/h。 繼發(fā)出血:傷后2~3周，血管破裂大出血。為預防床邊備止血帶。特別換藥、哭叫、大便用力容易發(fā)生，夜間巡視病房時應嚴密觀察。,⑺燒傷植皮護理：,術前準備:受皮區(qū)術前生理鹽水濕敷。供皮區(qū)宜選大腿和上臂。頭皮可反復取。取皮前1日剃除供皮區(qū)毛發(fā)，勿損傷皮膚。用肥皂、清水清潔，乙醚去油垢。取頭

27、皮者，術前1日及術晨各剃毛1次。足底取皮者術前3日開始準備，先洗凈，溫水浸泡或濕熱敷松軟后，刮除老化角質。 術后護理:供皮區(qū)包扎或半暴露，2周后換藥，如有滲血、臭味、劇烈疼痛應及時檢查。受皮區(qū)包扎或暴露，保持清潔，防止受壓。包扎植皮區(qū)應固定制動。移動植皮肢體，應以手掌托起，切忌拉動，大腿跟部植皮區(qū)要防止大小便污染。,⑻呼吸道燒傷護理：,準備好氣管切開包、氧氣、吸引裝置。 ①保持呼吸道通暢。必要時氣管插管或切開。及時抽吸分泌物，10~

28、15秒/分，防止缺氧。鼓勵咳嗽，深呼吸及變換體位。 ②保持呼吸道濕潤。氣管內NS持續(xù)點滴。以不嗆咳為原則，0.5~0.8ml/分。 ③超聲霧化。含抗生素、激素、糜蛋白酶。 ④嚴格呼吸道管理及無菌技術，觀察記錄輸液量及速度，防止急性肺水腫。,,⑤氣管內沖洗。傷后6~14日脫落壞死內膜與分泌物可阻塞氣管，可用NS5~10ml注入氣管，數(shù)秒鐘后吸引，使壞死的內膜松動、吸出。每沖洗、吸引2~3分鐘后休息15~30分鐘，沖洗前可吸入高濃度氧

29、5~10分鐘。 ⑥吸氧。濃度不超過40%，霧化吸入。CO中毒時吸純氧。 ⑦防吸入性肺炎，可留置胃管，進行鼻飼。 ⑧監(jiān)測血氣分析，PaO2＜8kpa應用呼吸機。,⑼燒傷營養(yǎng)護理：,熱量計算(kcal/日): 成人:25×kg＋40×面積% 兒童:65×kg＋25×面積% 熱量供應不足，蛋白質將作為熱量利用。 注意碳水化合物、蛋白質、脂肪三者比例。 蛋白質占總熱量15%；脂肪占35%，

30、 碳水化合物占總勢量的50%。 氮與熱量之比為1:150~200。,,中小面積燒傷，餐間加牛奶、雞蛋，餐后吃水果。 胃腸營養(yǎng)不能滿足需要，或因腹瀉、胃腸道病變不能鼻飼時，可從靜脈補給。 鼻飼營養(yǎng):選擇直徑為0.2~0.4cm壁薄柔軟硅膠胃管，輸液泵泵入。速度均勻，減少腹瀉。 營養(yǎng)液有米湯、豆?jié){、牛奶、鼻飼流質、勻漿流質。蛋白質可予酪蛋白，含多種氨基酸。,鼻飼營養(yǎng)注意,①高濃度鼻飼流質，為防止鼻飼綜合癥，每日應給予適量的水分。適