病歷管理ppt課件

1、病歷管理,汶上縣人民醫(yī)院 王愛君 2014年9月,病歷的醫(yī)學內(nèi)涵隨著社會的進步，人們的法律意識逐漸增強，病歷作為信息的載體，其隨意性越來越小，法定化越來越大作為醫(yī)療管理的平臺，串聯(lián)了整個醫(yī)療進程，不是一個簡單的記事本，醫(yī)療質(zhì)量檢查的一個重要抓手，現(xiàn)在的病歷質(zhì)量反應(yīng)了大夫的醫(yī)療質(zhì)量，大夫的能力、水平在病歷中體現(xiàn),,,病歷的法律價值病歷作為醫(yī)療活動的證據(jù)，對外是醫(yī)院與患方的醫(yī)療行為，打官司打的是證據(jù)，而證據(jù)就是病歷

2、,急診休克死亡案例,患者為女性29歲，平素體健，某晚五點來到急診室，自述惡心嘔吐一天，無其它明顯癥狀，查體血壓85/55mmHg，心率110次/分，，無其它明顯陽性體征，醫(yī)生考慮為消化系統(tǒng)疾病，以“嘔吐待查”留觀，并認為一天來進食進水不佳加之嘔吐導致血壓偏低，治療以補液和對癥支持為主。當晚留觀期間輸入約2000ml液體，嘔吐稍好轉(zhuǎn)，留觀10余小時內(nèi)病歷中護理記錄記載測過3次血壓，均為高壓65-80mmHg，低壓45-55mmHg，治療仍

3、為持續(xù)補液。次日凌晨4時，患者突發(fā)心悸，做心電圖顯示室性心動過速，急入搶救室給予針對性治療，但病情仍急劇惡化，至早7時心跳、呼吸相繼停止，最終搶救無效死亡。　　 醫(yī)院死亡討論認為，患者死于“暴發(fā)性心肌炎”可能性大，因患者家屬不同意尸檢未完全證實。,本案例醫(yī)生答辯時提出自己曾經(jīng)手測血壓高于90/60mmHg，但未記入病歷，而病歷中護士記載的血壓是儀器測定不準確。這可能是事實，但恰恰反映了一個醫(yī)療界普遍缺乏的法律觀念：證據(jù)意識！病歷是還原

4、醫(yī)療過程的最重要甚至唯一的證據(jù)，病歷記錄的筆就在醫(yī)生手上卻不加以善用，休克狀態(tài)好轉(zhuǎn)這么重要的病情變化都不記入病歷那病歷還有什么用，護士記入病歷的血壓醫(yī)生毫不關(guān)心嗎？請注意：醫(yī)生忽略病歷中的證據(jù)，法律就會忽略醫(yī)生的權(quán)利！,法律分析,一.基本書寫1.主訴言簡意賅，重點突出主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，應(yīng)由主訴導出第一診斷。 衛(wèi)：主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，文字力求簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個字；主訴

5、一般用癥狀學名詞，不能用診斷或檢查、檢驗結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查中檢出了異常，而此時患者確無臨床癥狀時，也可將異常結(jié)果作為主訴。,,如：“？天前查體發(fā)現(xiàn)血壓高”、“肺癌術(shù)后一個月，為行第三次化療入院”等。主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，但一般不超過3個。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”；在描述時間時，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念，急性病、短時間內(nèi)入院時，主訴時限應(yīng)以小時、分鐘計算

6、。,2.病史記錄全面準確，條理清晰現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細情況，應(yīng)當按時間順序?qū)懀渲饕獌?nèi)容包括：起病誘因、發(fā)病情況、 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。,主訴：心前區(qū)疼痛1小時——促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間現(xiàn)病史：患者于1小時前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，面積約手掌大小，呈持續(xù)性絞痛，可放射至背部及左上

7、臂，伴大汗淋漓、頭暈及氣促，無視物模糊，無咯血、無喘息，無嘔吐，無全身抽搐，到XX中醫(yī)院就醫(yī)，擬“心肌梗死”予治療（具體診療過程不詳）后，癥狀無明顯緩解，遂轉(zhuǎn)我院就診。急診行心電圖提示急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，收入我科進一步治療?；颊咦云鸩∫詠恚袂芳?，無不省人事，無大小便失禁。,,【點評】發(fā)病的時間、起病緩急、誘因；主要癥狀特點及發(fā)展變化情況：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解方式或加劇因素；(與體位變化、深呼吸、咳嗽等關(guān)系未

8、提及)伴隨癥狀；診治經(jīng)過及結(jié)果；發(fā)病以來的一般情況：精神狀況、睡眠、食欲、大小便、體重等。,姓名：XXX，年齡：79歲主訴：聲嘶2年，進食困難2月，呼吸困難10天現(xiàn)病史：患者于2年前無明顯誘因下出現(xiàn)聲嘶，無呼吸 困難，10個月前曾在我院住院治療，診斷：喉 癌，建議手術(shù)，因患者年齡大家屬拒絕手術(shù)治療。 2月前開始出現(xiàn)進食困難，未作特殊處理，近來聲嘶 加重。1

9、0天前出現(xiàn)呼吸困難，癥狀逐漸加重，無畏 寒、發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無耳聾、耳鳴，無腹脹、 腹痛。今到我院就診，擬“喉癌伴進食、呼吸困難” 收住院?；颊咦员敬伟l(fā)病以來，精神、睡眠欠佳， 胃納欠佳，大小便正常。,3.形式上符合一般格式要求和書寫要求再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。書寫特點：1、主

10、訴：本次入院的主要癥狀（體征）及持續(xù)時間。2、現(xiàn)病史：首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。3、其它記錄要求同入院記錄。其他病史：可參見原病案。,4.內(nèi)容上至少不能自相矛盾昏迷病人—腹部無壓痛、反跳痛，肌力正常等等首次病程記錄1.病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.診斷依據(jù)及鑒別診斷:

11、根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,5.診斷符合ICD標準冠心病—冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高血壓—高血壓?。ǚ旨墸?.記錄人要手寫簽名,二、基本時限病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成首次病程：8小時 住院記錄：24小時首次查房：48小時 出院記錄：出院24小時手術(shù)記錄：術(shù)后24小時 術(shù)后病程：術(shù)后即刻階段小結(jié)：住

12、院滿月當日 搶救記錄：搶救后6小時 死亡記錄：死亡后24小時 死亡討論：死亡后1周,三、注意要點 鑒別診斷：除非有金標準，否則都要有鑒別診斷 查房記錄：尤其是三級醫(yī)師查房記錄，上級醫(yī)師查房體現(xiàn)其水平，能夠指導下級醫(yī)師，并且記錄中提及的內(nèi)容必須落實 會診制度：會診醫(yī)師應(yīng)有標準查體、診斷，能夠給邀請科室提出針對性指導意見,危急值報告制度：危急值報告后的處置、記錄、效果觀察 手術(shù)安全核查：三次核對關(guān)鍵⑴麻醉前核查患

13、者安全是主要的，強調(diào)患方參與；⑵術(shù)前核查強調(diào)術(shù)者參與，要求術(shù)者對術(shù)中注意事項、預計失血量、可能出現(xiàn)的風險及應(yīng)對措施與麻醉師、手術(shù)室護士等進行溝通；⑶患者離開手術(shù)室前核查關(guān)注的是物品遺留、清點、送檢等 核查者當時簽字，事前簽字決不允許，存在造假嫌疑，并不是誰簽字誰負責，簽字的目的證明核對過,醫(yī)患溝通、知情同意 70%--80%的醫(yī)患糾紛由溝通不到位引發(fā)。 醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當及時、完整、準確的書寫，并由患

14、者或其家屬簽字確認。 強調(diào)了“溝通記錄”的重要性，是病歷內(nèi)容之一，但現(xiàn)實中很難做到的“及時完整準確”，可能形成爭議,案例,患者：尹某經(jīng)過：2001年8月9日，尹某因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴嘔吐到四川雙流二醫(yī)院診治，經(jīng)診斷為急性闌尾炎，當日在術(shù)前的麻醉及手術(shù)同意書中，患者及其親屬均被告知將要施行的是闌尾切除術(shù)。但該醫(yī)院在手術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)患者“右卵巢病變”之后，醫(yī)院在未向病人或病人家屬履行書面告知簽字義務(wù)及未請婦科醫(yī)生會診的情況下，即由外科醫(yī)

15、生施行卵巢手術(shù)。2003年尹某在治療不孕時才知道兩年前的急性闌尾手術(shù)致其右卵巢缺如，后尹某將四川雙流縣第二人民醫(yī)院告上法庭,,存在的問題：醫(yī)患溝通制度執(zhí)行差，告知義務(wù)不到位結(jié)論：成都中院終審認為，雙流二醫(yī)院在醫(yī)療行為中，違反相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及診治規(guī)范，造成本次醫(yī)療事故，在手術(shù)過程中存在醫(yī)療過錯，故應(yīng)對上訴人尹某右卵巢缺如承擔全部賠償責任。因該病例屬三級丙等醫(yī)療事故，參照《醫(yī)療事故分級標準（試行）》相對應(yīng)的傷殘等級為八級傷殘進

16、行賠償。據(jù)此，賠償患者尹某醫(yī)療事故醫(yī)療費、殘疾賠償金、精神損害賠償金等共計8.33萬余元。,交接班記錄 急危重癥、新入等重點病人應(yīng)有交接班記錄，交接內(nèi)容包括患者情況、治療經(jīng)過、目前狀態(tài)及注意事項 此為非病歷文書，但有時起到法律依據(jù)的作用，如對方律師堅持提交，那我們也要提交，建議保存2年,病情評估 患者入院時評估、病情變化時評估、出院時評估、圍術(shù)期評估等,優(yōu)秀的病情評估可以體現(xiàn)醫(yī)師對該疾病的認知程度，對