《肝臟超聲造影》ppt課件

1、第四講:肝臟超聲造影,,2013超聲進修群,,一、適應(yīng)證1. 肝臟局灶性病變（Focal liver lesions, FLLs）的定性診斷，如：（1） 常規(guī)超聲檢查或體檢時偶然發(fā)現(xiàn)的病變。（2） 慢性肝炎、肝硬化，常規(guī)超聲篩查時發(fā)現(xiàn)的病變。（3） 有惡性腫瘤病史，定期超聲隨訪中發(fā)現(xiàn)的病變。（4） 肝內(nèi)脈管（門靜脈/肝靜脈/下腔靜脈/膽管）內(nèi)的栓塞物，不能明確其性質(zhì)。（5） 復(fù)雜性囊腫或囊實性腫物。2. 常規(guī)超聲疑似存在病

2、變，或者其它影像檢查發(fā)現(xiàn)病變但常規(guī)超聲未能顯示或顯示不清，CEUS可提高檢測的靈敏度并進一步做出定性診斷，或在CEUS引導(dǎo)下進行組織活檢、介入治療。3. 對移植肝，CEUS用于全面評估受體和供肝血管的解剖和通暢程度，以及隨訪中肝內(nèi)出現(xiàn)的異常病變。4. 肝外傷（詳見「腹部實質(zhì)性器官創(chuàng)傷超聲造影臨床應(yīng)用指南」）。5. 肝臟腫瘤消融治療中CEUS的應(yīng)用：（1） 治療前明確腫瘤性質(zhì)、大小、位置、數(shù)目及血供狀況。（2） 治療中引導(dǎo)定位。

3、常規(guī)超聲上病灶顯示不清或邊界模糊、腫瘤殘留或局部復(fù)發(fā)難以與原先的消融灶區(qū)分時，可采用CEUS引導(dǎo)靶向穿刺，以達到精準的治療。（3） 治療結(jié)束后即刻或次日判定消融是否有效，以確定是否需要補充治療。（4） 隨訪中判定腫瘤的局部治療效果。6. 肝癌肝動脈栓塞化療（Transcatheter hepatic arterialchemoembolization，TACE）、局部放療、注藥治療及靶向治療等療效的評價。,,一、 檢查前準備1.

4、 造影劑制備及注射要求參見總論。2. 建立患者周圍靜脈通道。3. 了解受檢者臨床資料（病史、實驗室和其它影像學(xué)檢查）和檢查目的，判斷是否適合CEUS檢查，排除禁忌癥（見總論）；并獲得知情同意。三、 檢查方法按下列順序分3個步驟：1. 常規(guī)超聲檢查2. 造影條件設(shè)置：進入造影檢查模式，調(diào)節(jié)成像條件（方法參見總論）。3. 實施造影： 探頭切面置于感興趣區(qū)，目標病灶盡可能位于圖像中間。經(jīng)肘前靜脈團注造影劑（參見總論），聲諾維

5、®常規(guī)推薦用量為2.4ml，對肥胖或嚴重肝硬化、脂肪肝患者，可相應(yīng)增量至4.8ml。同時打開記時器，觀察病灶和周圍肝組織的增強情況及其動態(tài)變化過程，約4～6分鐘。造影中啟動存儲功能，根據(jù)檢查的目的，按照預(yù)定方案存儲動態(tài)圖像。,,二、觀察內(nèi)容1. CEUS的時相（1） 肝動脈期：從注射造影劑開始至其后的30秒，此期肝組織的增強主要來源于肝動脈血流的微泡（表1）。（2） 門靜脈期：注射后31秒至120秒，增強主要來源于門靜脈

6、血流的微泡。（3） 延遲期：注射后121秒至6分鐘，增強來源于殘留在門脈以及肝竇內(nèi)的微泡。表1. 肝臟CEUS時相時相 注射造影劑后時間（秒）開始 結(jié)束動脈期 10-15 30門脈期 31 120延遲期 121 3602. CEUS的表現(xiàn)從增強開始時間、增強水平、造影劑分布特征及增強模式4個方面觀測。（1） 增強開始時間是分別指病灶和肝組織開始出現(xiàn)增強的時間。（2） 增強水平是指回聲的灰階強度。定義病灶的增強水平以

7、鄰近的肝組織增強水平作為參照，可定為無、低、等和高增強4個級別，即與肝組織的回聲強度相比，分別表現(xiàn)為無、低、等和高回聲。同一病灶如兼有不同水平的增強，則定義最高水平的那部分。例如一個病灶內(nèi)既有高增強的部分，又有低增強或無增強的部分，可視這個病灶為高增強，然后再結(jié)合造影劑分布特征加以定義。（3） 造影劑分布特征是指造影劑在病變內(nèi)的分布情況，有下列幾種主要的類型：①均勻增強：增強水平均質(zhì)一致。②不均勻增強：病灶內(nèi)增強水平不一，形狀無規(guī)律。

8、③周邊結(jié)節(jié)狀增強：環(huán)繞病灶的邊緣內(nèi)側(cè)突起大小不一的結(jié)節(jié)狀增強，中央部分多為無增強。④周邊厚環(huán)狀增強：病灶邊緣部分顯示均質(zhì)、規(guī)整的厚環(huán)狀增強，中央?yún)^(qū)多為無增強，又稱為面圈征。⑤周邊不規(guī)則帶狀增強：病灶邊緣呈現(xiàn)環(huán)形帶狀增強，環(huán)帶的厚度和形狀均不規(guī)整，中央部分為低增強或無增強。⑥多房樣或蜂窩狀增強：在低或無增強病灶內(nèi)，見線狀增強把病灶分隔成若干小房。（4） 增強模式是指病變在動脈期表現(xiàn)出某種增強水平和造影劑分布特征后，在相繼進入門脈期和延遲

9、期的過程中，增強水平和造影劑分布特征所發(fā)生的變化。最常見的增強模式有：①動脈期增強，門脈期/延遲期持續(xù)增強。②動脈期增強，門脈期/延遲期增強明顯消退。③三個血管期均無增強。,,三、臨床應(yīng)用肝臟CEUS的臨床應(yīng)用相對比較成熟，本指南在參考國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上，特別是結(jié)合本國一項多中心研究的結(jié)果，提出了下列推薦意見。1. FLLs的定性診斷在CEUS表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，可結(jié)合受檢者的臨床資料，包括肝病背景、病史和癥狀、實驗室檢查（如腫瘤標志物

10、、血象）、其它影像檢查（如CECT/CEMRI）等，做病變的定性診斷。（1） 常見惡性FLLs的增強表現(xiàn)惡性FLLs一般表現(xiàn)為動脈期高增強，門脈期/延遲期消退至低增強。1) 肝細胞性肝癌 （Hepatocellularcarcinoma, HCC）動脈期腫瘤開始增強時間比肝實質(zhì)早，部分可見腫瘤血管和包膜增強。直徑 2cm的腫瘤中90%以上表現(xiàn)為典型增強模式。因此直徑 >2cm的病灶如出現(xiàn)上述典型增強模式及其它增強特點，同

11、時合并肝炎病毒感染陽性或肝硬化，應(yīng)高度懷疑HCC，若同時伴血清甲胎蛋白（AFP）升高，診斷可進一步確定。但必須很小心地與肝內(nèi)膽管癌鑒別（見下）。少數(shù)HCC（<10%）表現(xiàn)不典型，如動脈期高增強、門脈期/延遲期持續(xù)等增強，或三期均呈現(xiàn)低增強或等增強等。多見于較小或病理分化程度較高的病變。,2) 肝內(nèi)膽管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）動脈期增強早或與肝實質(zhì)同步。83%的ICC呈現(xiàn)為類似

12、HCC的典型增強模式，即動脈期高增強，門脈期或延遲期消退至低增強。在典型增強模式的病灶中，63%呈周邊不規(guī)則帶狀增強，其余為均勻或不均勻增強。周邊不規(guī)則帶狀增強在直徑< 5cm的病灶占46%，5cm以上的病灶達69%。ICC與HCC的典型增強模式互為重疊，給鑒別診斷造成困難。周邊不規(guī)則帶狀增強是ICC的重要特征，它在HCC中僅占1%，因而可視為鑒別診斷的要點。實驗室檢查少數(shù)ICC患者也可合并肝炎病毒感染陽性或肝硬化甚至AFP陽性

13、，但大多可檢測到與ICC相關(guān)的腫瘤標志物（如CEA、CA19-9、CA125）水平升高。根據(jù)CEUS表現(xiàn)再結(jié)合臨床資料綜合考慮，多數(shù)可達成正確診斷。對部分鑒別診斷困難者（以小病灶居多），推薦組織活檢。,3) 肝轉(zhuǎn)移癌（Metastatic liver cancer, MLC）由于來源的腫瘤不同， CEUS表現(xiàn)可有不同。86%為富血供病灶，表現(xiàn)為動脈期早于肝實質(zhì)的均勻或不均勻高增強，或為周邊厚環(huán)狀高增強。MLC的特征是增強消退快，門靜脈

14、期甚至動脈晚期即變?yōu)榈驮鰪?，部分病灶在延遲期增強更低，呈無回聲，這種特征在大腸癌肝轉(zhuǎn)移時尤為明顯。,4) 其它少見的惡性FLLs 表現(xiàn)雖不盡相同，但基本符合惡性FLLs的增強規(guī)律。,（2） 常見良性FLLs的增強表現(xiàn)良性FLLs一般表現(xiàn)為動脈期高或等增強，門脈期/延遲期維持不變或變?yōu)榈仍鰪?，或者三期均呈無增強。1) 肝血管瘤（Hemangioma）典型表現(xiàn)：動脈期增強早或等于肝實質(zhì)，90%以上呈周邊結(jié)節(jié)狀高增強，門脈期和延遲期造

15、影劑向心性填充，有的達到全瘤增強；增強水平保持高或等增強。8%的病灶（直徑多在2cm以下）動脈期即呈現(xiàn)全瘤均勻高增強。如增強表現(xiàn)典型，結(jié)合臨床資料，可初步診斷；隨訪1年如無明顯變化，可以明確診斷。,2) 肝腺瘤（Adenoma）動脈期增強早于肝實質(zhì)，均勻高增強，病變較大時可見無增強區(qū)。門脈期及延遲期仍表現(xiàn)為持續(xù)性高或等增強，部分病灶延遲期增強消退至低增強。,3) 肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（Focal nodular hyperplasia

16、，F(xiàn)NH）動脈期增強早于肝實質(zhì)，呈均勻高增強，約40%的病灶內(nèi)可見滋養(yǎng)血管由中央向周圍呈輪輻狀放射。70%-75%的病灶門靜脈期及延遲期仍為高增強或等增強，部分可見低或無增強的“中央瘢痕”。結(jié)合臨床資料多數(shù)可獲得診斷。應(yīng)注意25%-30%的病灶在延遲期有消退現(xiàn)象，多見于合并脂肪肝者。,“中央瘢痕”,4) 肝硬化結(jié)節(jié) （Regeneratingnodule）多數(shù)與肝實質(zhì)同時增強，三期均為等增強。少數(shù)較大的病灶動脈期增強稍晚于肝實質(zhì)，

17、增強水平稍低，門脈期及延遲期為等增強。,5) 不典型增生結(jié)節(jié) （Dysplasticnodule）不典型增生結(jié)節(jié)屬于HCC的癌前病變，增強表現(xiàn)復(fù)雜，可呈現(xiàn)良性或惡性FLLs的增強模式，與組織的分化程度有關(guān)。CEUS難以區(qū)分不典型增生結(jié)節(jié)的病理學(xué)類型，明確診斷需要組織穿刺活檢。,6) 肝局灶性脂肪變或缺損 （Focalfatty change or sparing）與肝實質(zhì)同步增強，同步消退，三期均呈等增強。,7) 肝囊腫 （Live

18、rcyst）表現(xiàn)為三期無增強，邊界清楚。,8) 肝膿腫 （Liverabscess）動脈期呈不均勻或以周邊為主的高增強，內(nèi)部可見分隔狀增強，分隔間為無增強的壞死液化區(qū)。門脈期及延遲期增強消退或呈等增強。特殊征象是部分病例在動脈早期可見周圍肝實質(zhì)區(qū)域性片狀增強，多呈楔狀。肝膿腫的增強模式有惡性FLLs的特點，結(jié)合臨床資料如疼痛、發(fā)熱、外周血白細胞升高等有助于鑒別診斷，必要時可試行穿刺明確診斷。,9）炎性局灶性病變 （Inflamma

19、toryFocal Lesions）炎性局灶性病變（如炎性假瘤、結(jié)核、真菌感染等）是一類少見的良性病變，增強特點可以歸納為：①增強開始時間早于或與肝組織同步；②85%以上動脈期呈現(xiàn)高或等增強；③造影劑分布特征多樣化，可表現(xiàn)為均勻、不均勻或不規(guī)則周邊環(huán)狀增強；④70%以上門脈期及延遲期消退為低增強。炎性局灶性病變的增強表現(xiàn)易與惡性病變混淆，病史和實驗室檢查等臨床資料亦常無特殊發(fā)現(xiàn)，多需穿刺活檢確定診斷。,10)其它少見的FLLs。,表現(xiàn)

20、雖不盡相同，但基本符合良性FLLs的增強規(guī)律，可以快進慢出表現(xiàn)。,（3） 肝內(nèi)血管或膽管栓子的增強表現(xiàn)1) 癌栓 （Tumorthrombus）動脈期高增強，門脈期或延遲期增強消退。2) 血栓 （Thrombus）三期無增強。,2. FLLs的探測（1） 應(yīng)用目的：1) 提高檢測微小FLLs的靈敏度。2) 探測被CECT/CEMRI發(fā)現(xiàn)但常規(guī)超聲未能顯示的病變。3) 介入性診療領(lǐng)域的應(yīng)用（詳見下述）。（2） 檢查方法

21、1) 一般的探測在注射造影劑后有順序地搜索式掃查全肝，不要遺漏每一個肝段和死角，直至認為掃查充分或造影劑清除為止。2) 對已由CECT/CEMRI檢測出的病變，對照CECT/CEMRI的圖像或采用融合成像技術(shù)，確定病灶位置，然后注射造影劑，找出病灶并觀察其增強表現(xiàn)。,3. 介入診療領(lǐng)域的應(yīng)用（1） 引導(dǎo)靶向穿刺1) 應(yīng)用目的：① 常規(guī)超聲下顯示不清或邊界不清的病灶，在CEUS引導(dǎo)下穿刺活檢可清晰顯示靶灶，提高活檢的準確率，減少

22、穿刺針數(shù)。② 肝癌消融或其他局部治療后，通過CEUS檢測出常規(guī)超聲難以辨認的殘存或局部進展的腫瘤，并在CEUS引導(dǎo)下精準穿刺，補充治療。③ 肝癌經(jīng)肝動脈栓塞化療（TACE）后，通過CEUS檢測出常規(guī)超聲和CECT難以辨認的存活腫瘤，并在CEUS引導(dǎo)下聯(lián)合消融治療，提高局部療效。2) 引導(dǎo)方法：擬穿刺活檢的病例參考CECT/CEMRI的圖像定位。對消融、TACE后需要補充治療的病例，首先局部消毒鋪巾、局麻，準備好穿刺針具，再注射造

23、影劑，在腫瘤范圍顯示最大、腫瘤邊界最清楚時進行穿刺。,（2） 肝臟腫瘤消融治療的監(jiān)測1) 應(yīng)用目的：① 評估技術(shù)是否成功。② 最終判斷局部療效。2) 方法和所見：① 評估技術(shù)是否成功，是在消融灶內(nèi)強回聲團消失后施行，熱消融一般于治療結(jié)束后15-30分鐘，對于酒精消融病灶強回聲團消失較慢者，可于次日檢查。技術(shù)成功的標志，是消融范圍覆蓋腫瘤無偏移，三期為無增強。若覆蓋不全或腫瘤殘存，表現(xiàn)為動脈期不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀高增強，門脈期及延遲期

24、增強消退。這種增強模式與熱消融后通常出現(xiàn)的充血反應(yīng)帶類似，但后者為消融灶周邊比較規(guī)整的環(huán)形增強，應(yīng)注意鑒別。② 判斷局部療效的時機一般為治療后1個月。完全消融表現(xiàn)為三期無增強，消融不全表現(xiàn)為動脈期局部結(jié)節(jié)狀高增強，門脈期或延遲期減退為低增強。③ 常規(guī)CEUS檢查僅獲得二維斷層圖像，難以把握病變?nèi)w的增強表現(xiàn)，即使采用多切面變換掃查也難免遺漏，三維CEUS可提高診斷效能，值得強烈推薦。（3） 肝臟腫瘤TACE的療效評價TACE后由

25、于腫瘤內(nèi)碘油積聚的影響，CEUS較之CECT可更好地對療效做出判斷。CEUS實施時機尚無統(tǒng)一意見，判斷療效的標準同消融治療。,4. 肝移植圍手術(shù)期的評估（1） 應(yīng)用目的：1) 移植術(shù)前：了解肝臟血管的通暢性，進一步明確診斷腫瘤病灶，排除肝移植禁忌癥，選擇合適的受體或供體（活體肝移植）。 2) 移植術(shù)后：及時發(fā)現(xiàn)肝臟血管、膽道并發(fā)癥。評價肝動脈血栓或狹窄支架置入術(shù)后療效。（2） 方法和所見1) 移植肝臟CEUS的檢查方法同前。評

26、估血管狀況時建議降低造影劑用量（如0.5-1ml/次），可多次注射觀察，沿血管走行實時追蹤掃查，必要時采用微血管成像或高MI爆破模式顯示血管。2) 移植后動脈并發(fā)癥：① 肝動脈血栓形成：在肝動脈血栓形成的早期，動脈期肝內(nèi)均無動脈血流灌注顯像，僅見門靜脈血流灌注。合并局部肝梗死時，表現(xiàn)為肝內(nèi)楔形無增強區(qū)；在晚期，容易形成側(cè)枝，表現(xiàn)為動脈期肝門部的細網(wǎng)狀或片狀增強。② 肝動脈狹窄: 動脈早期可直接顯示肝動脈及其走行、形態(tài)和狹窄等病變。

27、肝動脈狹窄多表現(xiàn)為吻合口局部狹窄、節(jié)段性或多發(fā)節(jié)段性狹窄，少數(shù)可表現(xiàn)為肝動脈彌漫性變細狹窄。③ 肝動脈假性動脈瘤：動脈相早期肝動脈旁圓形或半圓形的造影劑充填區(qū)，并與肝動脈連通。3) 移植后門靜脈及腔靜脈系統(tǒng)并發(fā)癥：血栓與癌栓的增強表現(xiàn)詳見前述。CUES可直接顯示門靜脈或下腔靜脈吻合口狹窄的部位及程度。4) 移植后膽道并發(fā)癥：① 膽道狹窄：對需要做經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道置管引流者，可經(jīng)引流管注入10-30ml稀釋的UCA，CEUS成像模

28、式下可獲得與X線膽道造影相近的效果，顯示近端擴張的膽管和狹窄段的形態(tài)，準確判斷膽道狹窄的部位，鑒別吻合口狹窄與非吻合口狹窄。② 缺血性膽管炎：經(jīng)靜脈CEUS可較敏感地反映肝門部膽管壁血流灌注情況。缺血性膽管炎（甚至在病程早期）可表現(xiàn)為動脈期肝門部膽管壁無或低增強。此外，經(jīng)靜脈CEUS較易顯示常規(guī)超聲難以顯示的膽汁瘤及擴張膽管。5) 移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā):CEUS檢查方法及增強表現(xiàn)見前述“肝細胞性肝癌”章節(jié)。,六、 局限性主要源于超聲

29、診斷技術(shù)固有的局限性。1. 在受檢者體格肥胖、有消化道氣體或肺氣的干擾、病灶位置過高過深、呼吸配合不好等情況下，如常規(guī)超聲不能清晰地顯示病變，CEUS也難以獲得滿意的造影效果。2. CEUS得到的是局部斷層圖像，不能像CECT/CEMRI那樣較完整地顯示肝臟的全貌。當病變較多或較分散時，往往需要重復(fù)注射造影劑在不同切面進行掃查。3. 常規(guī)的CEUS為二維圖像，難以把握病變的立體增強表現(xiàn)，可能影響腫瘤消融局部療效判定的準確性。,七、