《循證醫(yī)學》考試重點總結資料小抄版（嘔心瀝血整理）

1、第0101章緒論章緒論1、循證醫(yī)學、循證醫(yī)學EBMEBM：遵循科學證據的醫(yī)學，是指臨床醫(yī)生在獲得患者準確臨床依據的前提下，根據自己純熟的臨床經驗和知識技能，分析并抓住患者主要的臨床問題，應用最佳和最新的科學證據，做出科學的診治決策，聯系具體的醫(yī)療環(huán)境，并取得患者的合作和接受，以實踐這種醫(yī)療決策的具體醫(yī)療過程。因此，這種決策是建立在科學證據的基礎之上的，同時在患者合作下接受和執(zhí)行這種診治決策，從而盡可能的獲取最好臨床效果，這種臨床實踐成為

2、循證醫(yī)學。2、循證醫(yī)學的實踐包括、循證醫(yī)學的實踐包括：患者、醫(yī)生、證據、醫(yī)療環(huán)境。3、循證醫(yī)學實踐的基礎、循證醫(yī)學實踐的基礎：高素質的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據、臨床流行病學基本方法和知識、患者的參與。4、循證醫(yī)學分兩種類型：、循證醫(yī)學分兩種類型：最佳證據提供者、最佳證據應用者。前者稱之為循證醫(yī)學，后者稱之為循證醫(yī)學實踐5、最佳證據提供者：、最佳證據提供者：臨床流行病學家和統(tǒng)計學家、各專業(yè)的臨床醫(yī)生、衛(wèi)生經濟學家和社會學家、醫(yī)學科學信息工

3、作者6、最佳證據應用者、最佳證據應用者：臨床醫(yī)生、醫(yī)療管理者、衛(wèi)生政策決策者。7、循證醫(yī)學實踐的方法、循證醫(yī)學實踐的方法：a、找準患者存在且需要解決的臨床問題；b、檢索有關醫(yī)學文獻；c、嚴格評價文獻；d、應用最佳證據指導臨床決策；e、總結經驗與評價能力。8、循證醫(yī)學有著強烈的臨床性臨床性9、臨床實踐循證醫(yī)學的目的、臨床實踐循證醫(yī)學的目的：a、加強臨床醫(yī)生的臨床訓練，提高專業(yè)能力，緊跟先進水平；b、弄清疾病的病因和發(fā)病的危險因素；c、提高

4、疾病早期正確診斷率；d、幫助臨床醫(yī)生幫患者選擇真是、可靠、具有臨床價值并且實用的治療措施，指導臨床用藥，充分利用衛(wèi)生資源，提高效率減少浪費。e、改善患者預后。F、促進衛(wèi)生管理決策。G、有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權益。第0202章提出臨床需要解決的問題章提出臨床需要解決的問題1、提出臨床問題的重要性、提出臨床問題的重要性1忽略提出臨床問題的重要性，導致臨床研究和臨床實踐的盲目性2.“提出一個好的問題，用可靠的方法回答這個

5、問題”是保障臨床研究質量的兩個至關重要的方面2、臨床醫(yī)生提出一個好問題對自己的益處、臨床醫(yī)生提出一個好問題對自己的益處1.有利于醫(yī)生集中使用有限的時間，解決與患者直接需要相關的問題2.有利于制定高產出的證據收集策略，提高解決問題的針對性3.有利于形成一種優(yōu)良的行為模式4.有利于成為更好的、決策更快的臨床醫(yī)生。3、循證醫(yī)學問題的來源、循證醫(yī)學問題的來源1.疾病情況、處理方法、預期效果存在不確定性2、注重臨床實踐、保持好奇心3承認自己的不足

6、4.臨床問題來源于臨床實踐具體如下病史和體檢；研究病因；臨床表現；診斷問題；鑒別診斷；預后；治療方案；疾病預防4、問題的種類、問題的種類1背景問題a問題詞動詞b一種疾病或疾病的某個方面2.前景問題a病人或（和）問題ｂ干預措施ｃ對比措施ｄ重要臨床結局第0303章研究證據的分類、來源與檢索研究證據的分類、來源與檢索1、證據證據：經過試驗所得出的結論。2、試驗的特征試驗的特征：大樣本、隨機、盲法、對照3、研究證據的分類研究證據的分類⑴原始研究

7、證據⑵二次研究證據：①系統(tǒng)評價（SR）②臨床決策分析③臨床證據手冊④衛(wèi)生技術評估⑤臨床實踐指南4、研究證據的來源研究證據的來源⑴原始研究證據：①醫(yī)學索引在線Medline②Embase數據庫③中國生物醫(yī)學文獻數據庫CBM④中國循證醫(yī)學Cochrane中心臨床研究數據庫⑤NNR⑥Currentcontrolledtrials⑦Clinicaltrials⑵二次研究證據：①Cochrane圖書館②循證醫(yī)學評價③評價與傳播中心數據庫CRDD④

8、臨床證據⑤循證醫(yī)學雜志⑥ACP⑦循證護理雜志5、循證醫(yī)學文獻檢索的特點循證醫(yī)學文獻檢索的特點：①帶著解決患者的特定臨床問題而檢索文獻（PICO策略）②文獻的整理與評價③系統(tǒng)評價法6、PICOPICO策略策略：P：為patient或population的縮寫，表示他（她）或他們患的是什么病、存在什么臨床或防治需要解決的問題。I：為intervention（干預措施）的縮寫，表示根據病人存在的臨床問題，我們擬探求使用的干預措施是什么？C：為

9、comparison（比較）的縮寫，表示擬探求使用的干預措施的對照比較措施是什么？如隨機、雙盲、安慰劑等。O：為outcome（結果）的縮寫，表示擬探求使用的干預措施最終結局是什么？如像事件的發(fā)生率、相對絕對危險降低率、挽救每一個病例需治的病例數等7、CochraneCochrane系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價：是Cochrane協作網成員在Cochrane協作網統(tǒng)一工作手冊指導下，在相應Cochrane評價組編輯部指導和幫助下，按照特定的病種和療

10、法，收集全世界所有能收集到的質量可靠的隨機對照試驗進行Meta分析，從而得出簡明、扼要的綜合結論即這種療法究竟有效、無效，還是尚需進一步研究。第0505章循證醫(yī)學用證的個體化原則章循證醫(yī)學用證的個體化原則1、最佳證據具備的特性、最佳證據具備的特性1.真實性分析來自什么樣的研究，是否有恰當的對照組；分析研究對象的診斷標準及其納入和排除標準是否明確；分析組間的臨床基線是否可比，干預措施和方法是否科學、有效、安全；終點指標是否確切、有何偏移因

11、素存在及其采取了什么防止和處理方法；資料收集、整理、統(tǒng)計分析是否合適2重要性重要性確定“真實性好”之后要評價有無臨床應用價值3應用性應用性任何最佳證據的應用和推廣，都必須結核病人的實際病況、醫(yī)療條件、醫(yī)務人員的知識水平、技能水平、患者的接受程度及社會經濟狀況的承受能力等2、應用最佳證據需要考慮的問題、應用最佳證據需要考慮的問題a生物學證據b病理生理學證據c社會心理及經濟特點d應用研究證據要權衡利弊e個體化干預的效果預測第0606章循證醫(yī)

12、學中常用的統(tǒng)計指標與方法章循證醫(yī)學中常用的統(tǒng)計指標與方法1統(tǒng)計方法抉擇的基本原則統(tǒng)計方法抉擇的基本原則：a分析目的（統(tǒng)計描述、統(tǒng)計推斷）b資料類型（數值變量、分類變量）c.設計方法d.數理統(tǒng)計條件2EEREER:：實驗組中某事件的發(fā)生率3CERCER:對照組中某事件的發(fā)生率4RDRD:即率差，危險差，兩個發(fā)生率的差。兩率差為0時，兩組的某事件發(fā)生率沒有差別，而兩率差的可信區(qū)間不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），則兩個率有差別，反

13、之，兩率差的可信區(qū)間包含0，無統(tǒng)計學意義。5RRRR:相對危險度，是指暴露組的發(fā)病率與非暴露組的發(fā)病率之比，常用來表示暴露與疾病聯系的強度及其在病因學上的意義大小。RR大于一，實驗因素是疾病的有害因素，RR小于一，實驗因素是疾病的有益因素，RR等于1，實驗因素與疾病無關。其可信區(qū)間不包含1時有統(tǒng)計學意義，包含1時無統(tǒng)計學意義。6：優(yōu)勢比在病例對照研究中指病例組暴露人數與非暴露人數的比值(ab)除以對照組暴露人數與非暴露人數的比值(cd)

14、即adbc。7RRRRRR:相對危險度降低率。RRR=1減RR可反映實驗組與對照組某事件發(fā)生率增減的相對量，無法衡量增減的絕對值。8ARRARR：絕對危險降低率，等于CER減EER用以反映實驗組與對照組某事件發(fā)生率增減的絕對量。9NNTNNT:需要處理的病人數，扣除對照組效應后，對病人采用某種防治措施處理后，得到一例有利結局需要防制的病例數。NNT越小，該防治效果越好，臨床意義越大。10NNHNNH：采用某種防治措施處理后，治療多少病例

15、數可出現一例副作用。11假設檢驗的基本步驟假設檢驗的基本步驟：a提出檢驗假設又稱無效假設，符號是H0；備擇假設的符號是H1。b選定統(tǒng)計方法，由樣本觀察值按相應的公式計算出統(tǒng)計量的大小，如X2值、t值等。根據資料的類型和特點，可分別選用Z檢驗，T檢驗，秩和檢驗和卡方檢驗等c根據統(tǒng)計量的大小及其分布確定檢驗假設成立的可能性P的大小并判斷結果。12:假設檢驗的注意事項假設檢驗的注意事項：a.兩個前提：一是研究者需要通過樣本的信息去推斷總體的結

16、論，各樣本資料對其總體應具有良好的代表性。b.假設檢驗不能判斷差別的大小。C.假設檢驗的結論不能絕對化。d.假設檢驗的方法與科研設計、資料的分布特征有關。13.臨床意義與統(tǒng)計學意義的關系臨床意義與統(tǒng)計學意義的關系。見課本68頁最下面的表格，可以考慮寫桌上。第0707章系統(tǒng)評價的方法與評價原則章系統(tǒng)評價的方法與評價原則1、系統(tǒng)評價：、系統(tǒng)評價：系統(tǒng)評價是一種全新的文獻綜合方法，指針對某一具體臨床問題（如疾病的病因、診斷、治療、預后），系統(tǒng)

17、、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，采用臨床流行病學的原則和方法嚴格評價文獻，篩選出符合質量標準的文獻，進行定性或定量合成，得出綜合可靠的結論。系統(tǒng)評價可以是定性的，也可以是定量的，即包含Meta分析過程，系統(tǒng)評價的整個過程非常明確，使其具有獨特的優(yōu)點即良好的重復性。2、文獻綜述：、文獻綜述：由作者根據特定的目的和需要或興趣，圍繞某一題目收集相關的醫(yī)學文獻，采用定性分析的方法，對論文的研究目的、方法、結果、結論和觀點等進行分

18、析和評價，結合自己的觀點和臨床經驗進行闡述和評論，總結成文，可為某一領域或專業(yè)提供大量的新知識和新信息，以便讀者在較短時間內了解某一專題的研究概況和發(fā)展方向，解決臨床實踐中遇到的問題。常常缺乏嚴謹的規(guī)范方法，易發(fā)生各種偏倚。3、為什么要進行系統(tǒng)評價？、為什么要進行系統(tǒng)評價？1應對信息時代的挑戰(zhàn)2及時轉化和應用研究成果3提高統(tǒng)計效能4、MetaMeta分析與系統(tǒng)評價的區(qū)別與聯系分析與系統(tǒng)評價的區(qū)別與聯系：1聯系：Meta分析是一種統(tǒng)計分析

19、方法，它素研究因果效應的先后順序是否合理？e危險因素與疾病之間是否有劑量效應關系？f病因和危險因素研究的結果是否符合流行病學的規(guī)律？g病因致病的因果關系是否在不同的研究中反映出一致性？h病因致病效應的生物學依據是否充分？3病因學研究結果的應用病因學研究結果的應用。a納入研究的對象是否與自己面臨的具體病人不同b具體病人發(fā)生疾病的危險性多大c確定患者的喜好和希望解決的問題d是否應終止接觸危險因素或更改治療措施。4病因學研究對醫(yī)療決策的價值病

20、因學研究對醫(yī)療決策的價值。a依據流行病學的宏觀證據作出決策b依據臨床醫(yī)療實踐的觀察作出決策c醫(yī)療決策應注重社會效益5隨機對照試驗（隨機對照試驗（RCTRCT）：）：是前瞻性研究，因果關系論證強度最佳。當探討病因時，可以選擇健康無病人群，用隨機法分成兩組，一組接觸可能的致病因子，另一組接受安慰劑，以觀察其致病效應，雖然可獲得最佳的因果證據，但如果違反倫理道德就不可行?，F常用于評估新藥和新的治療方法6隊列研究隊列研究：是從因到果的研究設計，

21、對因果聯系的論證強度較佳且可行性好。該設計是將明確的無病自然人群，以有或未接觸被研究的可能致病因素自然地形成兩組，觀察一段時間后，將兩組某病的發(fā)病率或死亡率進行比較，確定其因果關系及其危險程度，這種前瞻性觀測，稱為前瞻性隊列研究。另種是回顧性隊列研究，回顧性追溯若干年前群體中某些個體是否暴露于某個可能的致病因素，研究其與現存的某種疾病之間的關系。7病例對照研究：病例對照研究：是回顧性研究病因和危險因素最常用的方法。它選定患有某病的病例組

22、和相應配對的無該病者為對照組，同時回顧調查分析某種致病因素的致病效應和程度。從中找出該因素是否與某病之間存在關聯。這種研究設計的方法，多用于發(fā)病率很低，致病的自然病程長，很難作前瞻性病因學研究者。8現況調查現況調查：又稱為橫斷面調查是流行病學病因和有關危險因素調查中最常用的方法。通過抽樣調查來描述疾病發(fā)生的時間、地點、人群的特征，以及對同時存在的可疑危險因素進行定量研究，探求原因不明性疾病的病因線索。第1010章疾病診斷證據的分析與評價

23、章疾病診斷證據的分析與評價1、對診斷性試驗研究評估的基本要求、對診斷性試驗研究評估的基本要求：①確定金標準②確定新的診斷性試驗③正確選擇的研究對象④新診斷性試驗與金標準結果做比較2、診斷性試驗常用的指標：、診斷性試驗常用的指標：①敏感度SEN②特異度SPE③陽性預測值⑩陽性預測值：診斷性試驗中，真陽性在“有病”患者中的比例與假陽性在“無病”例數中比例的比值。3、ROCROC曲線：曲線：又稱受試者工作特征曲線，以該試驗的靈敏度（真陽性率）

24、為縱軸，而以1特異度（假陽性率）為橫坐標，依照連續(xù)分組測定的數據，分別計算SEN和SPE，按照平面幾何的方法，將給出各點連成曲線，即為ROC曲線。應用目的有二應用目的有二：其一用于正常至臨界點的選擇，其二用于優(yōu)選性質類似的診斷性試驗驗前比數=驗前概率（1驗前概率）驗后比數=驗前比數似然比、、驗后概率=驗后比數（1驗后比數）平行試驗可提高靈敏度SEN=SENA(1SENA)SENBSPE=SPEASPEB序列試驗可提高特異度SEN(AB)

25、=SENASENBSPE(AB)=SPEA(1SPEA)SPEB4、診斷性試驗的評價標準：、診斷性試驗的評價標準：真實性、重要性、實用性5、循證醫(yī)學診斷性試驗的應用：、循證醫(yī)學診斷性試驗的應用：①ROC曲線的應用②似然比的臨床應用：似然比是診斷性試驗綜合評價的理想指標，他綜合了敏感度與特異度的臨床意義，而且可依據實驗結果的陽性或陰性，計算某病例患病的概率，以便在診斷性試驗檢測后，更確切的對患者做出診斷。③提高診斷性試驗敏感度或特異度的方

26、法：平行試驗、序列試驗第1111章疾病防治的循證醫(yī)學實踐章疾病防治的循證醫(yī)學實踐第一節(jié)第一節(jié)原始治療性證據的真實性評價原始治療性證據的真實性評價1.為了正確地應用證據于循證醫(yī)學防治性實踐，僅僅了解證據的等級是遠遠不夠，需要對證據的質量，從其（真實性、重要性及實用性）進行分析與評價，方能決定證據的取舍。2.臨床隨機對照實驗（臨床隨機對照實驗（RCTRCT）質量評價的關）質量評價的關鍵因素鍵因素：（1）.在被評價的RCT證據中，一定要注重其

27、研究樣本是來自隨機抽樣以及研究樣本具體的隨機分組方法，是否采用了隱匿措施，。（2）.被納入的研究對象之診斷依據是否可靠，有否具體的納入及排除標準明確這些研究對象所患的疾病代表性如何。（3）.注意試驗開始時，組間的臨床基線狀況是否一致？可比性如何？有無顯著性差異？（4）.干預措施是否明確，是否執(zhí)行了盲法以及盲法類別是什么，藥物的制劑、劑量、用藥途徑是否清楚。（5）.注意組間的研究對象除接受試驗措施之外，是否存在同時接受了其他治療措施。（6

28、）.試驗觀測的中間指標和終末指標是什么。（7）.入組試驗研究對象的總例數，在最終試驗的證據中是否完全。（8）.分析證據的統(tǒng)計學方法是否正確和合理。3.非RCT證據的兩種特殊情況：（1）.如果是非隨機臨床同期對照試驗的研究結果，其所提供的證據是無效的，B錯誤水平允許的范圍之外（B錯誤＜0.2，power＞0.8）。那么這種證據倒是可信的。相反，如果提供的證據是陽性結果的話，倒是值得懷疑的因為研究者發(fā)生各種偏移的幾率是頗大的。（2）.假如所

29、治療的疾病確為疑難重癥，當前又公認缺乏有效的治療藥物或方法，而且預后很差，病死率高。如果檢索文獻發(fā)現的某種療法即使缺乏對照治療結果且被證明是有效的話，那么這種證據可被接受。當然也需要作進一步的重復驗證。另一種情況則屬于確診的某一疾病，被某一特效藥物治療而被證明為有效者，即使為對照性的觀測結果，也可被接受。第二節(jié)第二節(jié)原始資料治療性證據的重要性評價原始資料治療性證據的重要性評價如果對收集的證據經過真實性評價之后，被確認真實性差而不宜采用者

30、則應放棄，無需作臨床重要性評價。但如果確認證據是真實或較為真實而被參考采用者，那么就要進一步分析和評價這種證據對臨床的重要意義及價值。對于任何真實的證據，從其意義上講概括為三種情況。一為確認為真正陰性結果，表明無臨床應用價值。二為暫時難下結論，存在爭議的證據，這就需要進一步研究證據。三為真正有意義的陽性結果證據，自然就有應用價值，茲分述如下：第一真正的陰性結果（證據）即通過臨床研究論證，確實證明某一種措施對于某一疾病的治療沒有價值或為乏

31、效，或為弊大于利。這樣臨床醫(yī)生則拒絕應用。第二真正的尚有爭議的結果（證據）任何臨床治療措施往往是有利又有弊的，特別是某種臨床常用的藥物，往往是被證明利大于弊才被采用的。第三真實有效的治療證據對于真實有效的治療證據也必需聯系臨床的具體實際和病種，病情的實際來評價它的臨床價值，看看是否有臨床的重要性。1、臨床治療效果究竟有多大判斷臨床效果的程度，一定要明確試驗組與對照組事件發(fā)生率各有多大（如治愈率，病死率～）以及組間差值，然后對這些差值的臨

32、床價值和意義做出評價。2、治療證據的效果之準確度如何所謂的治療效果可信的程度，從上述效果程度的指標看，總是以事件或實際效果的絕對數據表示，顯示仍有機遇因素的影響，為了提供其準確的程度以助于臨床重要意義的評價和指導臨床應用，常用95%可信區(qū)間表示（95%CI）其可信區(qū)間越小，則可信度越靠近真值，反之可信度就要差一些3、審慎地評價中間指標及實驗指標的意義第三節(jié)第三節(jié)原始治療性證據的實用性評價原始治療性證據的實用性評價1、有效的證據是否與我們

33、經治的患者情況一致。2、采用治療性證據的可行性如何。3、施以患者的治療措施或藥物，一定要權衡利弊4病人對擬采用的治療證據的期望及價值取向第四節(jié)第四節(jié)治療性評價證據的質量分析治療性評價證據的質量分析1.治療性系統(tǒng)評價證據的真實性2.治療性系統(tǒng)評價證據的重要性3.系統(tǒng)評價的治療證據之實用性第1212章藥物不良反應藥物不良反應1、ADRADR定義定義指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的或者意外的有害反應，包括副作用，毒性反應，特異

34、質反應，過敏反應，致畸，致癌，致突變反應和依賴性等。2、ADRADR分型分型1.A型（量效關系密切型）是由于藥物的藥理作用相對增強的結果，或由藥物或其代謝產物的毒性作用。可以預測，通常與劑量有關發(fā)生率高，但死亡率低。副作用、毒性作用、后遺效應、繼發(fā)反應等。如降糖藥引起的低血糖，抗高血壓藥引起的體位性低血壓，抗組胺藥引起的抗膽堿作用。2.B型ADR（量效關系不密切型）是與正常藥理作用完全無關的異常藥物反應。難預測，常規(guī)毒理學難以發(fā)現，發(fā)生