中耳炎臨床分類和手術分型指南ppt演示課件

1、中耳炎臨床分類和手術分型指南,,.,中耳炎臨床分類,一、分泌性中耳炎二、化膿性中耳炎1．急性化膿性中耳炎2．慢性化膿性中耳炎：①靜止期；②活動期三、中耳膽脂瘤四、特殊類型中耳炎1．結核性中耳炎2．AIDS中耳炎3．梅毒性中耳炎4．真菌性中耳炎5．壞死性中耳炎6．放射性中耳炎7．氣壓性中耳炎,.,分泌性中耳炎,發(fā)病機制主要為中耳通氣功能障礙導致鼓室負壓。根據(jù)其病理發(fā)展分為不同的階段：①初始階段：咽鼓管功能不良

2、、免疫介導、細菌感染等因素導致鼓室負壓，形成鼓室積液，即急性期。②發(fā)展階段：通常界定3個月以上，即慢性期。 鼓室黏膜通常良好，主要表現(xiàn)為鼓室積液；積液細菌培養(yǎng)多為陰性，也有研究表明積液內可以培養(yǎng)出細菌，但并非化膿性致病菌，這是與化膿性中耳炎的主要區(qū)別。,.,分泌性中耳炎,此期臨床癥狀表現(xiàn)為耳悶脹感、聽力下降。檢查見鼓膜內陷、鼓室積液，鼓膜可呈淡黃色；聽力學檢查存在氣骨導間距，早期鼓室負壓聲阻抗為c型曲線，出現(xiàn)鼓室積液時為B型曲

3、線，影像學表現(xiàn)為鼓室乳突密度增高影。③轉歸階段：包括痊愈、轉化為隱匿性中耳炎、粘連性中耳炎、中耳膽固醇肉芽腫、伴有細菌感 染后發(fā)展為化膿性中耳炎等。,.,化膿性中耳炎,急性化膿性中耳炎慢性化膿性中耳炎發(fā)病的時間通常界定為6周。,.,急性化膿性中耳炎,發(fā)病機制：致病菌經咽鼓管、中耳乳突骨性縫隙、血源性、外傷感染的鼓膜進入中耳或由分泌性中耳炎轉化而來。主要病理表現(xiàn)：中耳乳突腔黏膜、骨膜、骨質的化膿性炎性反應，鼓室乳突內有膿性

4、分泌物。臨床主要癥狀：耳痛，耳悶脹感、聽力下降和發(fā)熱等全身癥狀。耳鏡檢查：鼓膜充血、隆起或波動性穿孔溢膿。聽力學檢查：氣骨差，中耳聲阻抗多表現(xiàn)為B型曲線；影像學表現(xiàn)：鼓室乳突密度增高影。轉歸：鼓膜急性穿孔；慢性化膿性中耳炎；無典型癥狀但影像學表現(xiàn)為鼓室乳突密度增高影的隱匿性中耳炎；臨床治愈。,.,慢性化膿性中耳炎,細菌感染中耳乳突腔黏膜、骨膜、骨質后引起的化膿性炎性反應，中耳乳突腔內以白細胞、巨噬細胞、感染的細菌為主構成膿性分

5、泌物。由于炎性介質的存在，刺激黏膜在中耳乳突腔產生纖維肉芽組織并對骨質產生侵蝕。活動期：持續(xù)性流膿靜止期：無持續(xù)性流膿，鼓膜干性穿孔部分病例可伴有病灶內上皮組織增生合并形成中耳膽脂瘤。臨床表現(xiàn)：長期間斷性耳流膿，聽力下降。耳鏡檢查：鼓膜緊張部穿孔，鼓室黏膜可正?；蛩[、肉芽增生。聽力學檢查：氣骨導差，咽鼓管功能檢查可正?；虿涣?。影像學表現(xiàn)：鼓室乳突密度增高影，可伴有骨質的吸收破壞。轉歸：鼓膜自行愈合；鼓室乳突黏膜可恢復正

6、常；影像學檢查鼓室乳突可殘留有密度增高影；聽力可不同程度恢復或殘留永久性氣骨導差；經臨床干預治愈。,.,中耳膽脂瘤,特指后天性膽脂瘤，不包括先天性膽脂瘤。本病為鱗狀上皮組織在中耳、乳突內的生長，其生成機制、病理及轉歸與慢性化膿性中耳炎不同。膽脂瘤發(fā)展過程中可伴有細菌生長，與慢性化膿性中耳炎伴隨，其臨床處理與中耳炎有相同之處。,.,中耳膽脂瘤,主要臨床表現(xiàn)：長期間斷性耳流膿，膿液惡臭味，聽力下降。耳鏡檢查：鼓膜松弛部內陷、穿孔，緊張部

7、內限、增厚；或鼓膜邊緣穿孔，鼓室內可見膽脂瘤痂皮或肉芽，常伴有膿性分泌物；聽力學檢查存在氣骨導差，咽鼓管功能檢查可正常或不良；影像學表現(xiàn)為鼓室乳突密度增高影，可伴有骨質的吸收破壞?？梢痫B內及顱外并發(fā)癥，通常需外科干預。,.,特殊類型中耳炎,結核性中耳炎、AIDS中耳炎、梅毒性中耳炎、真菌性中耳炎特指在中耳乳突腔內培養(yǎng)出特異性致病原；壞死性中耳炎并非原來意義上的骨瘍型或肉芽型中耳炎，既往骨瘍型或肉芽型中耳炎，為慢性化膿性中耳炎或

8、中耳膽脂瘤的伴隨病理改變，本分類中的壞死性中耳炎特指中耳乳突腔內出現(xiàn)除上述特異性或非特異性中耳炎以外的壞死性組織；放射性中耳炎為中耳乳突腔經歷放射線照射后出現(xiàn)的無菌性放射性組織壞死；氣壓性中耳炎特指鼓膜內外氣壓急劇變化而咽鼓管不能及時平衡氣壓引起的中耳腔負壓導致中耳結構物理性損傷，出現(xiàn)鼓膜充血、穿孔、鼓室積液等。,.,中耳炎并發(fā)癥,一、顱外并發(fā)癥1．顳骨外并發(fā)癥：① 耳周骨膜下膿腫；②Bezold膿腫； ③ Mouret膿腫2．

9、顳骨內并發(fā)癥：①周圍性面神經麻痹；②迷路炎：a．迷路瘺管，b．化膿性迷路炎；③ 巖尖炎二、顱內并發(fā)癥1．硬腦膜外膿腫2．硬腦膜下膿腫3．腦膜炎4．乙狀竇血栓性靜脈炎5．腦膿腫：① 大腦膿腫；②小腦膿腫6．腦積水 Mouret膿腫：中耳膽脂瘤破壞乳突尖骨質，炎癥沿二腹肌向頜下間隙、咽旁間隙擴散，進而沿頸深筋膜間隙擴散至縱隔。,.,中耳炎后遺疾病,一、不張性／粘連性中耳炎二、鼓室硬化三、中耳膽固醇肉芽腫四、

10、隱匿性中耳炎,.,粘連性中耳炎,指經長期治療或未經系統(tǒng)治療，咽鼓管功能不良所導致的鼓膜與鼓室結構粘連，嚴重者鼓膜與鼓岬黏膜融合、上皮化。通常由分泌性中耳炎轉化而來，以長期聽力下降為主要癥狀。純音聽閾檢查存在氣骨導差；中耳檢查提示咽鼓管功能不良；影像學檢查可表現(xiàn)為鼓室空間消失，乳突鼓室可存在密度增高影。,.,鼓室硬化,原發(fā)疾病以慢性化膿性中耳炎(靜止期)居多，其他包括分泌性中耳炎、粘連性中耳炎、隱匿性中耳炎等也可與其同時存在。主

11、要病理表現(xiàn)為碳酸鹽沉積在鼓膜纖維層、鼓岬黏膜、聽骨表面黏膜層形成鈣化灶。臨床癥狀為聽力下降，可有耳流膿病史。耳鏡檢查：鼓膜完整或穿孔，鼓膜鈣化灶或鼓室黏膜鈣化灶；聽力學檢查：存在氣骨導差，蓋來試驗可陰性，咽鼓管功能檢查可正常或不良；CT檢查鼓室、乳突腔可見高密度硬化灶。,.,中耳膽固醇肉芽腫,咽鼓管功能不良為主要病因，原發(fā)疾病以分泌性中耳炎居多，主要病理機制為中耳乳突負壓后，黏膜毛細血管擴張破壞，紅細胞滲出，含鐵血黃素自細胞內

12、溢出并在鼓室乳突腔內積存，伴有肉芽組織增生。臨床表現(xiàn)：聽力下降，耳溢液為淡黃色或血性。耳鏡檢查：鼓膜多數(shù)完整，呈藍色；聽力學檢查：存在氣骨導差，咽鼓管功能檢查可正?；虿涣?；CT檢查：鼓室、乳突腔可見密度增高影。須與高位頸靜脈球、頸靜脈球體瘤或鼓室球瘤相鑒別。,.,隱匿性中耳炎,通常由分泌性中耳炎、慢性化膿性中耳炎轉化而來。臨床無癥狀或聽力下降。檢查見鼓膜正常；聽力學檢查：可存在氣骨導間距或正常，咽鼓管功能檢查可正常；C

13、T檢查：鼓室、乳突腔可見密度增高影，確診主要依據(jù)。,.,中耳炎手術分型,鼓室成形術：特指中耳傳音結構重建；中耳病變切除術：特指中耳病變切除但不進行聽力重建；中耳病變切除+鼓室成形術：指在清除中耳乳突病變的基礎上進行中耳傳音結構的重建；其他中耳炎相關手術：上述三類手術的配套手術。,.,鼓室成形術,僅限于鼓室、鼓竇及乳突正常，不開放乳突，在清理鼓室病變的基礎上行聽功能重建。包含鼓膜成形、聽骨鏈重建、鼓室探查、鼓室腔重建、外耳道擴大成

14、形、耳甲腔成形等概念，本分類將鼓膜成形術列為鼓室成形術I型，包含聽骨鏈重建則列為Ⅱ和Ⅲ型，鼓室探查、外耳道成形、耳甲腔成形等相關手術，可與I－Ⅲ型同時存在。,.,鼓室成形術,I型：單純鼓膜成形，不需要重建聽骨鏈Ⅱ型：底板活動，鐙骨上結構存在Ⅲ型：底板活動，鐙骨上結構缺如,.,I型,主要適應證：鼓膜緊張部穿孔，聽骨鏈正常，乳突、鼓竇、上鼓室正?；駽T檢查存在密度增高影但術中探查為滲出液或黏性分泌物，中上鼓室無阻塞，無需開放乳突。手術

15、方法：外植法、內植法、夾層法等，修補材料以筋膜、軟骨膜為主,.,Ⅱ型,核心理念：在鼓膜和鐙骨底板之間建立有效的聲音傳導結構。在鼓膜、鼓膜移植物或殘存錘砧骨與鐙骨頭之間放置傳聲媒介，如自體或異體聽骨、軟骨及各種類型的部分聽骨贗復物－PORP(鈦合金、羥基磷灰石、高分子塑料等)。,.,Ⅲ型,在鼓膜、鼓膜移植物或殘存錘砧骨與活動的鐙骨底板之間放置傳聲媒介，如自體或異體聽骨、皮質骨、軟骨及各種類型的全聽骨贗復物一TORP(鈦合金、羥基磷灰石、

16、高分子塑料等)。,.,,鐙骨底板固定多見于耳硬化癥和先天性聽骨鏈畸形，不屬于中耳炎手術范疇。鼓室硬化癥在一期手術時多可清除硬化灶，恢復底板活動，如清除硬化灶后底板仍固定，則一期修復鼓膜，二期再行鐙骨底板手術，分類劃歸內耳手術范疇。,.,中耳病變切除術,以清除中耳乳突病變?yōu)橹饕康?，不考慮鼓膜與聽骨鏈重建。,.,中耳病變切除術,1．乳突切開術2．乳突根治術3．改良乳突根治術(Bondy手術),.,乳突切開術,單純乳突切開術，主要適用

17、：急性融合性乳突炎、乳突蓄膿者，鼓室結構未受侵犯 或急性炎癥經乳突切開引流可好轉者。 以耳后切口為主，切開乳突皮質骨，保留外耳道后壁及鼓竇、上鼓室側壁，僅做病變清除，不處理聽骨鏈。,.,乳突根治術,不保留聽力，主要用于中耳黏膜廣泛嚴重病變且咽鼓管完全閉鎖不適合成形手術的病例。手術可行耳內或耳后切口，切除外耳道后壁及鼓竇、上鼓室外側壁，清除殘余錘砧骨、殘余鼓膜，封閉咽鼓管鼓室口，形成乳突、鼓竇、鼓室、外耳道四位一體術腔向外耳

18、道口開放。,.,改良乳突根治術,特指Bondy改良乳突根治術。適用于膽脂瘤病變局限于上鼓室并向鼓竇乳突發(fā)展而中鼓室良好、聽骨鏈完整無需重建的病例。切除外耳道后壁及鼓竇、上鼓室外側壁，清除病變后保持聽骨鏈的完整性，鼓膜通常完整(也可表現(xiàn)為菲薄、內陷、鈣化，必要時可行鼓膜修補)，中鼓室獨立成腔并經咽鼓管與外界通氣引流，乳突、鼓竇、外耳道三位一體向外耳道口開放，乳突鼓竇可予以填塞封閉。,.,中耳病變切除+鼓室成形術,在徹底清理乳突鼓竇病變

19、的基礎上，同期或分期行鼓室成形術。,.,,三、中耳病變切除+鼓室成形術1．完璧式乳突切開+鼓室成形術2．開放式乳突切開+鼓室成形術3．完橋式乳突切開+鼓室成形術4．上鼓室切開+鼓室成形術,.,完璧式乳突切開+鼓室成形術,即經典的“閉合式技術”或“聯(lián)合進路手術” 。適用于氣化較好的中耳乳突病變。通常采用耳后切口，切開乳突、鼓竇、上鼓室，保留外耳道后壁和上鼓室外側壁。于砧骨短腳窩下方面神經隱窩進入后鼓室清除病灶，變通的方式可切除

20、砧骨托后直接向上鼓室方向開放面神經隱窩。手術同時行聽骨鏈重建和鼓膜修復，保留咽鼓管一鼓室一鼓竇一乳突通氣引流系統(tǒng)和聽骨鏈有效活動的骨性結構，乳突鼓竇腔不予填塞。,.,開放式乳突切開+鼓室成形術,相對于保留外耳道后壁手術而言，切開乳突、鼓竇、上鼓室，同時切除外耳道后壁和鼓竇上鼓室外側壁。與改良乳突根治術不同，該手術同時行聽骨鏈重建和鼓膜修補。術后中鼓室獨立成腔，建立中鼓室－－咽鼓管通氣引流系統(tǒng)，乳突、鼓竇、外耳道三位一體向外耳道口開

21、放。,.,完橋式乳突切開+鼓室成形術,相對于保留或切除外耳道后壁，該手術切開乳突、鼓竇、上鼓室，切除外耳道后壁，但保留上鼓室鼓竇外側壁一部分。面神經隱窩可在切除砧骨托后直接向上鼓室開放或切除骨性鼓環(huán)后上骨質(鼓索神經附著骨質)向中鼓室開放，手術同時行聽骨鏈重建和鼓膜修復，中鼓室獨立成腔，建立鼓室－－咽鼓管通氣引流系統(tǒng)，鼓竇、面神經隱窩予以填塞封閉。,.,上鼓室切開重建+鼓室成形術,適用于鼓膜松弛部病變及膽脂瘤病變僅局限于上鼓室的病例。

22、無需廣泛乳突切開或切除外耳道后壁及鼓竇外側壁。上鼓室外側壁切開清理病變后需以軟骨或骨組織重建外側壁，以防鼓膜外耳道皮瓣內陷形成膽脂瘤回縮袋。同時行聽骨鏈重建和鼓膜修復，即鼓室成形術。手術保留咽鼓管-鼓室-鼓竇一乳突通氣引流系統(tǒng)。,.,,四、其他中耳炎相關手術1．鼓室探查術2．耳甲腔成形術3．外耳道成形術4．外耳道后壁重建術5．乳突縮窄術6．中耳封閉術,.,鼓室探查術,貫穿于整個鼓室成形術中探查的主要對象是鼓室及其所包

23、含的結構，包括聽骨鏈、鼓室黏膜、鼓室容積、面神經走行、前庭窗和蝸窗區(qū)域、咽鼓管口等重要結構目的：1、明確病變性質及程度，2、清除這些結構本身及周圍的病變。,.,外耳道成形術,中耳乳突手術時，無論耳內或耳后切口，凡存在骨性外耳道凸起，影響顯露者，均可行外耳道的擴大成形。一是更好的暴露術野，二是術后防止耳道狹窄，利于術后的引流和耳道自我清潔功能的恢復。,.,耳甲腔成形術,適用于經耳內或耳后切口中耳乳突病變切除者。旨在防止外耳道口狹窄及

24、引流方便、增加耳道的通氣量，利于耳道自我清潔功能的 恢復。 手術結束時根據(jù)外耳道口的大小行此手術，該手術是完成中耳乳突手術的環(huán)節(jié)之一。,.,外耳道后壁重建術,主要針對外耳道后壁的處理。包含兩種情況：1、先行完璧式乳突切開，再完整切除外耳道后壁及上鼓室外側壁，清理完病變后再將后壁骨板復位。除自體耳道后壁，重建的材料尚有自體骨皮質板、軟骨片、人工材料(羥基磷灰石板或鈦板)，重建的時機可在中耳乳突手術結束時或分期手術的一期手術結束

25、時。目的和優(yōu)點：切除耳道后壁術腔暴露良好，利于清理病變，同時重建耳道后壁又保留了外耳道的完整性。其二是將乳突腔封閉填塞，封閉的材料有自體骨粉、軟骨、人工材料(羥基磷灰石)，術腔封閉后再將骨板復位，目的是防止上鼓室．乳突腔負壓的形成，造成上皮組織內陷形成膽脂瘤。,.,乳突縮窄術,主要針對無外耳道后壁的、陳舊性寬大乳突術腔的處理(乳突根治術、開放式乳突切開鼓室成形術的二次修正手術)。目的：消滅寬大的術腔，恢復外耳道解剖結構和自我清潔

26、功能，避免外耳道代謝產物的堆積和外耳道膽脂瘤的形成。填塞材料可為乳突皮質骨粉、耳周帶血管蒂肌筋膜軟組織、人工材料(如羥基磷灰石粉)。填塞的范圍：乳突腔、鼓竇、上鼓室，尤其適用于硬化型乳突，術中應注意保證徹底清除病變組織，重要部位如暴露的硬腦膜、乙狀竇、面神經、迷路瘺管等應以自體組織覆蓋。,.,中耳封閉術,作為中耳乳突手術的必要補充單獨列為一類。手術封閉乳突、鼓竇、上鼓室、中耳腔及部分或全部外耳道。適應證：經反復治療仍不能提高聽力且