急診心律失常的治療(張彥)

1、1,心律失常急癥治療2例,張 彥寧德市醫(yī)院心血管內科,2,病例1,患者男性，45歲。既往反復心悸1年，伴黑曚2月。4小時前在家看電視時突然心悸，呼叫急救中心后經救護車送來醫(yī)院。查體：血壓90/70mmHg，意識清。肺清，心率155次/分，律齊,3,問題1,對這位患者的處理首先要做的是什么？A. 鑒別是哪一種心律失常B. 立即電轉復C. 評價血流動力學D. 建立靜脈通道,4,心律失常處理程序（2010年國際心肺復蘇指南

2、）,5,患者就診時的心電圖,6,問題2,所顯示的心電圖是哪一種心律失常？A. 持續(xù)室性心動過速B. 室上性心動過速伴差異性傳導C. 預激綜合癥伴旁路前傳型心動過速D. 心房撲動伴2：1下傳，LBBB,7,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,8,室性心律失常的治療,血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導聯心電圖、食管心電圖若肯定為室速，胺碘酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）或索他洛爾（Ⅱa），利多卡因（Ⅱb）

3、雖可應用，放在之后?？隙槭疑纤俨⒉顐?，可用腺苷、索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺在無法明確診斷時可電轉復或經驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時只可使用胺碘酮,9,室性心律失常的治療,血流動力學穩(wěn)定的單形室速：可首先進行藥物治療 ——心功能好，可應用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb） （終止室速相對療效不好）和β-阻滯劑 ——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 （Ⅱb）、利

4、多卡因（Ⅱb） 可以使用電轉復,10,室性心律失常的治療,多形性室速：一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉性室速 ——停止使用可致QT延長的藥物 ——糾正電解質紊亂 ——靜脈注射鎂劑（未確定類） ——臨時起搏 （未確定類） ——異丙腎上腺素（未確定類） ——利多卡因（未確定類）,11,室性心律失常的治療

5、,多形性室速：不伴QT延長的多形性室速 ——病因治療 ——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因 ——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β-阻滯劑（未確定類）、苯妥英鈉（未確定類）,12,,立即建立靜靜脈通路。擬給患者使用靜脈 胺碘酮。在準備藥物的過程中患者突然兩眼上翻，意識不清，聽診心音消失，心電監(jiān)測為室顫。立即進行心肺復蘇，同時準備除顫器。給予除顫（單向波）200

6、J，300J，360J連續(xù)除顫未成功。持續(xù)心肺復蘇中給腎上腺素1mg靜注，氣管插管，然后再次360J除顫仍未成功。,13,問題3,下一步的搶救措施首先考慮什么？A.繼續(xù)除顫B.利多卡因100mg靜注C.腎上腺素3mg靜注D.胺碘酮300mg靜注E.碳酸氫鈉250ml快速靜滴,14,室顫/無脈搏室速處理程序,15,,經再次除顫，患者轉為竇性心律。以后雖然一直使用胺碘酮，但患者仍有反復的室速發(fā)作。仍需要電轉復才可恢復竇律。心

7、臟彩超等檢查排除合并器質性心臟病診斷：特發(fā)性室性心動過速,16,問題4,下一步如何處理？A. 繼續(xù)用靜脈胺碘酮，等待其發(fā)揮作用B. 停用胺碘酮，改換利多卡因C. 在胺碘酮的基礎上加用利多卡因D. 導管射頻消融,17,2009年HRS年會上公布共識：70%以上的專家的經驗及觀點,18,無結構性心臟病VT導管消融適應證,建議導管消融單形性VT導致嚴重癥狀單形性VT，AAD無效、不能耐受或不愿意服用反復發(fā)作的多形性VT

8、和VF(電風暴)，AAD無效，考慮存在可消融的觸發(fā)灶,19,VT導管消融禁忌證,心室內存在活動性血栓（可考慮經心外膜消融）無癥狀的室性早搏、非導致或加重心室功能障礙的非持續(xù)性VT由急性缺血、高鉀血癥等一過性可逆的因素所致的VT、藥物所致尖端扭轉型VT,20,ARRAY球囊放置于右室流出道建模后予程序刺激誘發(fā)臨床室速,21,起搏標測,發(fā)作圖形,起搏圖形,22,EnSite Array標測,23,放電后室早室速消失,反復藥物刺激誘發(fā)無早

9、博及室速,24,,術后隨訪1年余，無心悸、黑曚、暈厥再發(fā)復查Hotler未見室性早搏、室性心動過速,25,Holter心電圖：全程房顫，平均心室率，123bpm；全天總心率177120次,黃*，男，52歲，近2月出現活動后心悸、氣短、胸悶、乏力,,病例2,,--持續(xù)性心房顫動伴快速和不規(guī)則心室率,,,26,,,27,,既往體健、無高血壓、糖尿病、無腳氣病，無強烈精神應激史無煙酒嗜好血常規(guī)（-）甲功、自身抗體（-）心電圖無缺血改

10、變,28,,擴張性心肌??？心律失常性心肌??？,29,,入院后予利尿、控制心室率等治療。氣喘癥狀明顯好轉，但仍感心悸。房顫心律，心室率 80-90次/分。,30,,,31,,32,肺靜脈電隔離后癥狀消失，隨訪心電圖和Holter心電圖無房顫發(fā)作,動態(tài)心電圖（13年02月03日）,心電圖（13年03月16日）,,,及時有效治療房顫觸發(fā)電活動和陣發(fā)性房顫,33,,,,心律失常性心肌病,定義與類型,,,ESC -- 2006年,擴張型心肌病

11、 （非家族性）的一種類型,,心動過速性心肌病,34,,,,,心律失常性心肌病,定義與類型,無器質性心臟病+快速性心律失常+心臟擴大+心功能不良 --單純性心動過速性心肌?。≒ure Tachycardiomyopathy） 無基礎心臟病, 快速心律失常是心肌損害的唯一因素 有或無器質性心臟病+快速性心律失常+心臟擴大+心功能不良 --不純性心動過速性心肌病（Impure Tachycardiom

12、yopathy） 基礎心臟病和快速心律失常雙重因素導致心肌損害,,由于心臟改變取決于心室率，而且過快和過慢心室率均可導致故建議采用“心律失常性心肌病”的名稱,35,,心律失常性心肌病,,,機制與表現,,,持續(xù)性心室率加快心肌能量耗竭+能量利用障礙心肌組織血流量下降+心肌收縮儲備能力下降LV舒張末期容積增加心臟擴大+心臟泵血功能下降,,,,,持續(xù)性心室率加快

13、心肌能量耗竭RAS系統(tǒng)激活心臟交感神經反應能力下降心肌結構和細胞外基質重構心肌收縮儲備功能下降心臟擴大與心泵血功能下降,,,,,,,,,36,,,,心律失常性心肌病,診斷與鑒別,,缺乏特異指標確診，需要進行排除性診斷單純性TIC易診斷，不純性TIC較困難結合病史+心律失常時心室率+臨床特征+治療反應過程根據心律失常發(fā)生和持續(xù)時間+心臟改變順序+基礎心臟病伴隨情況確診依據：心室率控制和消除后心臟功能和形態(tài)顯著改善或恢

14、復,,心律失常心臟擴大心功能不全心律失常去除后心臟部分或完全恢復(可逆性),單純性心律失常性心肌病診斷（無其他器質性心臟病證據）,,癥狀和運動耐量改善，LVEF增加，左室收縮末和舒張末容積減小,,37,,,,心律失常性心肌病,治療與策略,,藥物治療—控制心室率（藥物副作用，有效性，耐受性） 導管消融治療—根治心律失常（成功率>95%；房顫>70%） 部分心律失常消融失敗患者，可選擇房室結阻斷+心臟起博器植入,,3

15、8,,房性快速型心律失常--房顫/房撲--房速/室上速室性快速型心律失常 --室早 --室速 --束支折返性室速其他 --緩慢型心律失常 --持續(xù)性快速心房/心室起搏,,,心律失常類型與心電圖,,,心律失常性心肌病,,快速心律失常每天發(fā)作超過總時間的10％ ～15％ ，可導致心肌病,,,39,,心律失常性心肌病,陣發(fā)性房顫—良性心律失常？？,40,,心律失常性心肌病,房性心律失?！夹孕穆墒С＃?？,,房速 /

16、 房撲 / 房顫心排量減少(25%)心房血流淤滯加重心房內壓力進一步升高心房更加擴大心肌收縮力減弱心臟功能進一步惡化心衰加重（心動過速性心肌?。?持續(xù)性、心室率控制不良的房性心律失常：TIC的重要原因,房撲 / 房顫心房血流淤滯加重心房血栓形成血栓脫落栓塞事件增加（16％)致殘致死,死亡率增加,,,,,,,,,,,,,,,41,--預防心房顫動導致心肌病的關鍵策略,,心律失常性心肌病,,及時有效去除相關病因及誘發(fā)