圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦

1、圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦CT診斷,太和醫(yī)院CT室 　　 陳倫剛,概　　述,目前圍產(chǎn)期窒息在新生兒發(fā)病率、死亡率中仍占很大比重，是新生兒死亡和以后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的主要原因。CT用于新生兒顱內(nèi)出血和缺氧缺血性腦病的診斷在多數(shù)國(guó)家已做為一種常規(guī)檢查開(kāi)展，填補(bǔ)了新生兒窒息后在存活期間診斷不明的空白。,正常新生兒腦CT特征,有別于成人。隨孕周的增加，新生兒的腦CT表現(xiàn)有著發(fā)育階段性的變化。 Picard等的研究曾得了如下結(jié)論

2、： 　顱骨：未完全骨化，密度低，可不對(duì)稱。 　腦膜：僅見(jiàn)到部分大腦鐮?！?腦室系統(tǒng)：顯示相對(duì)不良，與腦室腔的 絕對(duì)容積小及腦室腔與附近腦結(jié)構(gòu)的密度,正常新生兒腦CT特征,相似不易分辨有關(guān)（層厚、機(jī)器等）?！≈刖W(wǎng)膜下腔：早產(chǎn)兒腔隙較大，顯示好。　腦實(shí)質(zhì)：孕28w，整個(gè)大腦皮層呈低密 度，中央腦室周圍、胚胎生發(fā)層組織密度相對(duì)高。孕34w時(shí)基本同28w，但胚胎生發(fā)層組織消失。孕39w時(shí)，除額葉密度仍相對(duì)低外，余接近成

3、人。,圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦CT診斷,目前已知圍產(chǎn)期窒息對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要造成二種類型的損傷： 一種是新生兒顱內(nèi)出血（ intracranial hemorrhage of the newborn） 一種是新生兒缺氧缺血腦?。╪eonatal hypoxic/ischemic encephalopathy HIE或Hypoxic/iscbemic damage—HID）,(一 ) 新生

4、兒缺氧缺血性腦病,是由于新生兒窒息，引起腦血供和氣體交換障礙所致的一種全腦性損傷。 臨床與病理：主要表現(xiàn)為腦水腫，腦缺血可同時(shí)合并腦出血，晚期主要為腦軟化、腦萎縮。臨床常見(jiàn)表現(xiàn)為皮膚粘膜青紫或蒼白，呼吸異常，反射減弱或消失，痙攣性雙側(cè)癱等。,一,(一 ) 新生兒缺氧缺血性腦病,CT表現(xiàn):可準(zhǔn)確反映HIE的病理變化?！　? 腦水腫 表現(xiàn)為兩側(cè)大腦半球片狀或廣泛性密度減低，灰、白質(zhì)分界模糊或消失。腦干、小腦受

5、累較輕，而呈相對(duì)高密度。,(一 ) 新生兒缺氧缺血性腦病,2 腦缺血 在早產(chǎn)兒如足月新生兒分布有所區(qū)別。 早產(chǎn)兒則多由于腦室周圍血管梗塞，引起腦白質(zhì)的缺血、軟化、壞死，最后形成囊變。 早產(chǎn)兒缺血常見(jiàn)于側(cè)腦室周圍白質(zhì)區(qū);呈斑片狀低密度灶，可多發(fā)，兩側(cè)可不對(duì)稱，尾狀核等深部核團(tuán)常受累；,(一 ) 新生兒缺氧缺血性腦病,足月兒常引起腦水腫的變化或伴皮層梗塞，常見(jiàn)于皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)。有些病例短期內(nèi)可見(jiàn)鈣斑（

6、缺血軟化區(qū)內(nèi)）。 　 3 腦軟化＼腦萎縮 表現(xiàn)為受累區(qū)域低密度灶，局部腦溝增寬，相對(duì)應(yīng)處側(cè)腦室擴(kuò)大且輪廓不整等腦萎縮改變。,(一 ) 新生兒缺氧缺血性腦病,分級(jí)：　 Ⅰ級(jí)：腦室周圍額、頂、枕部散在低密度區(qū)?！?Ⅱ級(jí)：延及基底神經(jīng)節(jié)和胼胝體周圍的白質(zhì)?！?Ⅲ級(jí)：廣泛分布于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)?！?Ⅳ級(jí)：引起腦室縮小或消失。,(一 ) 新生兒缺氧缺血性腦病,對(duì)低密度區(qū)的評(píng)價(jià)大致有三：Ａ 早產(chǎn)兒的腦室周圍額部或額枕部

7、呈低密度區(qū)或足月兒的額部呈低密度區(qū)均為正常表現(xiàn)?！从沉诵律鷥旱囊粋€(gè)發(fā)育過(guò)程。原因如下：a.未成熟腦的含水量高；　　　 b.髓質(zhì)化尚不完整；　　　 c.缺乏髓鞘形成。,(一 ) 新生兒缺氧缺血性腦病,隨孕期增加，低密度灶漸少，在48w（生后2月）額部低密度區(qū)消失。 　?。?足月兒在腦室周圍呈彌漫性低密度區(qū)為一病理現(xiàn)象?！。?早產(chǎn)兒出生后，當(dāng)實(shí)際胎齡達(dá)40w時(shí)，腦室周圍仍呈彌漫性低密

8、度區(qū)，亦屬一種病理改變。,（二） 新生兒顱內(nèi)出血,主要由缺氧或產(chǎn)傷引起，少數(shù)為出血性疾病或顱內(nèi)先天性血管畸形所致。是新生兒早期重要死因之一?！?機(jī)理：　 缺氧→腦組織充血、水腫，腦血管壁透性增高→點(diǎn)狀出血。同時(shí)缺氧→肝合成凝血因子發(fā)生障礙→加重出血.,（二） 新生兒顱內(nèi)出血,產(chǎn)傷→可造成硬膜竇撕裂或皮質(zhì)橋靜脈、腦內(nèi)的靜脈以及脈絡(luò)膜叢靜脈裂．以硬膜下出血最常見(jiàn)，其次為SAH，也可發(fā)生腦實(shí)質(zhì)、腦室內(nèi)和硬膜外出血。

9、 出血后，大分子Hb聚集（RBC壓積↑），對(duì)X線吸收↑→CT上出血為高密度.。,室管膜下出血,據(jù)解剖部位分為五種:（1） SHE（Subependamal hemorrhage,室管膜下出血） 來(lái)源于胚胎生發(fā)層組織的出血，極少來(lái)源于脈絡(luò)叢。 胚胎生發(fā)層組織（Germinal matrix）位于整個(gè)腦室系統(tǒng)和脊髓中央管的室管,室管膜下出血,膜下，最原始處位于側(cè)腦室的近尾狀核頭部和丘腦交界處（相當(dāng)于室間孔水平的室

10、管膜下），是一種組織疏松、毛細(xì)血管豐富、缺乏結(jié)締組織支持的組織。為腦的神經(jīng)母細(xì)胞和成膠質(zhì)細(xì)胞的發(fā)源地，以構(gòu)成大腦皮層和深部的核結(jié)構(gòu)。妊娠24-32w時(shí)，該組織最發(fā)達(dá)，32w后逐漸萎縮，至足月,室管膜下出血,時(shí)基本消失。該組織對(duì)缺氧、高碳酸血癥、酸中毒極為敏感，容易發(fā)生壞死崩解而出血。一般認(rèn)為，早產(chǎn)兒的顱內(nèi)出血多源于此。 CT常表現(xiàn)為側(cè)腦室額角鄰近尾狀核處呈小塊狀高密度影。,室管膜下出血,Ⅰ級(jí)：?jiǎn)位螂p側(cè)少量出血，難以

11、識(shí)別 Ⅱ級(jí)：?jiǎn)位螂p側(cè)大量出血，清晰可見(jiàn)　SHE在早產(chǎn)兒多見(jiàn)，尤胎齡＜32w，體重＜1500克者。多發(fā)生于生后極早期，許多病例于生前即已發(fā)生。 SHE與以后神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥有關(guān)（胚胎生發(fā)層→構(gòu)成腦皮層、深部核結(jié)構(gòu)）。,腦室內(nèi)出血,（２）IVH （intraventricular hemorrhage,腦室內(nèi)出血） 早產(chǎn)兒中發(fā)生率高。胎齡＜32w，體重＜1500克早產(chǎn)兒生后24h內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)率高達(dá)65%，其中

12、1/4~1/2不表現(xiàn)癥狀?！?IVH一般原發(fā)于SHE，即SHE破裂入腦室腔后所引起，故IVH常伴有SHE。,腦室內(nèi)出血,Pevsner等認(rèn)為，原發(fā)SHE引起繼發(fā)IVH的潛伏期相當(dāng)短，可在1—2天內(nèi)。IVH的CT表現(xiàn)較易觀察到，表現(xiàn)為腦室內(nèi)高密度影。 Flodmark 注意到早產(chǎn)兒中，IVH常伴有腦室周圍白質(zhì)軟化——腦室周圍呈斑塊狀的低密度區(qū)，有1/4伴有腦室周圍出血。,腦室內(nèi)出血,IVH +低血壓→腦室周圍的血管流域分界部位血管

13、梗塞 →白質(zhì)軟化、出血。 根上述，F(xiàn)lodmark將IVH分級(jí)： Ⅰ級(jí)：腦室系統(tǒng)的少量出血 Ⅱ級(jí)：腦室系統(tǒng)的大量出血 Ⅲ級(jí)：腦室系統(tǒng)出血，伴腦室周圍白質(zhì)軟化及出血。,腦室內(nèi)出血,Papile 推薦的分級(jí)法在臨床應(yīng)用較廣泛： Ⅰ級(jí)：?jiǎn)位螂p側(cè)胚胎生發(fā)層組織出血 Ⅱ級(jí)：胚胎生發(fā)層組織出血破入腦室→ IVH Ⅲ級(jí)：IVH伴腦室擴(kuò)張 Ⅳ級(jí)：IVH伴腦實(shí)質(zhì)血腫,腦室內(nèi)出血,鑒于

14、一些極低體重兒發(fā)生IVH時(shí)并無(wú)臨床癥狀，Milhorat建議對(duì)所有出生體重＜1500克的早產(chǎn)兒均盡可能在生后3天內(nèi)常規(guī)做CT，以早期做出診斷，早期治療，減少死亡率和后遺癥的發(fā)生率。 足月兒中發(fā)生IVH極少見(jiàn)，出血起源可能與脈絡(luò)叢及殘留的胚胎生發(fā)層組織有關(guān)。,蛛網(wǎng)膜下腔出血,（３）SAH （Subarachnoid hemorrhage,蛛網(wǎng)膜下腔出血） 分原發(fā)、繼發(fā)。原發(fā)病因與窒息及產(chǎn)傷有關(guān)，足月兒常見(jiàn)

15、。早產(chǎn)兒的SAH可無(wú)癥狀，易被忽略；繼發(fā)SAH更多見(jiàn)，與IVH有關(guān)。,蛛網(wǎng)膜下腔出血,CT表現(xiàn)相同—沿直竇，半球內(nèi)裂隙，中腦裂池，基底池，小腦延髓池及腦表面等處高密度?！⌒律鷥篠AH較成人易診斷，因大腦鐮的鈣化罕見(jiàn)。在早產(chǎn)兒中，可能會(huì)將相對(duì)密度高的大腦鐮誤認(rèn)為SAH。SAH一般預(yù)后較好。,硬膜下出血,（４）SDH（Subdural hemorrhage,硬膜下出血）常因產(chǎn)傷引起，多見(jiàn)于足月兒。 CT表現(xiàn)為顱內(nèi)板

16、下新月形高密度影?！T上可見(jiàn)三種類型：?。?天幕孔周圍，與大腦大靜脈、直竇及橫竇撕裂有關(guān)；,硬膜下出血,Ｂ 中線后部，與矢狀竇附近的靜脈處出血有關(guān)； Ｃ 大腦表面，與大腦表淺靜脈撕裂有關(guān)。 幕下SDH有時(shí)存在著后顱窩解剖上的定位困難，可與幕下SAH或小腦實(shí)質(zhì)出血混淆?？商岢趻?、薄掃、MR等。,腦實(shí)質(zhì)出血,（1） ICH （Intracerebral hemorrhage,腦實(shí)質(zhì)出血） 包括大腦

17、和小腦實(shí)質(zhì)出血二種。 大腦實(shí)質(zhì)出血是離腦室更遠(yuǎn)一些的白質(zhì)處出血；早產(chǎn)兒與嚴(yán)重SHE蔓延進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)有關(guān)，足月兒與產(chǎn)傷密切相關(guān)。,腦實(shí)質(zhì)出血,小腦實(shí)質(zhì)出血罕見(jiàn)報(bào)告，可能與產(chǎn)傷窒息有關(guān)。 腦實(shí)質(zhì)出血死亡率為20%，存活者常引起孔洞腦的后遺癥，預(yù)后較差。,CT隨訪,（1） 顱內(nèi)出血的血腫吸收時(shí)間：一般為2—3周左右。（2） 孔洞腦：可與腦室系統(tǒng)相連（腦穿通）或不相連（假性腦穿通）。（3） 出血后腦積水，為I