乙型肝炎中醫(yī)藥治療

1、乙型肝炎的中醫(yī)藥治療進展及辨治思路,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院左俊嶺,肝臟的主要生理功能(1),一、造血功能二、營養(yǎng)物質(zhì)代謝功能三、合成膽汁四、免疫功能 胎兒時期：免疫系統(tǒng)形成的場所 免疫細胞：枯否細胞、內(nèi)皮細胞、儲脂細胞、 抗體分泌：IgA、IgG、IgM的分泌,肝臟的主要生理功能(2),五、內(nèi)分泌功能APUD細胞生長介素（SM）的合成 其它調(diào)節(jié)因子的合成：5-羥色胺前體、血管緊張素原等六、生物合成功能 血漿蛋

2、白：白蛋白、脂蛋白、球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等 凝血因子（I、II、V、VII、VIII、IX、X、XII）及抗凝物質(zhì)七、生物轉(zhuǎn)化功能（解毒功能）,肝臟生理功能的調(diào)節(jié),一、肝功能的神經(jīng)調(diào)節(jié) 交感神經(jīng) 分布：肝動脈、膽囊和膽管 功能：調(diào)節(jié)肝血流量；調(diào)節(jié)膽汁生成；興奮時促 進糖原分解引起血糖

3、升高。迷走神經(jīng) 分布：門靜脈、膽囊及膽管 功能：促進膽汁的生成和分泌；促進肝糖原合成 。 二、肝功能的體液調(diào)節(jié)：通過激素完成調(diào)節(jié)膽汁分泌：促胰液素、胰高血糖素、胰島素、生長抑素等影響肝臟處理膽紅素的能力：促胰液素、胰多肽等調(diào)節(jié)肝臟的物質(zhì)代謝功能：胰島素、胰高血糖素、腎上腺素等,肝臟的代謝學(xué)(1),一、 肝臟是糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝

4、，三者相互轉(zhuǎn)化及維持正常血糖水平保證各組織正常生理功能的重要場所 糖代謝 糖原的合成與分解 糖異生 轉(zhuǎn)化為脂肪儲存能量 脂肪代謝 甘油三酯、脂肪酸的合成與分解代謝,肝臟的代謝學(xué)(2),蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)合成：血漿蛋白、蛋白酶等氨基酸代謝：脫氨基作用谷胱甘肽的合成與消耗：抗自由基損傷二、膽汁酸代謝 膽汁酸的合成： 膽汁酸的肝腸

5、循環(huán)三、微量元素的代謝 鐵、銅、鋅、錳的代謝 調(diào)節(jié)鉀、鈉的分布,,,肝臟的代謝學(xué)(3),,四、生物轉(zhuǎn)化 氨轉(zhuǎn)化為尿素：鳥氨酸循環(huán) 其它有害物質(zhì)的轉(zhuǎn)化步驟：氧化、還原、水解等反應(yīng)各種結(jié)合反應(yīng),鳥氨酸,瓜氨酸,精氨酸,,,,,,,,,,,,,NH3+CO2,,NH3,H2O,H2O,尿素,核酸 DNA病毒： B RNA病毒： C，D，E，F(xiàn)，G傳播 腸道外傳播：B，C，D，G

6、 腸道傳播： A，E,肝炎病毒,5種病毒性肝炎特點比較,什么是乙型肝炎？,由乙肝病毒(HBV)引起的感染性疾病。是世界上最常見的感染性疾病之一，具全球死因的第九位。,乙肝的流行病學(xué),全球有超過20億人口，曾感染過HBV目前約有3.5億為HBV攜帶者我國HBV攜帶者約有1.3億,HBV全球流行情況,350 million chronic carriers worldwideNinth leading cause of

7、 deathNearly 75% of HBV chronic carriers are Asian,我國HBV流行狀況,全國，HBV流行率為50%～60%全國，HBsAg陽性率 9.75%廣東 , HBsAg陽性率 17%)HBeAg陽性率 31.94%乙型肝炎病人 約2800萬HBV相關(guān)疾病年死亡人數(shù) 27.3萬,,,,母嬰傳播,同性,醫(yī)源性：針刺意外,經(jīng)血和血制品,靜脈藥癮,,,,,,,HBV、

8、HCV 傳播途徑,醫(yī)源性：器官移植,乙型肝炎的病因—HBV,HBV顆粒，又稱Dane顆粒，直徑42nm。抵抗力：耐受60℃4小時及一般消毒劑；100℃10分鐘，65℃10小時可滅活。30～32℃可保存6個月，-20℃可保存15年。,,HBV 復(fù)制和致病機理,HBV是如何致病的？,HBV通過刺激宿主免疫系統(tǒng)攻擊肝細胞而間接造成肝臟受損。免疫系統(tǒng)對肝細胞持續(xù)攻擊可導(dǎo)致肝細胞的損壞及死亡,乙型肝炎的自然病程,乙肝的臨床表現(xiàn),早期：無任何臨

9、床癥狀；或有不適、厭食、黃疸、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛等非特異性癥狀疾病晚期：黃疸、厭食、乏力、惡心、嘔吐以及右上腹疼痛等經(jīng)典表現(xiàn),哪些病毒學(xué)指標可提示慢性HBV感染？,慢性HBV感染可通過血液中HbsAg存在達6個月以上而獲得確診。血清HBV DNA與HBeAg可用以評價病毒復(fù)制的程度,乙肝病毒血清標志物（HBVM）,抗 原 抗 體表面抗原（HBsAg） 表面抗體（HBsAb）

10、 現(xiàn)癥感染 現(xiàn)無感染，保護性e抗原 （HBeAg） e抗體 （HBeAb） 病毒高復(fù)制 病毒低或無復(fù)制 核心抗體（HBcAb） IgM 近期感染 IgG 現(xiàn)在或既往感染,,,,大三陽病毒標志物檢測

11、結(jié)果：HbsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)疾病情況:HBV現(xiàn)癥感染、病毒高復(fù)制小三陽病毒標志物檢測結(jié)果：HbsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)疾病情況:HBV現(xiàn)癥感染、病毒低或無復(fù)制注意與前C區(qū)變異區(qū)分,嚴格的定義 HBeAg由(+)轉(zhuǎn)為(-)，HBeAb出現(xiàn)(+)， 同時HBV DNA為(-),乙型肝炎HBeAg血清轉(zhuǎn)換的定義,通常(80%)HBV DNA得到持久抑制(血清中測不到HBV

12、DNA)HBsAg可能陰轉(zhuǎn)ALT正?；谎装Y壞死指數(shù)下降肝功能改善；顯著降低肝功能衰竭或肝移植的危險性對發(fā)生肝癌的風(fēng)險的影響尚不明確,乙型肝炎HBeAg血清轉(zhuǎn)換的意義,如何診斷慢性乙肝？,病毒學(xué)檢測-評估感染的程度HBVDNA(+)HBeAg(+)肝功能檢查-判斷肝臟損害的程度ALT、AST堿性磷酸酶肝組織學(xué)超聲,其他對肝病評估的重要指標,對肝細胞受損的檢測白蛋白膽紅素凝血酶原時間,什么是HBV變異？,

13、在HBV感染過程中，有時會因為自發(fā)的病毒基因突變而出現(xiàn)病毒變異，也可由于藥物的自然選擇作用而出現(xiàn)變異。部分變異沒有臨床意義，但某些類型的HBV變異可影響藥物的療效與疾病的進程,前C區(qū)變異的慢性乙型肝炎,乙肝病毒前C區(qū)發(fā)生變異，產(chǎn)生HBeAg(-)的慢 性乙型肝炎臨床特點：不能產(chǎn)生e抗原，即HBeAg(-);但HBV DNA仍為陽性干擾素對于前C區(qū)變異患者的療效不佳但賀普丁對前C區(qū)變異患者仍有療效,,,YMDD變異,在乙肝的慢性

14、感染過程中，HBV會出現(xiàn)一些天然變異的亞種，YMDD就是其中一種，變異株多聚酶催化活性部位對賀普丁的親和力減低。此變異并非直接由賀普丁造成變異株不象野生株那樣有效地復(fù)制，毒力較野生株弱,Y= 酪氨酸M= 蛋氨酸V= 纈氨酸D= 天冬氨酸,YMDD變異株的臨床結(jié)局如何？,YMDD變異株的出現(xiàn)并非總與藥物失效相關(guān)，絕大多數(shù)出現(xiàn)YMDD變異的病人堅持賀普丁的治療仍可獲益，部分病人仍可出現(xiàn)肝病的改善和HBeAg的血清轉(zhuǎn)換。在某些病人

15、中，這些益處會降低,總 結(jié),肝臟的生理功能乙肝的流行病學(xué)及傳播途徑乙肝病毒血清標志物慢性乙型肝炎的診斷乙型肝炎病毒變異前C區(qū)變異YMDD變異,2 適應(yīng)證及給藥途徑,,,適應(yīng)癥拉米夫定片適用于伴有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高和病毒活動復(fù)制的、肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊叩闹委?劑量和給藥途徑每日一次每次100mg，口服,3 療效評價評價指標及檢測方法（1）,,生化學(xué)指標,,ALT總膽紅

16、素等其他生物化學(xué)指標,,病毒核酸測定,,HBV DNASFDA批準的試劑和檢測方法治療前后在同一實驗室采用同一檢測方法,3 療效評價評價指標及檢測方法(2),,病毒血清標志物指標,,,組織學(xué)指標,,按《2000年病毒性肝炎防治方案》制訂的標準參照Knodell的HAI指數(shù)治療前后的肝臟炎癥活動度和纖維化分級分期,HBsAg、抗-HBsHBeAg、抗-HBe抗-HBc,REF: 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會.

17、 病毒性肝炎防治方案.中華肝臟病雜志，2000，8：324-329,3 療效評價生化學(xué)應(yīng)答,完全應(yīng)答: 2次監(jiān)測ALT均復(fù)常(間隔1個月)無應(yīng)答：ALT未復(fù)常,,應(yīng)排除其他藥物或疾病對ALT升高或下降的影響,3 療效評價病毒學(xué)應(yīng)答,完全應(yīng)答:HBV DNA<105拷貝/ml或斑點雜交法陰性部分應(yīng)答:為未達完全應(yīng)答標準但HBV DNA載量下降大于2個對數(shù)級無應(yīng)答:未達上述標準,3 療效評價血清免疫學(xué)應(yīng)答,完全應(yīng)答

18、:HBeAg/抗-HBe血清轉(zhuǎn)換；部分應(yīng)答:HBeAg陰轉(zhuǎn)但未出現(xiàn)抗-HBe；無應(yīng)答：為未達上述標準。,,應(yīng)血清免疫學(xué)應(yīng)答時應(yīng)考慮是否為不能產(chǎn)生HBeAg的HBV變異株；有條件進行HBeAg定量檢測，觀察治療前后動態(tài)變化；HBeAg陰性的患者不進行血清免疫學(xué)應(yīng)答評價,4 療程,療程至少1年，應(yīng)根據(jù)患者的治療應(yīng)答形式不同確定個體化療程,REF：1. Lok AS, et al. Chronic hepatitis B. Hepa

19、tology 2001;34(6):1225-12412. Liaw YF, et al. Asian-Pacific consensus update on “The management of chronic hepatitis B”. (in press),3 療效評價綜合療效評價,完全應(yīng)答：療程結(jié)束時，生化學(xué)、病毒學(xué)和血清免疫學(xué)所有指標均達到完全應(yīng)答；部分應(yīng)答：為療程結(jié)束時，生化學(xué)、病毒學(xué)和血清免疫學(xué)指標介于完全應(yīng)答和無應(yīng)

20、答之間；無應(yīng)答：療程結(jié)束時，生化學(xué)、病毒學(xué)和血清免疫學(xué)指標均為無應(yīng)答。,,HBeAg陰性伴HBV DNA活躍復(fù)制的慢性乙型肝炎患者不進行血清免疫學(xué)應(yīng)答評價，但應(yīng)進行生化學(xué)和病毒學(xué)指標的療效評價。,4 療程治療前HBeAg陽性患者,治療1年時綜合療效達到完全應(yīng)答者建議至少繼續(xù)用藥6個月期間每3個月1次復(fù)查ALT、HBV DNA、HBeAg/抗-HBe，仍持續(xù)完全應(yīng)答者可停藥觀察治療1年時綜合療效達到部分應(yīng)答者建議繼續(xù)用藥直至達

21、到完全應(yīng)答后,再繼續(xù)用藥至少6個月期間每3個月1次復(fù)查ALT、HBV DNA、HBeAg/抗-HBe，仍持續(xù)完全應(yīng)答者可停藥觀察治療1年時綜合療效仍無應(yīng)答可停藥觀察，或改用其他有效的抗病毒藥治療病情進展合并肝功能失代償或肝硬化患者，不宜輕易停藥，并應(yīng)加強對癥保肝治療,4 療程HBeAg陰性伴HBV DNA活躍復(fù)制,綜合療效完全應(yīng)答者療程至少2年；對于完成1年治療仍無應(yīng)答者可改用或加用其他有效 治 療方案。,5 監(jiān)測和隨訪,

22、無論是治療過程中還是治療結(jié)束后，定期監(jiān)測和隨訪是不可缺少的重要組成部分；監(jiān)測和隨訪的時間應(yīng)根據(jù)病情的嚴重程度不同和變化來確定。,REF： Liaw YF, et al. Asian-Pacific consensus update on “The management of chronic hepatitis B”. (in press),,肝功能,,包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白治療開始前應(yīng)測定基線水平治療開始后每

23、月1次、連續(xù)3次以后隨改善情況延長到每3個月1次,5 監(jiān)測和隨訪治療過程中的監(jiān)測和隨訪（一）,,病毒學(xué)標志,,治療開始前測定HBeAg和HBV DNA的基線狀態(tài)或水平；治療開始后每3個月1次監(jiān)測HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV DNA；盡可能做到在治療開始后每月1次、連續(xù)3次定量檢測HBV DNA。,5 監(jiān)測和隨訪治療過程中的監(jiān)測和隨訪（二）,5 監(jiān)測和隨訪治療過程中的監(jiān)測和隨訪（三）,根據(jù)病情需要檢測血常規(guī)、血小板

24、、磷酸肌酸激酶、血肌酐等指標；肝組織學(xué)：有條件的單位治療前和治療后各行肝組織檢查1次；觀察臨床表現(xiàn)和不良反應(yīng)；了解患者用藥順應(yīng)性，督促患者配合治療和正規(guī)用藥，告誡患者不能擅自停藥。,5 監(jiān)測和隨訪治療結(jié)束后隨訪,無論有否治療應(yīng)答，都應(yīng)對患者定期隨訪停藥后前3個月每月1次、以后每3-6個月1次檢測ALT、AST、HBV血清標志物和HBV DNA檢測以及臨床表現(xiàn)和不良反應(yīng)隨訪至少6-12個月,,如隨訪中復(fù)發(fā)，按以下“停藥-復(fù)

25、發(fā)-再治療” 方法處理,6 療效影響因素,,機體的免疫狀態(tài)是重要因素之一，ALT水平高低是反映機體免疫狀態(tài)的重要指標，治療前ALT水平越高患者對抗病毒治療的應(yīng)答越好,REF：1. Chien RN, et al. Pretherapy alanine transaminase level as a determinant for hepatitis B e antigen seroconversion during lamivudine

26、 therapy in patients with chronic hepatitis B. Asian Hepatitis Lanivudine Trial Group. Hepatology. 1999;30:770-774 2. Perrilo RP, et al. Predictors of HBsAg seroconversion in chronic hepatitis B patients treated with

27、lamivudine (abstract). Hepatology 1999;30:317A,,評價基線ALT水平時要排除藥物等因素的影響，基線ALT水平以近1個月內(nèi)檢測的最高水平為準,7 治療過程中ALT升高的處理查找ALT升高原因,有無合并其他病毒感染包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒有無合并細菌感染有無酗酒有無合并酒精性或非酒精性脂肪肝有無同時使用其他導(dǎo)致肝臟損害的藥物或食品及偽劣藥物是否按規(guī)定服藥、有無非正規(guī)用藥是否是疾病

28、本身的波動或正處HBeAg血清轉(zhuǎn)換期如排除以上原因，療程6個月以上則應(yīng)注意是否出現(xiàn)YMDD變異,7 治療過程中ALT升高的處理ALT升高處理（代償性肝?。?<5×ULN低于治療前水平可繼續(xù)使用拉米夫定，并密切觀察病情變化，加強保肝治療,< 5×ULN治療6個月后，高可停用拉米夫定或改用于治療前水平或持其他有效治療。 續(xù)不降,≥5×ULN 高于治療

29、前水平或加用其他有效抗病毒治或伴有膽紅持續(xù)不降療和支持治療或停用素等生化指拉米夫定并且密切隨訪標異常,ALT水平HBV DNA水平處理,,,,7 治療過程中ALT升高的處理ALT升高處理（失代償性肝?。?如ALT≥5×ULN、或伴有膽紅素等生化指標異常，出現(xiàn)肝臟失代償跡象者不宜輕易停藥，應(yīng)進行對癥保肝治療。,,肝臟失代償表現(xiàn)血清總膽紅素>5mg/dL（85.5μmol/L）血清白蛋白&l

30、t;35g/L凝血酶原活動度<60%（或較正常對照延長4秒）明顯厭食、乏力、惡心和嘔吐、腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、黃疸進行性加深、皮膚粘膜出血傾向、肝臟進行性縮小、肝性腦病及上消化道出血等。,8 停藥-復(fù)發(fā)-再治療,,慢性乙型肝炎治療困難，持續(xù)應(yīng)答率低、復(fù)發(fā)率較高，常需“再治療”拉米夫定治療有效的患者停藥復(fù)發(fā)后再次治療仍然有效建議對停藥后復(fù)發(fā)的患者可使用拉米夫定再治療，也可改用其他有效治療方法,8 停藥-復(fù)發(fā)-再治療H

31、BeAg陰性患者停藥復(fù)發(fā)的處理,對于HBeAg陰性的患者，經(jīng)拉米夫定治療2年后HBV DNA陰轉(zhuǎn)和ALT復(fù)常，可繼續(xù)治療如果患者由于各種原因要求停藥，應(yīng)按上述原則同樣處理,9 治療期間YMDD變異株的出現(xiàn)、臨床表現(xiàn)及處理,發(fā)生率：常發(fā)生在治療6個月以后，1年時發(fā)生率為14%-32%，并隨治療時間延長逐漸增高臨床表現(xiàn)：HBV DNA水平升高，或伴ALT水平輕度升高，但常低于治療前水平，繼續(xù)拉米夫定治療大多數(shù)仍可獲益YMDD變異株

32、出現(xiàn)后發(fā)生的肝炎加重偶有報道，應(yīng)引起重視，但其因果關(guān)系尚不明確處理：可參照本共識“治療過程中ALT升高的處理”,REF： 1. Kobayashi S, et al. Detection of YMDD motif mutations in some lamivudine-untreated asymptomatic hepatitis B virus carriers. J Hepatol 2001;34:584-586 2. D

33、ienstag JL, et al. Lamivudine as initial treatment for chronic hepatitis B in the United States. N Eng J Med 1999;341:1256-1263 3. Lai CL, et al. A one-year trial of lamivudine for chronic hepatitis B. Asia Hepatitis La

34、mivudine Study Group. N Eng J Med 1998;339:61-68 4. Schalm WE, et al. Lamivudine and alpha interferon combination treatment of patients with chronic hepatitis B infection: a randomised trial. Gut 2000;46:562-568 5. Lia

35、w YF, et al. Effects of extended lamivudine therapy in Asian patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology 2000;119:172-180 6. Melegari M, et al. Hepatitis B virus mutants associated with 3TC and famciclovir admin

36、istration are replication defective. Hepatology 1998;27:628-633 7. Chayama K, et al. Emergence and takeover of YMDD motif mutant hepatitis B virus during long-term lamivudine therapy and re-takeover by wild type after c

37、essation of therapy. Hepatology. 1998;27:1711-1716,9 治療期間YMDD變異株的出現(xiàn)、臨床表現(xiàn)及處理YMDD變異株與耐藥,,實驗證實變異株對拉米夫定的耐藥性增強，可能與對拉米夫定親和力下降有關(guān)，但并不一定等同于臨床耐藥發(fā)生YMDD變異后繼續(xù)拉米夫定治療，部分患者病情仍可繼續(xù)改善，可能與拉米夫定抑制殘余野生病毒株有關(guān)某些核苷類似物，如阿德福韋(Adefovir)、恩替卡韋 (Ent

38、acvir)等對YMDD變異株有抑制作用美國FDA和歐洲已經(jīng)批準阿德福韋治療拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎，國內(nèi)正在進行臨床試驗,,關(guān)于YMDD變異的診斷，目前檢測方法較多，以國家SFDA批準的檢測方法為準。,11 聯(lián)合治療（一）,拉米夫定＋干擾素拉米夫定＋其他核苷類似物拉米夫定＋胸腺肽α1國外用阿德福韋或恩替卡韋治療YMDD變異患者,REF: 1. Schalm SW, et al. Lamivudine and alpha in

39、terferon combination treatment of patients with chronic hepatitis B infection: a randomised trial. Gut 2000;46:562-568 2. Schiff ER, et al. A placebo controlled study of lamivudine and interferon alpha-2b in patients w

40、ith chronic hepatitis B who previously failed interferon therapy (abstr). Hepatology 1998;28:388A 3. Barbaro G, et al. Long-term efficacy of interferon alpha-2b and lamivudine in combination compared to lamivudine mono

41、therapy in patients with chronic hepatitis B. An Italian multicenter, randomized trial. J Hepatol 2001;35:406-411 4. Leung YK, et al. Treatment of chronic hepatitis B using thymosin alpha 1 and c combination of two nuc

42、leoside analogs, lamivudine and famciclovir [Abstr]. Hepatology 1998;28:216A,11 聯(lián)合治療（二）,聯(lián)合治療是值得進一步研究的課題；阿德福韋(Adefovir)和恩替卡韋(Entacvir)，正在國內(nèi)進行臨床試驗，尚未批準上市； 應(yīng)有組織地遵照GCP的原則按照循證醫(yī)學(xué)進行設(shè)計，操作和評估，以作出確切評價。,10.4 兒童患者的治療,治療經(jīng)驗有限，尚無治療后長

43、期隨訪的報道；有臨床研究證實，療效與成年人相似；美國FDA已經(jīng)批準，“亞太共識” （新版）也提出可用于治療兒童慢性乙型肝炎,,拉米夫定溶液尚未被SFDA批準在國內(nèi)上市，對兒童患者治療目前不宜實行。,REF:1. Sokal EM, et al. An international double-blind placebo-controlled trial of lamivudine in 286 children with chron

44、ic hepatitis B (CHB). J Hepatol 2001;34(suppl):23A 2. Jonas MM, et al. Clinic trial of lamivudine in children with chronic hepatitis B. N Eng J Med 2002；346:1706-1713 3. Sokal EM. Drug treatment of pediatric chroni

45、c hepatitis B. Paediatr Drugs 2002;4:361-369,中醫(yī)藥的整體觀辨治,病位——在肝，傷于脾腎，兼及 心肺病邪特點——毒、濕、熱、瘀治療原則——祛濕解毒，健脾益腎,解毒祛濕法之應(yīng)用（一）,白花蛇舌草、虎杖、土茯苓垂盆草、雞骨草旱蓮草、蚤休魚腥草苦參穿心蓮山豆根,解毒祛濕法之應(yīng)用（二）,苦參堿注射液肝炎靈注射液乙肝解毒膠囊復(fù)方穿心蓮片,肝病健脾法之應(yīng)用（一）,理論——

46、見肝之病，知肝傳脾，當先實脾代表藥——黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓健脾益氣增強機體吞噬細胞吞噬活性，提高T細胞免疫水平,肝病健脾法之應(yīng)用（二）,陳夏六君丸烏雞白風(fēng)丸玉屏風(fēng)散顆粒小柴胡片靈芝膠囊,乙肝補腎法之應(yīng)用（一）,理論—肝腎同源，精血互生，榮枯共存治則——助腎化氣，調(diào)陰補陽機理研究——增強機體免疫反應(yīng)， 促進體內(nèi)病毒清除

47、 擴張肝毛細血管改善微循環(huán) 促進肝細胞再生 抗肝纖維化,乙肝補腎法之應(yīng)用（二）,桑寄生、何首烏、桑椹————對HBsAg有較強抑制作用生地、何首烏、枸杞子、女貞子、黃精———作用于核酸cAMP改善免疫功能，增強單核細胞吞噬功能，促進肝細胞再生肉桂、仙茅、菟絲子、鎖陽————促進抗體形成,乙肝病毒攜帶者（ASC）認識,細胞活體穿刺證實

48、——SAC：90%以上肝內(nèi)存在炎癥活動——自然發(fā)展部分患者直接進入纖維化——正氣不足可直接轉(zhuǎn)化為乙型肝炎——患肝硬化、肝癌的機會大大增多及時干預(yù)ASC，有效清除或有力抑制HBV ，盡早阻斷肝臟功能與結(jié)構(gòu)損害,ASC—體質(zhì)壯實型—龍虎湯,稍有口渴，尿黃，舌偏紅苔薄黃清熱解毒，佐以健運脾胃方藥：龍膽草、虎杖、白花蛇舌草、黃柏、半枝蓮，山豆根，重樓，金銀花、絞股藍、板藍根、薏苡仁，白術(shù)，山楂，甘草,ASC—偏肝郁氣滯型,舒肝理氣

49、，輔以燥濕解毒柴胡疏肝散加減。方藥：柴胡，枳殼，佛手，郁金，陳皮，川芎，白芍，梔子，連翹，茵陳，田基黃，野菊花，麥芽，甘草,ASC—偏肝膽濕熱型,清熱祛濕，疏肝利膽茵陳四苓湯合茵陳蒿湯加減方藥：——基本方加白花蛇舌草，金錢草，薏苡仁，龍膽草，赤芍。,ASC—偏脾胃氣虛型,補中益氣，佐以祛濕解毒參苓白術(shù)散加減方藥：————土茯苓，白花蛇舌草（苦參），,ASC—偏肝腎陰虛型,舌質(zhì)偏紅少苔，脈沉細微數(shù)治則——滋養(yǎng)肝腎一貫煎

50、合龜鹿二仙丹加減方藥：——枸杞子，麥冬，沙參，熟地，當歸，白芍，山茱萸，何首烏，女貞子，酸棗仁，龜膠，鱉甲，鹿角霜，旱蓮草，五味子，甘草,ASC—偏腎陽虛型,溫腎通陽右歸丸加減藥物：杜仲，肉蓯蓉，巴戟天，肉桂，鹿角霜，當歸，附子，淫羊藿，菟絲子，紫河車，鎖陽，五味子，枸杞子，熟地，雞內(nèi)金，甘草。,ASC—從濕熱疫毒伏邪論治,祛邪解毒，疏肝利膽，健脾補腎基本方——龍蛇湯藥物：——龍膽草，白花蛇舌草，重樓，薏苡仁，虎杖，雞骨草

51、，土茯苓——柴胡，郁金，——白術(shù)，靈芝，黃芪，黨參，甘草——鹿角霜，龜甲,HBV感染的疾病與治療學(xué)特征之一,HBV是較穩(wěn)定的共價閉合環(huán)狀DNA結(jié)構(gòu)一般中西藥不易完全將它清除一旦停止抗HBV治療，HBV又可以重新復(fù)制,HBV感染的疾病與治療學(xué)特征之二,HBV具有較強的變異性由于HBV在逆轉(zhuǎn)錄過程中缺乏校正功能同時受人體免疫和抗HBV藥物的影響HBV容易變異通過改變其DNA上的部分結(jié)構(gòu)而使原來較有效的藥物作用大大下降

52、,HBV感染的疾病與治療學(xué)特征之三,HBV具有泛嗜性除在肝組織細胞中存在和復(fù)制外還廣泛地在膽囊、淋巴、胰腺、胃等器官存在和復(fù)制,HBV感染的疾病與治療學(xué)特征之四,HBV感染者常對HBV產(chǎn)生免疫耐受或出現(xiàn)免疫功能低下使抗HBV藥物療效明顯下降,針對第一個病變特征的對策,據(jù)傳統(tǒng)和現(xiàn)代中藥藥理篩選抗HBV中藥代表藥：苦參、虎杖、山豆根、貫眾、柴胡、板藍根、重樓、大青葉、甘草例如一：苦參和山豆根中都含有苦參堿和氧化苦參堿例如二

53、：虎杖中的虎杖甙和黃酮類例如三：甘草甜素,針對第二個病變特征的對策,通過大量臨床觀察探索HBV變異時機采取抗HBV中藥分組循序給藥即在HBV開始對抗病毒中藥產(chǎn)生變異時，就更換另一組抗HBV中藥不給HBV以足夠的變異時間使之連續(xù)處于中藥有效抗HBV的環(huán)境中,針對第三個病變特征的對策,據(jù)歸經(jīng)理論與活血中藥對血循環(huán)的影響選擇與HBV特別嗜好的臟器有較好親和力的抗HBV的中藥采用行氣活血法，改善各臟器血循環(huán)使抗HBV的藥物和相關(guān)

54、因子能夠達到HBV存在和復(fù)制的臟器中全面發(fā)揮抗HBV作用例如——柴胡、丹參、當歸,針對第四個病變特征的對策,中醫(yī)藥可調(diào)節(jié)和提高人體免疫力可充分發(fā)揮各類補益中藥的作用增強扶正祛邪的功能激活免疫系統(tǒng)生產(chǎn)抗HBV的抗體和免疫因子，提升細胞免疫能力共同抑制或清除HBV保護肝臟和其它器官,可循序服用的系列方3個,（1）虎蛇六草湯組成：——虎杖、白花蛇舌草、龍膽草、敗醬草，魚腥草，野菊花，甘草，半枝蓮——柴胡，丹參——黃芪，黨

55、參，茯苓，白術(shù)——五味子，鱉甲,可循序服用的系列方3個,（2）苦蚤湯組成：——苦參，夏枯草，重樓，大青葉，黃芩——絞股藍，土茯苓，薏苡仁——當歸，太子參，白術(shù)——山萸肉，菟絲子，杜仲——龜甲，甘草,可循序服用的系列方3個,（3）豆根貫金湯組成：——山豆根，貫眾，金銀花，板藍根，連翹，黃柏——豬苓，靈芝，西洋參——白術(shù)，山楂——女貞子，鹿角霜，紫河車，甘草,從五臟相生關(guān)系論治原則,SAC微觀病變——肝臟輕微炎癥活動

56、肝病可以傳脾——健運脾胃法腎水為肝之母——滋腎水以涵肝木肝臟本身——疏肝利膽，滋陰柔肝————總治則：————健脾益氣，滋養(yǎng)肝腎，疏肝利膽,從五臟相生關(guān)系論治方藥,柴胡疏肝散—四君子湯—左歸丸藥物：——柴胡，白芍，佛手，陳皮，川芎——白術(shù)，黨參，茯苓，甘草——枸杞子，當歸，熟地，懷山藥，山萸肉，菟絲子，鹿角膠，龜甲膠,ASC治療的適應(yīng)癥,大三陽HBV—DNA的載量是正常范圍最高值一倍以上的小三陽存在HBV復(fù)制（HB

57、eAg和HBV—DNA陽性）非大小三陽者——三者任一種持續(xù)六個月以上者,非細胞損傷清除HBV的途徑,通過CTL等免疫細胞釋放的細胞因子誘導(dǎo)感染HBV的肝細胞產(chǎn)生一些細胞核蛋白作用于HBV轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)元件（HPRE）轉(zhuǎn)錄后水平通過破壞HBV轉(zhuǎn)錄體的穩(wěn)定性和抑制轉(zhuǎn)錄體的核漿轉(zhuǎn)運從而主動清除細胞內(nèi)HBV,用猩猩研究的結(jié)果顯示,急性HBV感染時如果機體的免疫能力適度，體內(nèi)至少90%HBV—DNA的清除——是一種不依賴于靶細胞損傷的

58、過程也就是說—— 機體具有不損傷肝細胞而消滅病毒的能力,有報道顯示,非特異性免疫應(yīng)答細胞及細胞因子在清除HBV過程中有重要作用并認為————尋找激活NK-T及NK細胞免疫功能藥物，是今后研究的方向之一——中藥有不少NK細胞激活劑，可增強非特異性免疫，研究祛毒而不傷肝的方法,商陸抗病毒蛋白體外抑制HBV,PAP-S——美洲商陸種子中之單鏈核糖體失活蛋白HepG2.2.15細胞能長期穩(wěn)定表達e、S抗原及完整