急性缺血性腦卒中溶栓早期管理ppt課件

1、2018 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南解讀,,,,SACN.CLO.18.03.1927 到期時(shí)間:2019年9月非廣告用途，僅供相關(guān)醫(yī)學(xué)人士參考,歷時(shí)五年，2018版《 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南》隆重推出,2018年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）于1月24-26日在美國(guó)洛杉磯盛大召開(kāi)。 AHA/ASA 聯(lián)合發(fā)布《2018版急性缺血性卒中早期管理指南》成為此次會(huì)議的最大亮點(diǎn)。該指南距上一版發(fā)布?xì)v時(shí)五年，

2、在此期間急性腦卒中的早期管理取得了重大進(jìn)展和突破。,指南共涵蓋 6 大方面院前卒中管理和系統(tǒng)診治急診評(píng)估和治療一般支持和急診處理AIS院內(nèi)管理：一般支持治療AIS院內(nèi)管理：急性并發(fā)癥的治療院內(nèi)二級(jí)預(yù)防：評(píng)估,與2013 版指南相比，2018版指南新增60 條推薦（占27.6%），修改103 條推薦（占47.5%），僅有54 條推薦沒(méi)有變化（24.9%）,院前急救和急診評(píng)估,01,急診處理,02,院內(nèi)管理和二級(jí)預(yù)防,03,目

3、 錄,,常規(guī)推薦CT平掃診斷卒中，首次腦影像應(yīng)在入院后20分鐘內(nèi)完成大腦中動(dòng)脈高密度征不作為靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)除血糖測(cè)定外，進(jìn)一步影像學(xué)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查不應(yīng)延誤靜脈溶栓為篩選機(jī)械取栓患者，6h內(nèi)行常規(guī)神經(jīng)影像學(xué)，6-24h需行多模式影像,院前急救和急診評(píng)估,院前急救,對(duì)卒中陽(yáng)性或疑似患者應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診至最近醫(yī)院行靜脈溶栓治療對(duì)DTN時(shí)間設(shè)立首要和次要目標(biāo),,急診評(píng)估,,將卒中患者迅速轉(zhuǎn)診至最近醫(yī)院行溶栓治療，“舍近求遠(yuǎn)”獲益不明,P

4、owers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,院前急救,應(yīng)該迅速將卒中篩查陽(yáng)性和/或強(qiáng)烈提示為卒中的患者轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的能夠進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓的醫(yī)院。（I，B-NR，改寫(xiě)自 2013 年版指南）當(dāng)所處區(qū)域有數(shù)家能夠進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓的醫(yī)院時(shí)，繞過(guò)最近的醫(yī)院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括機(jī)械取栓）的醫(yī)院，患者是否能從中獲益仍不確定，需要進(jìn)一

5、步的研究。（IIb，B-NR，新推薦）,,對(duì)DTN時(shí)間設(shè)立首要和次要目標(biāo),Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,院前急救,應(yīng)建立 DNT 時(shí)間目標(biāo)。首要 DNT 時(shí)間目標(biāo)為 ≥ 50% 的患者在 60 分鐘內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓。（I，B-NR，改寫(xiě)自 2013 版指南）將次要 DTN 時(shí)間目標(biāo)設(shè)定為 ≥ 50% 的患者在 45 分鐘內(nèi)

6、接受阿替普酶靜脈溶栓是合理的。（IIb ，C-EO，新推薦）,常規(guī)推薦CT平掃診斷卒中，首次腦影像應(yīng)在入院后20分鐘內(nèi)完成,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,急診評(píng)估,大腦中動(dòng)脈高密度征不作為靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn),NINDS rtPA 研究：大腦中動(dòng)脈高密度征與rtPA治療后3個(gè)月的臨床結(jié)局（4種臨床量表：mRS 0-1分、 NIHSS

7、0-1分、 Barthel 指數(shù)≥95分、 Glasgow 0-1分）和死亡間無(wú)交互作用,IST-3 研究：未觀察到大腦中動(dòng)脈高密度征與阿替普酶治療后6個(gè)月臨床獲益（Oxford 殘障評(píng)分）有關(guān),急診評(píng)估,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,不應(yīng)因行多模態(tài)CT或MRI、無(wú)創(chuàng)性顱內(nèi)血管檢查延誤靜脈溶栓,急診評(píng)估,Powers WJ, et a

8、l. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,,除血糖測(cè)定在靜脈溶栓前進(jìn)行，其他診斷性指標(biāo)評(píng)估不應(yīng)延誤靜脈溶栓,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,對(duì)于所有患者，只有血糖的測(cè)定要在靜脈溶栓開(kāi)始之前進(jìn)行。（I，B-R，改寫(xiě)自 2013 版指南）對(duì)于急性缺血性卒中患者，推薦進(jìn)行基線心電

9、圖、肌鈣蛋白評(píng)估，必要時(shí)也可進(jìn)行胸片檢查，但都不應(yīng)該延誤靜脈溶栓。,高血糖或低血糖會(huì)有類似卒中的表現(xiàn)，為鑒別診斷，靜脈溶栓前需檢測(cè)血糖正常人群中血小板減少或凝血功能異常的風(fēng)險(xiǎn)極低。因此在沒(méi)有理由懷疑有凝血功能異常，不應(yīng)因等待血液學(xué)其他指標(biāo)如 INR、APTT、血小板計(jì)數(shù)等結(jié)果而延誤靜脈溶栓治療,急診評(píng)估,為篩選機(jī)械取栓患者，6h內(nèi)行常規(guī)神經(jīng)影像學(xué)，6-24h需行多模式影像,Powers WJ, et al. Stroke. 2018

10、Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,急診評(píng)估,院前急救和急診評(píng)估,01,急診處理,02,院內(nèi)管理和二級(jí)預(yù)防,03,目 錄,考慮機(jī)械取栓的患者應(yīng)接受靜脈溶栓，但不應(yīng)延誤機(jī)械取栓對(duì)于6h內(nèi)擬行機(jī)械取栓的患者，不再要求治療前必須行靜脈rtPA溶栓對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，機(jī)械取栓時(shí)間窗從6小時(shí)擴(kuò)展至6-24h6-24h行機(jī)械取栓患者應(yīng)嚴(yán)格參照 DAWN 或 DEFUSE 3 研究的納入標(biāo)準(zhǔn),急診處理,符合標(biāo)準(zhǔn)的

11、患者，推薦卒中發(fā)病3h內(nèi)、3-4.5h內(nèi)行阿替普酶靜脈溶栓既往少量微出血灶患者可行阿替普酶靜脈溶栓；大量微出血灶患者靜脈溶栓的獲益不明確首次對(duì)新型溶栓藥物替奈普酶（TNK）給予推薦意見(jiàn),特殊情況下可考慮靜脈溶栓后24h內(nèi)行抗栓治療急性期指南首次推薦輕型卒中24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)雙抗（阿司匹林+氯吡格雷）治療21天不推薦替格瑞洛用于輕型卒中的急性期治療對(duì) GP IIb/IIIa 拮抗劑和抗凝治療的推薦較弱,發(fā)病3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓療

12、效和安全性明確，不受年齡和致殘性卒中嚴(yán)重程度的影響,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 29;(7):CD000213. Stroke. 2016 Sep;47(9):2373-9.,納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于年齡在18歲以上、符合其他醫(yī)療

13、標(biāo)準(zhǔn)的患者，無(wú)論患者年齡80歲，均推薦3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓。就卒中嚴(yán)重程度而言，對(duì)于癥狀嚴(yán)重的缺血性卒中和輕度但致殘性卒中患者，均推薦發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給予阿替普酶,,,卒中后6h內(nèi)rt-PA治療降低患者死亡和殘疾風(fēng)險(xiǎn)，且3h內(nèi)治療者獲益更明顯，80歲以上和80歲以下患者的獲益相當(dāng),發(fā)病4.5h內(nèi)靜脈阿替普酶治療改善各年齡段和卒中嚴(yán)重程度患者的功能水平，越早起始獲益越大,靜脈溶栓,發(fā)病3-4.5h內(nèi)可行阿替普酶靜脈溶栓，治療標(biāo)準(zhǔn)略有改變,201

14、8版指南——適應(yīng)癥對(duì)于年齡≤80歲、無(wú)糖尿病和既往卒中史、NIHSS評(píng)分≤25分、未服用任何抗凝藥、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)沒(méi)有超過(guò)1/3的缺血性損傷影像學(xué)證據(jù)的患者，推薦給予靜脈阿替普酶治療——附加推薦意見(jiàn)（∥類）＞80歲、服用華法林且INR25分）靜脈溶栓是否獲益尚不明確,2013版指南——相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)年齡>80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分>25分）使用一種口服抗凝劑，不考慮INR有缺血性卒中史和糖尿病,,Powe

15、rs WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,靜脈溶栓,對(duì)于發(fā)病3-4.5小時(shí)的輕型卒中阿替普酶靜脈溶栓是合理的,輕型卒中患者3-4.5h靜脈溶栓可能與0-3h治療同樣有效,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.Ahmed N, et al. Lancet Neur

16、ol. 2010 Sep;9(9):866-74. Romano JG, et al. JAMA Neurol. 2015 Apr;72(4):423-31.,SITS-ISTR：3-4.5h溶栓的安全性和功能結(jié)局稍差，但更寬松的時(shí)間窗可為無(wú)法更早溶栓的患者提供機(jī)會(huì),GWTG：3-4.5h vs. 0-3h療效、安全性相當(dāng)(治療并發(fā)癥不常見(jiàn)),GWTG 研究：5910例輕型卒中患者，0-3h靜脈溶栓者4643例， 3-4.5h靜脈溶

17、栓者1267例,患者比例（%）,SITS-ISTR 研究：23942例急性卒中患者，0-3h靜脈溶栓者21566例， 3-4.5h靜脈溶栓者2376例,sICH：癥狀性顱內(nèi)出血,靜脈溶栓,,既往少量微出血灶患者可行阿替普酶靜脈溶栓；大量微出血灶患者靜脈溶栓的獲益不明確,有CMBs vs. 無(wú)CMBssICH（5% vs. 3%） OR 2.18（1.12-4.22）; P=0.021較差的功能結(jié)局 （52% vs. 41%） O

18、R 1.58（1.18-2.14）; P=0.002,在CMBs數(shù)量大于10個(gè)的患者中，sICH發(fā)生率達(dá)40%但該數(shù)據(jù)僅基于 15例患者中的 6例事件，且該部分患者比例僅占總樣本0.8%（樣本量?。?,綜合性分析顯示，腦內(nèi)微出血（CMBs）與阿替普酶靜脈溶栓后sICH和較差的功能結(jié)局有關(guān),CMBs存在增加 rt-PA靜脈溶栓后sICH和較差結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚不清楚這些負(fù)面結(jié)果是否會(huì)完全否定溶栓的獲益，也不明確CMBs的部位和數(shù)量是否

19、對(duì)結(jié)局有不同的影響,sICH：癥狀性顱內(nèi)出血,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158. Neurology. 2016 Oct 11;87(15):1534-1541. Epub 2016 Sep 14.,靜脈溶栓,,首次對(duì)新型溶栓藥物替奈普酶（TNK）給予推薦意見(jiàn),Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan

20、 24. pii: STR.0000000000000158.,除了阿替普酶和替奈普酶，靜脈應(yīng)用其它降纖藥物和溶栓藥物的獲益尚未證實(shí)。因此除了臨床試驗(yàn)，不推薦應(yīng)用。（III 無(wú)益，B-R，改寫(xiě)自 2013 版指南）目前尚未證實(shí)以 0.4 mg/kg 的劑量單次靜脈團(tuán)注替奈普酶的效果優(yōu)于或不劣于阿替普酶。但對(duì)于輕度神經(jīng)功能障礙且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶替代阿替普酶。（II b，B-R，新推薦）,靜脈溶栓,考慮機(jī)

21、械取栓的患者應(yīng)接受靜脈溶栓，但不應(yīng)延誤機(jī)械取栓對(duì)于6h內(nèi)擬行機(jī)械取栓的患者，不再要求治療前必須行靜脈rtPA溶栓對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，機(jī)械取栓時(shí)間窗從6小時(shí)擴(kuò)展至6-24h6-24h行機(jī)械取栓患者應(yīng)嚴(yán)格參照 DAWN 或 DEFUSE 3 研究的納入標(biāo)準(zhǔn),急診處理,符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦卒中發(fā)病3h內(nèi)、3-4.5h內(nèi)行阿替普酶靜脈溶栓既往少量微出血灶患者可行阿替普酶靜脈溶栓；大量微出血灶患者靜脈溶栓的獲益不明確首次對(duì)新型溶栓藥物替奈

22、普酶（TNK）給予推薦意見(jiàn),特殊情況下可考慮靜脈溶栓后24h內(nèi)行抗栓治療急性期指南首次推薦輕型卒中24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)雙抗（阿司匹林+氯吡格雷）治療21天不推薦替格瑞洛用于輕型卒中的急性期治療對(duì) GP IIb/IIIa 拮抗劑和抗凝治療的推薦較弱,考慮機(jī)械取栓的患者應(yīng)接受靜脈溶栓，但不應(yīng)延誤機(jī)械取栓,由“無(wú)需”（not require）更改為“不應(yīng)”（should not）。取栓陽(yáng)性試驗(yàn)中，病人90天預(yù)后與發(fā)病到穿刺的時(shí)間密切相關(guān)，再灌

23、注的時(shí)間延遲越久，患者功能結(jié)局越差。因此應(yīng)該避免任何導(dǎo)致取栓延誤的情況。,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.Saver JL, et al. JAMA. 2016 Sep 27;316(12):1279-88.,Meta 分析納入5項(xiàng)研究，將1287例急性缺血性卒中患者隨機(jī)分至機(jī)械取栓+藥物治療組（N=634）和單純藥物治療組（N=653）

24、。主要終點(diǎn)：3個(gè)月 mRS 殘疾程度,機(jī)械取栓,對(duì)于6h內(nèi)擬行機(jī)械取栓的患者，不再要求治療前必須行靜脈rtPA溶栓,2018 AHA/ASA 急性卒中早期管理指南支架機(jī)械取栓標(biāo)準(zhǔn)刪除“發(fā)病4.5h內(nèi)接受靜脈rt-PA溶栓治療”,2015 AHA/ASA 急性卒中血管內(nèi)治療指南卒中前 mRS 評(píng)分 0～1 分在發(fā)病4.5h內(nèi)接受靜脈rt-PA溶栓治療缺血性卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈 M1 段閉塞引起年齡 ≥ 18 歲NI

25、HSS 評(píng)分 ≥ 6 分ASPECTS 評(píng)分 ≥ 6 分發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)可開(kāi)始治療（股動(dòng)脈穿刺）,,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158. Goyal M, et al. Lancet. 2016 Apr 23;387(10029):1723-31.,HERMES協(xié)作組五大血管內(nèi)治療薈萃研究顯示，未予rtPA溶栓的患者，血管內(nèi)治療仍能獲益，

26、為直接取栓治療提供支持。,HERMES協(xié)作組納入5項(xiàng)研究（MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME, EXTEND IA）數(shù)據(jù)，將1287例急性缺血性卒中患者隨機(jī)分至發(fā)病12h內(nèi)機(jī)械取栓組（N=634）和標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組（N=653），預(yù)設(shè)亞組。主要終點(diǎn)：90天mRS 殘疾下降。,機(jī)械取栓,,參照,,對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，機(jī)械取栓時(shí)間窗從6小時(shí)擴(kuò)展至6-24h,DAWN 和 DEFUSE 3 研究是目

27、前僅有的2項(xiàng)證實(shí)超時(shí)間窗（>6h）機(jī)械取栓仍能獲益的RCT研究。兩項(xiàng)研究都是用組織窗取代時(shí)間窗。,發(fā)病 6-16小時(shí),發(fā)病 16-24小時(shí),參照,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,或,機(jī)械取栓,6-24h行機(jī)械取栓患者應(yīng)嚴(yán)格參照DAWN 或 DEFUSE 3 研究的納入標(biāo)準(zhǔn),DAWN 和 DEFUSE 3 研究是目前僅有的2項(xiàng)證實(shí)

28、超時(shí)間窗（>6h）機(jī)械取栓仍能獲益的RCT研究,基線標(biāo)準(zhǔn)：卒中發(fā)病后 6-24h內(nèi)年齡>18歲，NIHSS>10，發(fā)病前mRS 0-1影像初篩：NCCT/DWI<1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)CTA/MRA顯示ICA-T段和或MCA M1段閉塞臨床-影像不匹配標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲：NIHSS≥10，核心梗死<21ml年齡<80歲：NIHSS≥10，核心梗死<31ml年齡<80歲：N

29、IHSS≥20，核心梗死<51ml,基線標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病或最后正常時(shí)間 6-16h內(nèi)年齡18-90歲，NIHSS≥6，發(fā)病前mRS 0-2影像初篩：CTA或MRA證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)或顱外段或大腦中動(dòng)脈近端閉塞灌注評(píng)估：梗死核心體積＜70ml缺血組織/梗死體積≥1.8缺血半暗帶體積≥15ml,DAWN 研究入組標(biāo)準(zhǔn),DEFUSE 3 研究入組標(biāo)準(zhǔn),Nogueira RG, et al. N Engl J Med. 2018

30、Jan 4;378(1):11-21.Albers GW, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa1713973.,機(jī)械取栓,DAWN 研究：6-24h時(shí)間窗，機(jī)械取栓預(yù)后更佳,機(jī)械取栓的90天功能獨(dú)立更佳,機(jī)械取栓不增加癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)、90天死亡風(fēng)險(xiǎn),P=0.5,P=1.0,DAWN研究通過(guò)臨床癥狀（NIHSS評(píng)分）與影像（梗死核心）的錯(cuò)配篩選距最后正常時(shí)間

31、6-24小時(shí)的大血管閉塞患者,Nogueira RG, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21.,患者比例,機(jī)械取栓,DEFUSE 3 研究：6-16h時(shí)間窗，機(jī)械取栓預(yù)后更佳,P<0.001,機(jī)械取栓的90天功能結(jié)局更優(yōu),機(jī)械取栓降低全因死亡，且不增加 sICH及嚴(yán)重不良事件風(fēng)險(xiǎn),DEFUSE 3研究通過(guò)RAPID自動(dòng)化后處理軟件篩選存在缺血半暗帶（低灌注體積/梗死核心>

32、; 1.8，直接差值≥15 ml），且最大梗死核心≤70 ml距最后正常時(shí)間6-16小時(shí)的大血管閉塞患者。,Albers GW, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa1713973.,機(jī)械取栓,考慮機(jī)械取栓的患者應(yīng)接受靜脈溶栓，但不應(yīng)延誤機(jī)械取栓對(duì)于6h內(nèi)擬行機(jī)械取栓的患者，不再要求治療前必須行靜脈rtPA溶栓對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，機(jī)械取栓時(shí)間窗從6小時(shí)擴(kuò)展至6-24

33、h6-24h行機(jī)械取栓患者應(yīng)嚴(yán)格參照 DAWN 或 DEFUSE 3 研究的納入標(biāo)準(zhǔn),急診處理,符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦卒中發(fā)病3h內(nèi)、3-4.5h內(nèi)行阿替普酶靜脈溶栓既往少量微出血灶患者可行阿替普酶靜脈溶栓；大量微出血灶患者靜脈溶栓的獲益不明確首次對(duì)新型溶栓藥物替奈普酶（TNK）給予推薦意見(jiàn),特殊情況下可考慮靜脈溶栓后24h內(nèi)行抗栓治療急性期指南首次推薦輕型卒中24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)雙抗（阿司匹林+氯吡格雷）治療21天不推薦替格瑞洛用于

34、輕型卒中的急性期治療對(duì) GP IIb/IIIa 拮抗劑和抗凝治療的推薦較弱,,特殊情況下可考慮靜脈溶栓后24h內(nèi)行抗栓治療,當(dāng)存在伴發(fā)疾病，已知抗栓治療在未使用阿替普酶時(shí)可提供實(shí)質(zhì)性獲益，或者不使用該治療會(huì)造成極大風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，或可考慮阿替普酶靜脈溶栓后 24 小時(shí)內(nèi)使用。,對(duì)于發(fā)病時(shí)間 24～48 h 的卒中患者，推薦口服阿司匹林治療。對(duì)于接受靜脈阿替普酶治療的患者，口服阿司匹林通常需要延遲到 24 h 后。（除去了“起始劑量 325 m

35、g”的限定）阿替普酶靜脈溶栓后 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行抗栓治療風(fēng)險(xiǎn)尚不明確（無(wú)論是否進(jìn)行血管內(nèi)治療）。,,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.Jeong HG, et al. Neurology. 2016 Sep 6;87(10):996-1002.,韓國(guó)回顧性研究顯示，靜脈溶栓或EVT后24h內(nèi)啟動(dòng)抗血小板或抗凝治療，較>24h啟動(dòng)，

36、不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。起始治療的時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化，權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn),抗栓治療,推薦輕型卒中24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)雙抗（阿司匹林+氯吡格雷）治療21天,P=0.73,中重度出血發(fā)生率,中重度出血發(fā)生率,90天無(wú)卒中生存率,CHANCE 是在中國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，納入 5170 例發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)的急性輕型缺血性卒中或高危 TIA 患者【TIA（ABCD2 評(píng)分≥4）和輕型卒中患者(NIHSS≤3)】，隨機(jī)分別接受氯吡格雷（300 mg

37、 負(fù)荷劑量， 75 mg/d 維持劑量）+ 阿司匹林（75 mg/d， 21 天后停用）或阿司匹林（75mg/d）單藥治療，隨訪 90 天。結(jié)果顯示，氯吡格雷 + 阿司匹林較單用阿司匹林顯著降低 90 天卒中發(fā)生率。兩組中重度出血方面無(wú)顯著差異。,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.Wang Y, et al. N Engl J Med, 2

38、013, 369(1): 11-19.,抗栓治療,不推薦替格瑞洛用于輕型卒中的急性期治療,主要終點(diǎn)：卒中、心?；蛩劳?對(duì)于急性缺血性卒中或TIA患者，替格瑞洛降低90天主要終點(diǎn)的療效不優(yōu)于阿司匹林，P=0.07替格瑞洛組更多患者因不良反應(yīng)停藥。呼吸困難和出血事件是造成差異的最主要原因,SOCRATES研究為多中心、隨機(jī)、雙盲、雙模擬、平行組優(yōu)效性試驗(yàn),入組來(lái)自全球33個(gè)國(guó)家與地區(qū)674個(gè)中心共13199例40歲以上急性缺血性卒中或T

39、IA患者，患者在急性缺血性卒中或TIA首發(fā)癥狀24小時(shí)內(nèi)1：1隨機(jī)進(jìn)入替格瑞洛或阿司匹林組，療效隨訪90天及安全性隨訪120天,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.Johnston SC, et al. N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43.,抗栓治療,對(duì) GP IIb/IIIa拮抗劑治療的推薦較弱,Po

40、wers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,抗栓治療,對(duì)AIS抗凝治療的推薦較弱,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,抗栓治療,院前急救和急診評(píng)估,01,急診處理,02,院內(nèi)管理和二級(jí)預(yù)防,03,目 錄,,二級(jí)預(yù)防時(shí)，幾個(gè)不常規(guī)做……繼續(xù)強(qiáng)調(diào)抗血小板藥物在A

41、IS二級(jí)預(yù)防的地位合并房顫患者開(kāi)始口服抗凝藥的時(shí)間由14天內(nèi)限定至4-14天合并出血轉(zhuǎn)化的患者可使用抗血小板治療對(duì)于合并顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的患者，抗血小板治療與抗凝治療療效相當(dāng)他汀治療強(qiáng)調(diào)早期、強(qiáng)效和個(gè)體化策略輕型非致殘性卒中需頸動(dòng)脈血運(yùn)重建時(shí)，治療時(shí)機(jī)為首次卒中后48小時(shí)-7天,院內(nèi)管理和二級(jí)預(yù)防,院內(nèi)管理,根據(jù)不同情況，選擇恰當(dāng)?shù)慕祲簳r(shí)機(jī)和目標(biāo)預(yù)防深靜脈血栓形成，推薦間歇?dú)鈩?dòng)加壓，而不推薦預(yù)防性使用肝素和彈力襪,,院

42、內(nèi)二級(jí)預(yù)防,根據(jù)不同情況，選擇恰當(dāng)?shù)慕祲簳r(shí)機(jī)和目標(biāo),院內(nèi)管理,,靜脈溶栓,,機(jī)械取栓,,存在合并癥,,未接受阿替普酶靜脈溶栓或血管內(nèi)治療，沒(méi)有合并癥需要緊急降壓,,血壓＞140/90 mmHg、神經(jīng)功能穩(wěn)定,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,預(yù)防深靜脈血栓形成，推薦間歇?dú)鈩?dòng)加壓，而不推薦預(yù)防性使用肝素和彈力襪,院內(nèi)管理,Powers WJ,

43、 et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,,在無(wú)禁忌癥的臥床卒中患者中，除了常規(guī)治療（阿司匹林和補(bǔ)液）外，建議間歇?dú)鈩?dòng)加壓，以減少深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。（I，B-R，改寫(xiě)自 2016 康復(fù)指南）存在運(yùn)動(dòng)功能障礙的 AIS 患者皮下注射預(yù)防劑量肝素（普通肝素或低分子肝素）的獲益尚不明確。（IIb，A，新推薦）當(dāng)預(yù)防性抗凝治療時(shí)，預(yù)防劑量的低分子肝素與預(yù)防劑量的普通肝

44、素的獲益對(duì)比尚不明確。（IIb，B-R，新推薦）彈力襪不應(yīng)用于缺血性卒中患者。（III 無(wú)益，B-R，改寫(xiě)自 2016 版康復(fù)指南）,二級(jí)預(yù)防時(shí)，幾個(gè)不常規(guī)做……,診斷性檢查具有性價(jià)比，但僅應(yīng)在檢查手段可促成一種治療方式的改變以改善患者結(jié)局時(shí)使用。,院內(nèi)二級(jí)預(yù)防,證據(jù)不支持AIS患者常規(guī)使用的診斷性檢查,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,

45、繼續(xù)強(qiáng)調(diào)抗血小板藥物在AIS二級(jí)預(yù)防的地位,院內(nèi)二級(jí)預(yù)防,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,,,合并房顫患者開(kāi)始口服抗凝藥的時(shí)間由14天內(nèi)限定至4-14天,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.Paciaroni M, et al. Stroke.

46、 2015 Aug;46(8):2175-82.,RAF 研究：卒中后第4-14天啟用抗凝治療降低主要終點(diǎn)事件，明顯優(yōu)于4天之前及14天之后,一項(xiàng)前瞻性多中心隊(duì)列研究共納入29家中心1029例急性卒中合并房顫患者，觀察不同時(shí)間段抗凝治療對(duì)主要終點(diǎn)的影響。主要終點(diǎn)：90天卒中復(fù)發(fā)、TIA、癥狀性全身性栓塞事件、癥狀性腦出血和顱外大出血復(fù)合事件。,2014 AHA/ASA 缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南大多伴心房顫動(dòng)的TIA或卒中患者，應(yīng)在神經(jīng)

47、癥狀出現(xiàn)14 d內(nèi)開(kāi)始口服抗凝藥治療（IIa, B）。,,2018 AHA/ASA 急性卒中早期管理指南對(duì)于大多數(shù)合并房顫的 AIS 患者，在發(fā)病后的 4 到 14 天內(nèi)開(kāi)始口服抗凝治療是合理的（ IIa, B-NR）。,院內(nèi)二級(jí)預(yù)防,,,合并出血轉(zhuǎn)化的患者可使用抗血小板治療,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.Kim JT, et al.

48、 PLoS One. 2014 Feb 28;9(2):e89798.,2014 AHA/ASA 缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南當(dāng)患者存在出血性轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（大面積梗死、出血性轉(zhuǎn)化的早期影像、未控制的高血壓或出血傾向），建議推遲到14 d后開(kāi)始口服抗凝劑治療（Ⅱa，B）。,2018 AHA/ASA 急性卒中早期管理指南對(duì)于合并出血轉(zhuǎn)化的 AIS 患者，應(yīng)根據(jù)具體的臨床情況和潛在適應(yīng)癥決定開(kāi)始或繼續(xù)進(jìn)行抗血小板或抗凝治療（ IIa, B-NR

49、）。,,抗栓治療可安全用于出血轉(zhuǎn)化的患者，不加重出血轉(zhuǎn)化和神經(jīng)功能惡化,出血轉(zhuǎn)化,不加重加重,,神經(jīng)功能惡化,華法林和抗血小板治療均未加重出血轉(zhuǎn)化,抗栓治療與出血轉(zhuǎn)化后的神經(jīng)功能惡化無(wú)關(guān),抗栓治療顯著降低復(fù)合事件風(fēng)險(xiǎn),P=0.041,一項(xiàng)回顧性研究納入222例持續(xù)性急性缺血性卒中合并出血轉(zhuǎn)化的患者，分析抗栓治療與出血轉(zhuǎn)化以及神經(jīng)功能惡化的關(guān)系，同時(shí)評(píng)估出血轉(zhuǎn)化后1個(gè)月的復(fù)合終點(diǎn)（神經(jīng)功能惡化、血管事件和死亡）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,院內(nèi)二級(jí)預(yù)防,

50、,CADISS 研究：對(duì)于合并顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的患者，抗血小板治療與抗凝治療預(yù)防卒中和死亡的療效相當(dāng),2018 AHA/ASA 急性卒中早期管理指南對(duì)于合并顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的急性缺血性卒中患者，使用抗血小板或抗凝治療 3 至 6 個(gè)月可能是合理的（Ⅱb，B-R）刪除2014二級(jí)預(yù)防指南推薦：對(duì)有顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，與抗凝治療相比，抗血小板治療的相對(duì)有效性尚未確定（Ⅱb，B-R）,Powers

51、 WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.CADISS trial investigators, et al. Lancet Neurol. 2015 Apr;14(4):361-7.,對(duì)于合并顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的患者，抗血小板治療與抗凝治療療效相當(dāng),一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽、Ⅱ期臨床研究，從英國(guó)和澳大利亞的46個(gè)中心共納入250例合并顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈

52、夾層的卒中患者。主要終點(diǎn)：3個(gè)月同側(cè)卒中或全因死亡發(fā)生率。,院內(nèi)二級(jí)預(yù)防,他汀治療強(qiáng)調(diào)早期、強(qiáng)效和個(gè)體化策略,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,院內(nèi)二級(jí)預(yù)防,輕型非致殘性卒中需頸動(dòng)脈血運(yùn)重建時(shí)，治療時(shí)機(jī)為首次卒中后48小時(shí)-7天,頸動(dòng)脈血運(yùn)重建時(shí)機(jī)由 <2周 更改為 48小時(shí)-7天,因癥狀性頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在首次卒中后頭

53、幾天最高對(duì)于輕型非致殘性卒中患者，薈萃分析提示，當(dāng)CEA/CAS在發(fā)病后48h內(nèi)進(jìn)行時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，而0-7天治療與0-15天治療的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異。因此推薦首次卒中后48小時(shí)-7天內(nèi)行血運(yùn)重建。,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.De Rango P, et al. Stroke. 2015 Dec;46(12):3423-36.,,C

54、EA,,CAS,,,,,,一項(xiàng)Meta 分析旨在評(píng)估卒中患者不同時(shí)間（0-48h、0-7天、0-15天）行 CEA和CAS治療的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，共納入47項(xiàng)研究。,院內(nèi)二級(jí)預(yù)防,,總 結(jié),相比舊版指南，新版指南進(jìn)行了大幅度修改。尤其在影像學(xué)檢查、靜脈溶栓、機(jī)械取栓、抗栓治療及二級(jí)預(yù)防方面做出了重要更新診斷方面常規(guī)推薦CT平掃。多模態(tài)CT或MRI、無(wú)創(chuàng)性顱內(nèi)血管檢查、以及除血糖外的其他實(shí)驗(yàn)室檢查不應(yīng)延誤靜脈溶栓。二級(jí)預(yù)防時(shí)，多項(xiàng)檢查也不常規(guī)