中醫(yī).中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

1、濰坊市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2004年11月,中醫(yī)·中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與病歷中常見(jiàn)的問(wèn)題及預(yù)防,中醫(yī).中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）,,第一章、基本要求,第一條．病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過(guò)程中形成的文字.符號(hào).圖表.影象.切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷?！〉诙l.病歷書(shū)寫(xiě)是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診.查體.輔助檢查.診斷.治療.護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)材料，并進(jìn)行歸納.分析.整理形成活動(dòng)記錄的行為。,,第三條.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)

2、客觀(guān).真實(shí).準(zhǔn)確.及時(shí).完整?！?第四條.住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水.碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需要復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆?！?第五條.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀.體征.疾病名稱(chēng)等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn).規(guī)范執(zhí)行。,第六條. 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮.粘.涂等方法

3、掩蓋或去除原來(lái)的字跡。,,第七條. 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě),并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名?！?實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名?！?進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。,第八條. 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。　第九條. 因搶救急

4、?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明?！〉谑畻l. 病歷書(shū)寫(xiě)中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷和征候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則 。,第十一條.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查.特殊治療.手術(shù).實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，

5、沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,,因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。,第二章、門(mén)（急）診病歷 書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容,,,第十二條 門(mén)（急）診病歷內(nèi)

6、容包括門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病理記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第十三條 門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目,第十四條 門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄復(fù)診病歷記錄 初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主

7、訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,第十五條 門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 第十六條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀(guān)察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留

8、觀(guān)期間的觀(guān)察記錄。,第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容,第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病歷討論記錄、 會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病歷討論記錄等。,第十八條 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)

9、這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。,第十九條 入院記錄的要求及內(nèi)容： (一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀

10、況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二） 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。,（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診要求，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 與本次疾病雖無(wú)緊

11、密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,,（四） 既往史 是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。 （五）個(gè)人史，婚育史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。,（六） 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等），皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭

12、部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,（七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。 （八）輔助檢查是指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。 （九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者如愿時(shí)情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 （十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。,,第二十條 再次或多次入院記錄

13、是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。,第二十一條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師

14、簽名等。,第二十二條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。,,第二十三條 病程記錄是繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及征候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取

15、的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,第二十四條．病程記錄的要求及內(nèi)容： （一） 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。,（二） 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連

16、續(xù)性記錄。由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。,（三） 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意

17、見(jiàn)等的記錄。 　主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、 補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等 。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定， 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。,（四） 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病歷討

18、論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。,,（五） 交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況 、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療

19、計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,（六） 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,

20、（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄，轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,,

21、（九） 會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。,（十） 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)

22、指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。,,（十一） 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施等進(jìn)行討論的記錄。對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施等進(jìn)行討論的記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。,（十二） 麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)

23、寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。,,（十三） 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)

24、日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等）。,（十四） 手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。,,（十五） 術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成

25、的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)等。,第二十五條 手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,,第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相

26、關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,第二十七條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,,第二十八條 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后2

27、4小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,第二十九條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。,,第三十條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。

28、 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,,醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí) 醫(yī)囑單。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包

29、括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)( 或病案號(hào) )、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。,第三十一條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。,,第三十二條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為

30、主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。,,第三十三條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀(guān)察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。,,危重患者護(hù)

31、理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)轉(zhuǎn)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀(guān)察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)?shù)椒昼姟?采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。,第三章 其 他,第三十四條 住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁(yè)

32、的通知》（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)[2001]6號(hào)）的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。 第三十五條 特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條。,,,第三十六條 民族醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政管理部門(mén)依據(jù)本規(guī)范另行制定。 第三十七條 本規(guī)范自2002年9月1日起施行。國(guó)家中醫(yī)藥管理局2000年7月發(fā)布的《中醫(yī)病案規(guī)范（試行）》同時(shí)廢止。,

33、,病案中存在的問(wèn)題,共性問(wèn)題,1、影響病案真實(shí)性的問(wèn)題 編造、涂改、照抄、重新書(shū)寫(xiě)2、病歷資料不完整問(wèn)題 內(nèi)容缺如、丟失、完成不及時(shí)、輔助檢 查結(jié)果未放入病歷3、格式不規(guī)范，漏項(xiàng)，錯(cuò)填,共性問(wèn)題,4、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不規(guī)范文字內(nèi)容不恰當(dāng)、不準(zhǔn)確醫(yī)師、護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容不一致無(wú)簽名、代簽名或簽名不可辨認(rèn)內(nèi)容缺如：入院記錄、手術(shù)記錄 、知情同意書(shū)等,,關(guān)鍵字錯(cuò)誤，如上、下、左、右、有、無(wú)等記錄簡(jiǎn)單，水平低

34、，不能很好的反映上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容、討論內(nèi)容和會(huì)診內(nèi)容抗生素應(yīng)用不合理未建立病歷頁(yè)碼或建立錯(cuò)誤,,5、手工整理不規(guī)范·各種檢查結(jié)果報(bào)告單粘貼不齊、順序不對(duì)·病歷排序錯(cuò)誤·病歷紙損壞、缺頁(yè)·病歷號(hào)重號(hào)、漏號(hào)·病案回收、裝訂整理及存檔制度執(zhí)行不好,首頁(yè),1、填寫(xiě)不全，缺項(xiàng)（沒(méi)有的應(yīng)當(dāng)劃?rùn)M線(xiàn)）2、無(wú)質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士簽字3、身份證、郵編、電話(huà)不能空，應(yīng)如實(shí)填寫(xiě),入院記錄,1、既往

35、史、其它情況不全2、入院診斷應(yīng)寫(xiě)為初步診斷3、初步診斷書(shū)寫(xiě)格式欠妥（不應(yīng)寫(xiě)在每行右邊）4、記錄人簽名前應(yīng)注明職稱(chēng),首次病程記錄,1、缺中醫(yī)舌苔、脈象2、缺中醫(yī)辯病辨證依據(jù)及鑒別診斷（或過(guò)于簡(jiǎn)單）3、格式不對(duì)（西醫(yī)鑒別診斷應(yīng)寫(xiě)在初步診斷之前）4、中西醫(yī)診斷不符,病程記錄,1、住院后48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師查房2、三級(jí)醫(yī)師查房不規(guī)范或過(guò)于簡(jiǎn)單3、上級(jí)醫(yī)師簽字未注明時(shí)間4、調(diào)整醫(yī)囑病程無(wú)記錄或記錄不全,病程記錄,5、住院后前三天

36、病程記錄不及時(shí)（應(yīng)每天記） 6、出院當(dāng)日病程記錄不規(guī)范（應(yīng)有一次小結(jié)樣記錄） 7、病程頁(yè)碼未填寫(xiě) 8、護(hù)理記錄單修改處較多,化驗(yàn)單,1、入院三大常規(guī)不全2、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范3、化驗(yàn)單無(wú)封線(xiàn)，或不規(guī)范,出院記錄,1、不規(guī)范，無(wú)出入院時(shí)間情況或格式不規(guī)范 2、出院醫(yī)囑過(guò)于簡(jiǎn)單 (如：高血壓病患者要有降壓藥服用遺囑 ),,需進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一的幾項(xiàng)內(nèi)容,用筆,住院病歷 書(shū)寫(xiě)：藍(lán)黑墨水、碳素墨水(建議盡量不用碳素墨水筆)

37、 復(fù)寫(xiě)：藍(lán)或黑色油水的圓珠筆 紅墨水筆僅限應(yīng)用于：過(guò)敏藥物、取消醫(yī)囑、上級(jí)醫(yī)師修改及補(bǔ)充病歷,用筆,門(mén)（急）診病歷： 藍(lán)黑墨水、碳素墨水的鋼筆 藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。,時(shí)間記錄,1、各種記錄時(shí)間均實(shí)行24小時(shí)制，記錄日期頂格書(shū)寫(xiě)（不空兩格）。具體格式如：2004年9月6日下午4點(diǎn)30分，應(yīng)寫(xiě)為2004－09－06，16:30。2、醫(yī)囑時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間和終止時(shí)間同時(shí)實(shí)行24小時(shí)制，且記錄必須到分鐘，如：下

38、午2點(diǎn)，應(yīng)寫(xiě)為14:00。,記錄時(shí)限,1、即時(shí)完成:門(mén)、急診病歷、急救記錄、術(shù)后首次病程記錄、會(huì)診記錄。2、及時(shí)完成:交班記錄、轉(zhuǎn)科記錄于交、轉(zhuǎn)前完成。3、6小時(shí)內(nèi)完成：因搶救危急患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄的，應(yīng)于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間。,記錄時(shí)限,4、首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)當(dāng)班完成。5、24小時(shí)內(nèi)完成：入院病歷、入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、手術(shù)記錄、

39、出院記錄、死亡記錄、病例討論記錄。6、入院24小時(shí)轉(zhuǎn)科尚未完成入院記錄者， 由轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師負(fù)責(zé)完成。,記錄時(shí)限,7、48小時(shí)內(nèi)完成：主治醫(yī)師首次查房。出院病歷歸檔。8、一周內(nèi)完成：主任及副主任醫(yī)師首次查房；死亡病例討論記錄。9、入院及術(shù)后病程記錄連續(xù)記錄3天。10、階段小結(jié)每月一次。,醫(yī)囑書(shū)寫(xiě),1、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)應(yīng)頂格寫(xiě)，同一位醫(yī)師在同一時(shí)間內(nèi)開(kāi)寫(xiě)的多項(xiàng)醫(yī)囑，在第一項(xiàng)醫(yī)囑和末項(xiàng)醫(yī)囑均須填寫(xiě)日期、時(shí)間并簽全名（即封兩端），中間部

40、分可用“..”代替。2、每項(xiàng)長(zhǎng)期遺囑的終止日期、時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名均應(yīng)填寫(xiě)具體日期、時(shí)間、并簽全名，中間不能用“..”代替。,醫(yī)囑書(shū)寫(xiě),3、重整醫(yī)囑由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)、護(hù)士核對(duì)。重整醫(yī)囑首行中的日期、時(shí)間、“重整醫(yī)囑”四字及醫(yī)師簽名均用紅筆書(shū)寫(xiě)。 (請(qǐng)參照《山東省中醫(yī)醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》P138示例),醫(yī)囑書(shū)寫(xiě),4、由醫(yī)師執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑（如換藥、胸穿、骨穿、拔引流管等）執(zhí)行者簽名應(yīng)由醫(yī)師簽全名，護(hù)理執(zhí)行的醫(yī)囑由

41、護(hù)士簽名。對(duì)于輔助檢查：化驗(yàn)、超聲、X線(xiàn)、CT、MR“執(zhí)行者簽名”由護(hù)士填寫(xiě)；心電圖檢查：由心電圖室檢查者醫(yī)囑執(zhí)行者由護(hù)士簽名；臨床醫(yī)師自行檢查者由操作醫(yī)師簽名；病理（含快速病理）檢查、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查醫(yī)囑執(zhí)行者由醫(yī)師簽名。,病歷修改,* 本人修改用藍(lán)黑筆（或碳素筆）* 上級(jí)醫(yī)師修改用紅筆* 修改時(shí)需保持原記錄清楚可辨，不得涂改（因修改看不清原貌的屬于涂改）* 上級(jí)醫(yī)師修改簽名與修改時(shí)間記錄格式

42、 X X X（日/月）X X X* 入檔病案修改須在修改處簽名并標(biāo)注時(shí)間* 關(guān)鍵字（ 如：上、下、左、右、內(nèi)、外、 有、無(wú)等）及重要記錄時(shí)間不能修改,簽名,入院記錄、首次病程記錄、出院記錄、醫(yī)囑單醫(yī)囑均須有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名。 （禁止無(wú)資格人員書(shū)寫(xiě)或模仿他人簽名）。各種知情同意書(shū)* 醫(yī)方簽名：項(xiàng)目實(shí)施者親自談話(huà)簽名* 患方簽名:A.具備完全民事行為

43、能力:患者本人 B.未成年人與精神病人:法定代理人 C.患者委托他人代簽,需簽授權(quán)委托書(shū) D.病情危重?zé)o法簽字:近親屬、關(guān)系人,簽名,(患方簽字) E. 實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況：近親屬、法定代理人或關(guān)系人 F. 搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人為防范醫(yī)療糾紛特別強(qiáng)調(diào)：

44、 毀容性、致殘性手術(shù)應(yīng)由患者與親屬雙重簽字 影響夫妻生活的手術(shù)應(yīng)由患者與配偶雙重簽字,其它,* 急癥手術(shù)可不寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但在首程中要有相關(guān)內(nèi)容記載。 * 術(shù)前小結(jié)可以代替階段小結(jié)。 * 患者入院不足24小時(shí)出院的，如已寫(xiě)了入院記錄者，可在入院記錄后寫(xiě)出出院原因及出院醫(yī)囑，不再另寫(xiě)出院記錄。 * 主治醫(yī)師（或管床副主任醫(yī)師）對(duì)自己主管的病員書(shū)寫(xiě)的首次病程記錄,可代替