優(yōu)撫對(duì)象信息采集表

1、優(yōu)撫對(duì)象信息采集表填表單位：安慶市長(zhǎng)風(fēng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合興村（社區(qū)）01姓名王富康02性別□男□女03出生日期04民族漢05身份號(hào)碼06文化程度□本科□大專(zhuān)□中專(zhuān)□高中□初中□小學(xué)□其他07政治面貌□黨員□團(tuán)員□群眾□其他08退役證件號(hào)09婚姻狀況□未婚□已婚□離異□喪偶10就業(yè)狀況□在職□不在職11戶口地址安慶市縣長(zhǎng)風(fēng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合興村（社區(qū)）12戶口類(lèi)型□農(nóng)村□城鎮(zhèn)13居住住址安慶市縣長(zhǎng)風(fēng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合興村14住宅電話15移動(dòng)電話16入伍時(shí)間17退役時(shí)

2、間18是否孤老□是□否19部隊(duì)番號(hào)20優(yōu)撫對(duì)象證書(shū)編號(hào)基本情況21健康狀況□良好□一般□差22生活狀況□良好□一般□差優(yōu)撫對(duì)象狀態(tài)23優(yōu)撫對(duì)象類(lèi)別撫恤補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：元年□1殘疾軍人□2烈士遺屬□3因公犧牲軍人遺屬□4病故軍人遺屬□5在鄉(xiāng)復(fù)員軍人□6紅軍失散人員□7帶病回鄉(xiāng)退伍軍人□8參戰(zhàn)退役人員23項(xiàng)1類(lèi)人員，填寫(xiě)以下項(xiàng)目（1）殘疾等級(jí)：級(jí)（110級(jí)）（2）傷殘性質(zhì)：□1因戰(zhàn)□2因公□3因病23項(xiàng)5類(lèi)（在鄉(xiāng)復(fù)員軍人），填寫(xiě)以下項(xiàng)目屬于時(shí)期：

3、□1抗日戰(zhàn)爭(zhēng)□2解放戰(zhàn)爭(zhēng)□3建國(guó)后24保障方式□1新農(nóng)合□2城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)□3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)25醫(yī)療證號(hào)碼醫(yī)療情況26上年度醫(yī)療情況1、醫(yī)療費(fèi)合計(jì)元，其中：門(mén)診元、住院元。2、報(bào)銷(xiāo)金額元。3、醫(yī)療救助元。4、醫(yī)療補(bǔ)助元。5、個(gè)人負(fù)擔(dān)元。6、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例%。27家庭人口人28家庭收入3000元年29是否享受低保□是□否面積20m2姓名結(jié)構(gòu)□磚混□土木年齡狀況□平房□樓房工資質(zhì)量□好□一般□差工作單位家庭情況30住房建房時(shí)間2000年1

4、0月31配偶身體狀況□好□一般□差負(fù)責(zé)人：填表人：王富康填表日期：2010年4月2日注：1、本表由優(yōu)撫對(duì)象本人填寫(xiě)或經(jīng)優(yōu)撫對(duì)象本人同意，可委托他人代理填寫(xiě)；2、本表所填寫(xiě)的金額一律保留到個(gè)位。優(yōu)撫對(duì)象信息采集表填表單位：安慶市長(zhǎng)風(fēng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合興村（社區(qū)）01姓名王富康02性別□男□女03出生日期04民族漢05身份號(hào)碼06文化程度□本科□大專(zhuān)□中專(zhuān)□高中□初中□小學(xué)□其他07政治面貌□黨員□團(tuán)員□群眾□其他08退役證件號(hào)09婚姻狀況□未婚□已婚

5、□離異□喪偶10就業(yè)狀況□在職□不在職11戶口地址安慶市縣長(zhǎng)風(fēng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合興村（社區(qū)）12戶口類(lèi)型□農(nóng)村□城鎮(zhèn)13居住住址安慶市縣長(zhǎng)風(fēng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合興村14住宅電話15移動(dòng)電話16入伍時(shí)間17退役時(shí)間18是否孤老□是□否19部隊(duì)番號(hào)20優(yōu)撫對(duì)象證書(shū)編號(hào)基本情況21健康狀況□良好□一般□差22生活狀況□良好□一般□差優(yōu)撫對(duì)象狀態(tài)23優(yōu)撫對(duì)象類(lèi)別撫恤補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：元年□1殘疾軍人□2烈士遺屬□3因公犧牲軍人遺屬□4病故軍人遺屬□5在鄉(xiāng)復(fù)員軍人□6紅軍

6、失散人員□7帶病回鄉(xiāng)退伍軍人□8參戰(zhàn)退役人員23項(xiàng)1類(lèi)人員，填寫(xiě)以下項(xiàng)目（1）殘疾等級(jí)：級(jí)（110級(jí)）（2）傷殘性質(zhì)：□1因戰(zhàn)□2因公□3因病23項(xiàng)5類(lèi)（在鄉(xiāng)復(fù)員軍人），填寫(xiě)以下項(xiàng)目屬于時(shí)期：□1抗日戰(zhàn)爭(zhēng)□2解放戰(zhàn)爭(zhēng)□3建國(guó)后24保障方式□1新農(nóng)合□2城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)□3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)25醫(yī)療證號(hào)碼醫(yī)療情況26上年度醫(yī)療情況1、醫(yī)療費(fèi)合計(jì)元，其中：門(mén)診元、住院元。2、報(bào)銷(xiāo)金額元。3、醫(yī)療救助元。4、醫(yī)療補(bǔ)助元。5、個(gè)人負(fù)擔(dān)元。6、個(gè)人