2016版病歷書寫規(guī)范課件

1、,《2016年版醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》解讀,醫(yī)務科,,一、《病歷書寫規(guī)范》發(fā)展歷程,2002年衛(wèi)生部版,2008年省衛(wèi)生廳版,2010年衛(wèi)生部版,2016年湖北省版,,2008版 2016版,,鄂衛(wèi)生計生[2016]108號,新版共分為七部 分,,二、門（急）診病歷基本規(guī)范,,門（急）診病歷格式及基本要求,1.新版門診病歷封面新增要求：外籍人士在“名族”欄需注明國籍。 2.新版封面填

2、寫明確由患者或其代理人填寫，舊版可由接診醫(yī)師代填。,二、門（急）診病歷基本規(guī)范,3.新版分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。同一疾病復診記錄特別注意新發(fā)現(xiàn)的癥狀及原因，避免“病情同前”字樣，三次復診后，盡可能作出明確診斷。 4.急診搶救病歷：未能及時書寫的，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。,,5.新增留觀記錄的要求：重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要并注明患者去向。 6.明確修改方法（同

3、住院病歷）：用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。,二、門（急）診病歷基本規(guī)范,二、門（急）診病歷基本規(guī)范,,（二）門（急）診病歷格式及說明,7.初步診斷：按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷，若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，或者癥狀“待查”“待診”字樣。,三、處方基本規(guī)范,,本規(guī)范制定了處方整套模板，規(guī)定了處方樣式、字體、大小。除急診處方版面微小調(diào)整外，其他處方版面格式同舊版。,三、處方基本

4、規(guī)范,,新版處方箋只有右上角標注為急診,舊版處方箋注明為急診,三、處方基本規(guī)范,,控緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^7日用量，其他劑型不超過3日，門診癌痛患者開具控緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^15日量，其他劑型不超過7日量,三、處方基本規(guī)范,,四、住院病歷書寫規(guī)范,1.入院記錄（住院志） （1）舊版為通用格式，新版增加有關(guān)?？魄闆r； （2）新版重點說明了主訴的要求：主要癥狀+部位+性質(zhì)+時間，不超過20字，能導出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，按

5、發(fā)生的時間先后順序分別列出，不超過3個，避免用“數(shù)天”，急性起病、短時間入院時，主訴時限以小時、分鐘計算。,四、住院病歷書寫規(guī)范,新版,舊版,新版增加?？魄闆r，住院志中診斷由“初步診斷”改為“入院診斷”,,四、住院病歷書寫規(guī)范,,新版,舊版,新版入院記錄中病史描述癥狀更具體、完整,四、住院病歷書寫規(guī)范,2.24小時內(nèi)入出院記錄格式及說明 （1）患者入院不足24小時出院的，本記錄可代替入院記錄，即病歷中無入院記錄的書寫：首程+本記

6、錄；病歷中已書寫入院記錄的書寫：首程+入院記錄+出院記錄，不寫本記錄。 （2）出院情況中需注明24小時內(nèi)出院的原因，自動出院的要說明原因并要求患方簽名，可注明自動出院后一切不良后果自負。 （3）出院醫(yī)囑中，必須文字告知“隨時到醫(yī)院復診?！?四、住院病歷書寫規(guī)范,,新版,舊版,四、住院病歷書寫規(guī)范,3.24小時內(nèi)入院死亡記錄格式及說明 （1）患者入院不足24小時死亡的，本記錄可代替入院記錄，即病歷中無入院記錄的書寫：首

7、程+本記錄；病歷中已書寫入院記錄的書寫：首程+入院記錄+死亡記錄，不寫本記錄。 （2）死亡原因：患者死亡的主要疾病或并發(fā)癥。 （3）死亡診斷：書寫患者死亡的臨床或病理診斷，新版指出“必要時可說明確切死因待尸檢或死亡病例討論”。,,四、住院病歷書寫規(guī)范,4.病程記錄格式與說明 首次病程記錄,,首次病程記錄 1.擬診討論：包括初步診斷及診斷依據(jù)，對診斷不明的寫出鑒別診斷病進行分析，對下一步診療措施進行分

8、析。 2.診療計劃：包括檢查計劃、治療計劃。檢查計劃按先后緩急順序制訂，,四、住院病歷書寫規(guī)范,日常病程記錄,1.病危患者至少每天記錄一次，2.病重患者至少2天記錄一次，3.病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次；,四、住院病歷書寫規(guī)范,上級醫(yī)師查房記錄,1.分中級及高級職稱醫(yī)師查房記錄，首次查房需在記錄時間后注明上級醫(yī)師姓名及技術(shù)職稱。 2.主治醫(yī)師查房在患者入院后48小時完成，新增要求：病危者入院當天要有上級醫(yī)師查房記錄（

9、夜班、節(jié)假日可由住院總醫(yī)師或二線班代查）；病重者入院后第二天、一般患者入院后48小時均需書寫此記錄，主要解決當天的醫(yī)療問題， 3.副高及以上醫(yī)師查房要求：每周1-2次，新增要求：主要解決危重疑難病癥的診斷和治療問題，決定重大手術(shù)的方案，組織術(shù)前討論等。 4.首程由高級職稱醫(yī)師直接書寫的可視為上級醫(yī)師查房記錄，但必須注明技術(shù)職務。,四、住院病歷書寫規(guī)范,疑難病例討論記錄,1.另頁書寫，標題居中。 2.新版

10、重新定義：疑難病例指入院1周未能確診或診斷明確但持續(xù)治療2周未能控制病情的患者。,四、住院病歷書寫規(guī)范,階段小結(jié),1.新版規(guī)定：階段小結(jié)需在住院第30天或31天書寫。主要對住院時間超長原因、診斷修改、治療方案更新等說明理由。 2.新版中增加：“長期住院原因分析及診斷性診療計劃”。 3.新版改動：剛滿30天或超過1天即出院者，可不寫階段小結(jié)。舊版為超過2天。,,舊版僅為“診療計劃”,四、住院病歷書寫規(guī)范,搶救記錄,1.補記

11、時應記錄搶救時間與補記時間，并注明搶救起始時間。 2.新版新增要求：開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。,四、住院病歷書寫規(guī)范,有創(chuàng)操作記錄,1.此模板為新版規(guī)范增加內(nèi)容。 2.有創(chuàng)操作完成后即刻書寫，可另頁，可在病程中。 3.術(shù)后注意事項根據(jù)情況向患者告知說明。,四、住院病歷書寫規(guī)范,會診記錄,1.會診意見內(nèi)容應有較明確的診療意見。 2.多科室同時會診，按疑難討論病歷記錄格式書寫。 3.普通會診

12、意見記錄在會診發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診在申請發(fā)出后10分鐘到場，會診結(jié)束后即刻記錄。新版取消了點名會診的時間要求，即點名會診按普通或急會診執(zhí)行。 4.會診醫(yī)師為外院，會診科室欄應填寫該醫(yī)師所在醫(yī)院及科室全稱。,四、住院病歷書寫規(guī)范,術(shù)前小結(jié),手術(shù)指征不可填診斷名稱,1.新版規(guī)定：術(shù)前小結(jié)適用于難度相對較低的一、二級手術(shù)。 2.手術(shù)指征指進行手術(shù)治療的理由，不能簡單地把診斷名作為手術(shù)指征。 3.急診手術(shù)未進行術(shù)

13、前小結(jié)的，手術(shù)完后及時在病程中補記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況，記錄“急診手術(shù)搶救記錄”。,四、住院病歷書寫規(guī)范,術(shù)前討論,1.新版規(guī)定：三、四級手術(shù)必須進行術(shù)前討論并記錄，有術(shù)前討論不重復書寫術(shù)前小結(jié)。 2.新版增加：術(shù)前診斷、主持人小結(jié)內(nèi)容。 3.急診手術(shù)未進行術(shù)前討論的，手術(shù)完后及時在病程中補記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況，記錄“急診手術(shù)搶救記錄”。,,,四、住院病歷書寫規(guī)范,手術(shù)安全核查表,,,,本表單模板為新版規(guī)范中增加版本。

14、 1.指手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士在麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)后對患者核對情況的記錄。 2.由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方核對并逐項填寫，每次核對完成后簽名。,四、住院病歷書寫規(guī)范,手術(shù)記錄,手術(shù)用材料的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明標簽貼在手術(shù)記錄頁中。,四、住院病歷書寫規(guī)范,術(shù)后首次病程記錄,注意事項： 1.參與手術(shù)者書寫，標題居中，記錄在病程中。 2.術(shù)后對特殊患者要隨時查看，對入住ICU患者，術(shù)后3天

15、內(nèi)，術(shù)者與ICU主管醫(yī)師至少共同查房2次，由ICU主管醫(yī)師書寫查房記錄。,四、住院病歷書寫規(guī)范,授權(quán)委托書,新版增加內(nèi)容： 1.對無完全民事行為能力的患者（18歲以下或精神患者等）和具備完全民事行為能力的昏迷患者可不需要授權(quán)而由其法定監(jiān)護人或近親屬簽署知情同意書。 2.18周歲以上的成年人具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動。16--18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。,四、住

16、院病歷書寫規(guī)范,出院記錄,,新版新增內(nèi)容：出院醫(yī)囑至少包括帶藥醫(yī)囑、復查醫(yī)囑、生活醫(yī)囑三類。 帶藥醫(yī)囑記錄出院患者是否需要帶藥，帶藥信息及用法用量； 復診醫(yī)囑具體記錄醫(yī)師給患者的復診時間、復查項目及建議復查的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師等； 生活醫(yī)囑具體記載患者出院后的飲食注意事項、生活習慣注意事項等。,四、住院病歷書寫規(guī)范,死亡討論記錄,新版增加主持人小結(jié),注意事項： 1.本記錄在患者死亡后1周內(nèi)或者收到尸體病理解剖

17、報告1周內(nèi)完成。 2.簡明扼要地記錄參加討論人員的具體討論建議及主持人小結(jié)意見。,四、住院病歷書寫規(guī)范,醫(yī) 囑,新增要求及注意事項： 1.醫(yī)囑不得涂改。臨時醫(yī)囑可取消，長期醫(yī)囑可停止，新版取消長期醫(yī)囑可以“取消”的規(guī)定。 2.臨時醫(yī)囑取消，用紅筆簽“取消”字樣并簽名及時間。,醫(yī) 囑,四、住院病歷書寫規(guī)范,3.開醫(yī)囑頂行書寫，如一行寫不完在第二行首空一字格書寫，第二行仍未寫完，第三行第一字與第二行對齊。 4

18、.“重整醫(yī)囑，轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑”等下畫單紅線，繼續(xù)執(zhí)行的原醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時間，新開具的醫(yī)囑書寫實際日期與時間。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后均需重開轉(zhuǎn)入、術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。,五、知情同意告知,新版新增說明要點 1.常規(guī)談話方式：直接與責任人談話。醫(yī)師介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，醫(yī)師就該方案向患方詳細說明可能的利益之處即不良后果，解答患者疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊檢查、治療方案并承擔相應的風險

19、，雙方簽名及時間，時間具體到分鐘。 2.特殊情況下談話方式：確定順序選擇談話對象，若患者為完全民事行為能力者，需獲得患者書面授權(quán)，成為合法代理人。,五、知情同意告知,,3.選擇近親屬順序：患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病患者，依次為：配偶、父母、成年子女，其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬，朋友愿意承擔監(jiān)護責任人，后者需經(jīng)精神患者所在單位或住所地的居民委員會、村民委員會同意?；颊邽槲闯赡耆?，其父母是法定代理人，父母