骨關(guān)節(jié)疾病的康復(fù)修改

1、骨關(guān)節(jié)疾病的康復(fù),南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科王彤,骨關(guān)節(jié)疾病常見(jiàn)臨床問(wèn)題 (Orthopaedic disorder),炎癥:紅、腫、熱、痛 各種感染、無(wú)菌性炎癥（類風(fēng)關(guān)、肩周炎）外傷：腫痛、癱瘓、感覺(jué)異常、畸形、活動(dòng)受限 骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶、神經(jīng)損傷壓迫病變：同上 腫瘤、椎間盤突出、出血、異物、結(jié)構(gòu)異常退行性病變：疼痛、活動(dòng)受限、麻木 骨性關(guān)節(jié)炎、頸椎病等勞損：酸痛、影響活

2、動(dòng)、肌萎縮 髕骨勞損、網(wǎng)球肘等,常見(jiàn)骨關(guān)節(jié)疾病對(duì)功能的影響,肌力減退，肌力<3級(jí)，日常活動(dòng)受限原因：肌肉和神經(jīng)損傷、制動(dòng)、疼痛關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙和畸形原因：損傷、疼痛、腫脹、痙攣、攣縮、制動(dòng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差原因：損傷、變形感覺(jué)功能障礙原因：神經(jīng)損傷、壓迫、血循障礙,骨關(guān)節(jié)疾病的康復(fù)評(píng)定,病歷+體格檢查+骨科專項(xiàng)檢查（略）肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍神經(jīng)肌電圖(EMG)、肢體血管超聲多譜勒X片、MRI、CT、ECT疼痛積

3、分（標(biāo)尺法）步態(tài)分析（Gait analysis)ADL評(píng)定（Barthel指數(shù)）,骨折對(duì)功能的影響,骨折部位和身體其他部位的肌肉廢用性萎縮，機(jī)理：制動(dòng)后神經(jīng)沖動(dòng)傳遞減少，影響肌營(yíng)養(yǎng)、代謝疼痛抑制脊髓神經(jīng)沖動(dòng)的傳出神經(jīng)損傷，肌肉失神經(jīng)支配，長(zhǎng)期引起肌纖維損傷,骨折對(duì)功能的影響,骨折部位和身體其他部位的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限機(jī)理：制動(dòng)后關(guān)節(jié)及其周圍組織缺少牽拉，關(guān)節(jié)及其周圍組織及肌腱攣縮出血、滲出致關(guān)節(jié)內(nèi)機(jī)化、粘連關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨營(yíng)養(yǎng)供

4、應(yīng)障礙關(guān)節(jié)損傷、疼痛,骨折對(duì)功能的影響,局部血循障礙引起肢體腫脹：肌肉收縮 筒作用消失。加壓影響靜脈回流骨質(zhì)疏松：制動(dòng)、不負(fù)重、血供差,骨折臨床處理的目的,－保證/促進(jìn)良好的愈合（良好的復(fù)位＋及時(shí)可靠的固定）－保證和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能（避免失用性改變）,骨折康復(fù)治療的目的,消除骨折后創(chuàng)傷和制動(dòng)帶來(lái)的不利因素（消腫、止痛、改善血循）積極的物理治療和作業(yè)治療，促進(jìn)骨折愈合和肢體功能恢復(fù)積極預(yù)防和控制各種并發(fā)癥,骨折的愈合過(guò)程,炎癥腫脹

5、期：骨折處疼痛、腫脹、斷端不穩(wěn)骨痂形成期：疼痛腫脹消退、斷端趨于穩(wěn)定（臨床愈合階段：第1期康復(fù)）骨痂成熟期：斷端相當(dāng)穩(wěn)定，肌力逐漸恢復(fù)（外固定去除：第2期康復(fù)）臨床愈合期：7～10周，X片有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線骨性愈合與塑形期：骨小梁適應(yīng)力學(xué)需要重新排列,康復(fù)治療的分期 （2期康復(fù)）,外傷炎癥期（創(chuàng)傷后1-2周內(nèi)）有血腫、水腫、炎癥反應(yīng)，后纖維組織增生外固定、連續(xù)牽引階段骨痂形成期 骨細(xì)胞增殖，鈣質(zhì)沉著(第1期康復(fù)）

6、骨痂成熟期、骨痂進(jìn)行吸收及重建外固定去除（第2期 康復(fù)）,康復(fù)基本治療方法,良好的姿勢(shì)體位：功能位被動(dòng)活動(dòng)：人工/器械CPM 物理治療主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)功能牽引理療作業(yè)治療,,第1期的基本康復(fù)方法,肢體功能位未被固定的關(guān)節(jié)、肌肉進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)、抗阻活動(dòng)肩關(guān)節(jié)最低有效活動(dòng)范圍是外展50度、前屈20度、內(nèi)外旋各25度；肘關(guān)節(jié)的有效活動(dòng)范圍是屈120度、伸60度，手的旋前功能活動(dòng)重要于旋后活動(dòng)；肱骨外科頸骨折后3～4天作

7、腕、肘屈伸肌群的主動(dòng)、抗阻活動(dòng)；,第1期的基本康復(fù)方法,固定區(qū)域的肌群進(jìn)行等長(zhǎng)收縮（靜力性收縮：TENS法則）、肌電反饋電刺激如Colle’s骨折患者手握拳做屈腕肌靜力性收縮練習(xí)，固定后1-2天，收縮10次，10秒/次固定區(qū)域的關(guān)節(jié)活動(dòng)： -內(nèi)固定好，術(shù)后2-3天開(kāi)始CPM，每天6～8小時(shí)的連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，速度為 20/s，每周期45s。運(yùn)動(dòng)范圍從小到大，視患者耐受情況每天增加10度，達(dá)到關(guān)節(jié)應(yīng)有的活動(dòng)度為止。,第1期的基本康復(fù)方

8、法,固定區(qū)域的關(guān)節(jié)活動(dòng)：骨折涉及關(guān)節(jié)面，固定2周后，去固定主、被動(dòng)活動(dòng)理療：直流電鈣離子導(dǎo)入，促進(jìn)骨愈合中頻電刺激，預(yù)防肌萎縮 －各種熱療：改善血液循環(huán)，促進(jìn)消炎、消腫及組織修復(fù)。 －TENS：止痛。當(dāng)肢體存在金屬內(nèi)固定時(shí)，高頻電療禁忌。,第2期的基本康復(fù)方法,基本方法：肌力訓(xùn)練（前面介紹，舉例）改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練(關(guān)節(jié)牽引、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)）作業(yè)治療輔助具的應(yīng)用肢體平衡協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練理療（蠟療等）,第2期的

9、基本康復(fù)方法,注意事項(xiàng)：掌握訓(xùn)練的時(shí)機(jī)：X片骨折線模糊，骨小梁穿越，骨痂形成；癥狀改善?？刂坪眠\(yùn)動(dòng)量避免二次損傷把握下肢負(fù)重時(shí)機(jī),頸椎病的康復(fù),頸錐病的康復(fù),頸椎病（cervical disorder)是頸椎椎間盤、椎體、椎間關(guān)節(jié)退行性變導(dǎo)致神經(jīng)根、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)、脊髓受累引起的相應(yīng)的癥狀和體征，好發(fā)于中老年人、伏案工作者,頸椎病的分型,頸神經(jīng)根型脊髓型錐動(dòng)脈型交感神經(jīng)型局部型（關(guān)節(jié)型）,頸椎病的分型,頸神經(jīng)

10、根型－自脊髓發(fā)出至穿出椎間孔過(guò)程中任何解剖結(jié)構(gòu)變化都可壓迫或刺激神經(jīng)根→頸肩痛伴單側(cè)/雙側(cè)上肢麻木、無(wú)力。C5/6穿出C6神經(jīng)，C7/T1穿出C8神經(jīng)脊髓型－頸段脊髓受壓→下肢麻/沉、行走困難步態(tài)不穩(wěn)→上肢麻木疼痛無(wú)力→癱瘓。MRI、CT。,頸椎病的分型,椎動(dòng)脈型－（椎動(dòng)脈分頸部、椎骨部、枕部、顱內(nèi)部），當(dāng)鉤錐突關(guān)節(jié)增生、動(dòng)脈硬化→椎動(dòng)脈扭曲、血流減少→短暫眩暈、惡性等。交感神經(jīng)型－頸部有兩個(gè)交感神經(jīng)干，當(dāng)受刺激時(shí)→興奮激惹癥狀（頭

11、痛、心動(dòng)過(guò)速、多汗）。,頸椎病常見(jiàn)康復(fù)問(wèn)題,疼痛 ：頸肩痛，向單側(cè)或雙側(cè)上肢放射麻木，部位與受累神經(jīng)支配區(qū)域一致頸活動(dòng)受限受累肌群肌力減退眩暈其它,頸椎病康復(fù)專項(xiàng)檢查,體征：頸椎生理彎曲消失患側(cè)棘突旁局部壓痛、放射痛頸椎活動(dòng)受限壓頸試驗(yàn)（+），臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+）感覺(jué)及腱反射異常（二頭肌—C5，三頭肌—C7）肌緊張、肌萎縮（肌力）,頸椎病康復(fù)專項(xiàng)檢查,X片：生理彎曲變直骨質(zhì)增生（錐體、小關(guān)節(jié)）間隙狹窄鈣化

12、錐體不穩(wěn)錐間孔變小,頸椎病的康復(fù)治療,解除壓迫——頸椎牽引(traction)作用機(jī)理：1、限制頸椎活動(dòng)2、放松頸部肌肉以解除痙攣3、增大椎間隙及椎間孔4、減輕鉤椎關(guān)節(jié)對(duì)神經(jīng)根和椎動(dòng)脈的刺激5、解除關(guān)節(jié)突滑膜嵌頓,頸椎病的康復(fù)治療,頸椎牽引方法牽引方式：持續(xù)：<15斤，20~30分間斷：臥位，25%身體重量，40~60秒，放松10~20秒，25分牽引角度：垂直位 微屈曲1

13、5~30度牽引姿勢(shì)：坐位或臥位,頸椎病的康復(fù)治療,緩解疼痛及痙攣制動(dòng)：頸圍保護(hù)理療：高頻電療、熱療（后期）、遠(yuǎn)紅外、 離子導(dǎo)入、tens等藥物：非甾類消炎、解痙、擴(kuò)血管封閉治療（blocking injection)心理治療(psychological therapy)按摩推拿(manipulation and massage)肌肉牽拉(stretch)行為治療針灸止痛,頸椎病的康復(fù)治療,

14、改善活動(dòng)范圍頸功操：左右旋轉(zhuǎn)伸頸拔背與項(xiàng)爭(zhēng)力頸部環(huán)繞預(yù)防：合適體位及姿勢(shì)選擇合適枕頭,腰椎間盤突出癥 (disc herniations with lumber),椎間盤退行性變，其外環(huán)(纖維環(huán))可因纖維變性而削弱、膨出及破裂，膠體性髓核突出引起鄰近神經(jīng)根受刺激或受壓,椎間盤突出,腰椎間盤突出癥的康復(fù)問(wèn)題,疼痛：腰痛，向下肢放射（L2-4—股神經(jīng)，L3-5、S1—坐骨神經(jīng)）肢體麻木:部位與受累神經(jīng)支配區(qū)域一致,

15、腰部活動(dòng)、咳嗽時(shí)癥狀加重功能活動(dòng)受限：腰伸直、彎曲困難，行走受限下肢無(wú)力,日?；顒?dòng)受限,腰椎間盤突出癥的康復(fù)專項(xiàng)檢查,腰椎生理彎曲消失，脊柱側(cè)彎腰椎活動(dòng)受限腰背肌緊張腰棘突旁及坐骨神經(jīng)經(jīng)路壓痛、反射痛、叩痛 坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：直腿抬高試驗(yàn)（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+）屈頸試驗(yàn)（+）感覺(jué)減退、腱反射減退（膝反射—L3，踝反射—S1）肌力減退,腰椎間盤突出癥的專項(xiàng)檢查,X片：生理彎曲變直骨質(zhì)增生（錐體、小關(guān)節(jié)）間隙狹窄鈣化

16、錐體不穩(wěn)錐間孔變小CT、MRI檢查,腰椎間盤突出的康復(fù)治療方法,臥床休息及限制活動(dòng)（1周，硬板床。平臥下肢屈曲位）腰椎牽引:腰大肌姿勢(shì)體位重量（身體重量的60%或小重量）時(shí)間：間斷（30分/次，1-2次/天）——牽拉持續(xù)（24小時(shí)，小重量）——制動(dòng),腰椎間盤突出的康復(fù)治療方法,緩解疼痛(同前)理療：高頻電療（超短波治療） 中頻電療（干擾電）封閉：痛點(diǎn)封閉骶封運(yùn)動(dòng)療法 ：急性期（1~7天）內(nèi)以休息

17、為主 癥狀緩解：臥位下腰腹肌運(yùn)動(dòng),腰椎間盤突出的康復(fù)治療方法,腰圍保護(hù)預(yù)防：注意腰部保護(hù)加強(qiáng)腰背腹肌訓(xùn)練減少負(fù)重、降體重,肩周炎的康復(fù),自限性疾病，關(guān)節(jié)囊、肩袖、肱二頭肌腱、喙肱韌帶退變，滲出，纖維化，活動(dòng)受限。診治原則臨床癥狀：疼痛、上肢功能活動(dòng)受限（外展、內(nèi)旋為主）體征：肩關(guān)節(jié)周圍壓痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限、肩周肌肉萎縮X片無(wú)明顯異常,康復(fù)治療,急性期止痛：急性期休息/制動(dòng)、封閉

18、（痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)腔）、理療（同前面+冷療）、藥物、按摩慢性期關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（mobilization） ：改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍四級(jí)手法：1級(jí)：關(guān)節(jié)起始端、小范圍節(jié)律性活動(dòng)關(guān)節(jié)2級(jí)：不接觸關(guān)節(jié)起始端、終末端的關(guān)節(jié)允許范圍內(nèi)的大范圍節(jié)律性活動(dòng),3級(jí)：接觸關(guān)節(jié)終末端的關(guān)節(jié)允許范圍內(nèi)大范圍節(jié)律性活動(dòng)4級(jí)：關(guān)節(jié)終末端、小范圍，每次可接觸終末端的關(guān)節(jié)活動(dòng)，有感覺(jué)抵抗。止痛：1-2級(jí)手法功能障礙：3-4級(jí)手法,,,,,,mobilizat