肺真菌感染影像診斷

1、肺真菌感染的影像學征象,,背景,腫瘤醫(yī)院的真菌發(fā)病率被嚴重低估影像學在真菌診斷中的作用在一定程度上被忽略影像學在真菌診斷中具有重要作用真菌影像診斷一直是影像診斷的薄弱點多學科協(xié)作的模式有助于真菌感染的診斷和治療,,,IPFI的診斷因素,,宿主因素,,臨床特征,微生物學檢查,組織病理學,侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則,中國侵襲性肺部真菌感染工作組,中華內科雜志編輯委員會,肺真菌感染的影像診斷,肺曲霉菌病的影像診斷肺隱球

2、菌感染的影像診斷肺真菌感染的影像學征象,肺曲霉菌病概述,由曲霉菌引起，最常見的真菌感染呼吸道吸入大量的曲霉孢子后可致病醫(yī)院感染是另一重要因素具有一定的季節(jié)性，秋冬季節(jié)、陰雨季節(jié)多發(fā)中性粒細胞缺乏超過2周是及其高危因素,肺曲霉菌病的CT診斷,目前影像學研究最為成熟的真菌感染腐生型（霉菌球）、變態(tài)反應性曲霉菌病、侵襲性曲霉菌病后者分為：血管侵襲性、氣道侵襲性、半侵襲性曲霉菌病,霉菌球,寄生于肺原有空洞（結核空洞、肺癌空洞、慢

3、性肺膿腫、肺囊腫、肺大泡、支擴）通常不引起臨床癥狀，無需治療抗霉菌藥物治療無效有時可引起咳血—需手術治療,霉菌球的影像診斷,肺空洞或空腔病變內見球形內容物壁與內容物之間見新月狀透亮影（空氣新月征）內容物一般較光滑改變體位時，霉菌球的位置可發(fā)生變化增強掃描無強化,女性，56歲咳嗽、痰中帶血1年,11,可隨體位改變而改變,43歲，男性,5mm,1mm,男性，38歲咳嗽、痰血2年,鈣化常提示菌絲的鈣化,男性，64歲,左肺低分

4、腺癌,肺低分化腺癌伴霉菌感染,女性，25歲支擴伴霉菌病,霉菌球與空洞內曲霉菌病的鑒別,霉菌球邊緣光滑，位置隨體位變化而改變空洞內的霉菌病邊緣可光滑或不光滑，位置不隨體位變化而改變霉菌球為軟組織密度，曲霉菌病密度較低，一般10Hu左右霉菌球抗霉菌治療無效，后者治療有效,變態(tài)反應性曲霉菌病,為曲霉菌抗原引起的變態(tài)反應是一種只見于哮喘患者的少見肺部疾?。?00%）實驗室檢查：外周血嗜酸性粒細胞和血清總IgE明顯升高（100%）

5、痰曲霉菌培養(yǎng)陽性（58-83%）,影像學表現(xiàn),中心性（段及亞段）支氣管擴張為本病的特征性表現(xiàn)，累及氣管壁的植物神經(jīng)叢所致近側支氣管囊狀或柱狀擴張，周圍支氣管正常支氣管內伴有粘液嵌塞時，表現(xiàn)為“指套征”30%病例中，黏液嵌塞呈高密度，可能鈣鹽沉積所致增強后支氣管腔內病變無強化，可與中心型肺癌鑒別,女性，60歲哮喘多年,增強后未見強化,指套征,氣管鏡活檢查見大量壞死組織及霉菌,女性，46歲哮喘多年咳嗽、咳痰1月,變態(tài)反應性

6、曲霉菌病是中央性支擴最常見原因,,,,男性，33歲哮喘伴慢性咳嗽,肺癌的指套征,男，70歲鱗癌,1增強后可見強化2支氣管不擴張,鈣化的指套征,半侵襲性肺曲霉菌,是曲霉菌病的一種局灶性、慢性進展的肉芽腫類型見于輕度免疫缺陷患者（我院最常誤診的霉菌?。┏橹心耆耍锞?、糖尿病、營養(yǎng)不良、慢性阻塞性肺疾患、外科手術史、放療、肺梗死、塵肺、激素使用等肺部防御機制低下等情況病程緩慢進展，常達數(shù)月,影像表現(xiàn),主要表現(xiàn)肺實變和空洞開始

7、表現(xiàn)為上葉不規(guī)則實變影和胸膜肥厚，數(shù)周或數(shù)月后進展為空洞空洞：空洞內可伴有絮狀影，周圍可伴暈征,男性，49歲 結核、中風病史,男性，53歲 糖尿病伴肺氣腫,男性，68歲慢支伴反復咯血,侵襲性肺曲霉菌病,最常見的機遇性肺真菌感染主要危險因素包括：嚴重或持續(xù)的中性粒細胞減少（小于500/mm3）、持續(xù)的類固醇激素應用、干細胞移植后、AIDS晚期臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、咯血中性粒細胞減少患者發(fā)熱常不明顯包括血管侵襲性和氣

8、道侵襲性曲霉菌病,血管侵襲性曲霉菌病,中性粒細胞持續(xù)減少患者，咯血的最常見原因為血管侵襲性曲霉菌病多發(fā)或單發(fā)，邊界不清，直徑1-3cm的結節(jié)，主要位于外周帶早期掃描可見暈征：邊緣的磨玻璃密度影免疫缺陷患者，CT暈征高度提示血管侵襲性曲霉菌病隨診病情的進展，感染后兩周50%的患者可出現(xiàn)空洞和空氣半月征，常提示免疫系統(tǒng)的修復及預后良好,中性粒細胞減少，發(fā)熱,中性粒細胞減少患者，發(fā)熱抗霉菌治療3周后,男性，55歲胸悶、憋氣伴頭面

9、部腫脹1月，寒戰(zhàn)高熱3天入院后咯血，量100ml,2014-4-30,抗霉菌治療后,2015-5-18,氣道侵襲性肺曲霉菌病,常無免疫力降低，大量吸入霉菌孢子是發(fā)病的重要原因常沿氣道分布最常見的影像學表現(xiàn)為多發(fā)的結節(jié)灶，融合成片狀影動態(tài)變化較快，常伴支擴可伴有小葉中心結節(jié)和樹芽征，提示細支氣管炎雙上肺顯著氣道侵襲和血管侵襲常并存，氣道侵襲常發(fā)生于病變早期,免疫缺陷患者,49歲男性,女性，26歲，卵巢未成熟性畸胎瘤化療后2

10、周期,肺隱球菌病,屬于霉菌（酵母菌）的一種，發(fā)病率僅次于曲霉菌病新型隱球菌最常見，廣泛存在于土壤中，鴿糞最常見可見于免疫功能正常或缺陷者，前者常為家禽及家畜（寵物）喂養(yǎng)史1/3無癥狀，免疫功能正常者且單發(fā)病灶者可自愈免疫功能缺陷者可伴有呼吸困難或全身播散,肺隱球菌病影像診斷,單發(fā)或多發(fā)結節(jié)，肺段或葉的實變12例免疫正常者，10例表現(xiàn)為結節(jié)，2例實變伴空洞形成結節(jié)直徑5-30mm，形態(tài)不規(guī)則，一般無毛刺絕大多數(shù)位于肺外帶及胸

11、膜下40%伴暈征免疫正常者常表現(xiàn)為結節(jié)空洞10-15%，年輕患者或免疫缺陷者多見,2012-4-4,2012-12-12,2012-12-20,女性，46歲喂養(yǎng)狗多年手術切除,女性，39歲查體發(fā)現(xiàn)肺占位1周手術切除,男性，64歲新型隱球菌病,肺真菌感染的幾個征象,,暈征,粒細胞減少患者，暈征的出現(xiàn)高度提示侵襲性真菌病感染，尤其是侵襲性曲霉菌病病理基礎為侵犯血管所致的血管炎1組免疫缺陷患者（中性粒細胞<500/m

12、m3，7天以上） ，侵襲性曲霉菌病暈征25%，細菌性肺炎3%,暈征,Denning25例侵襲性曲霉菌病，0天發(fā)生率96%，14天為19%Brodoefel 40例，第1天87.5%，中位持續(xù)時間5天，第4、8、16天分別為62．5％、37％和17．5％Kati的研究表明，侵襲性曲霉菌病的診斷中，CT暈征較血清學檢查更為敏感和準確暈征在侵襲性曲霉菌的早期診斷中價值巨大，后期主要演變?yōu)榭斩春涂諝庑略抡?女性，50歲腦間變性少突膠質細

13、胞瘤類固醇激素治療腦水腫,男性，52歲咳嗽、咳血伴發(fā)熱病灶較2周前增大，增多肝臟腫物穿刺查到霉菌,17歲，女性 急性白血病b：二性霉素B治療后,0天,第4天,第7天,白血病患者化療中,中性粒細胞減少發(fā)熱,暈征的典型表現(xiàn)：邊緣光滑的實性結節(jié)伴周圍GGO,反暈征,和暈征相反，CT上中心為磨玻璃密度影，周圍是新月形或環(huán)形高密度影最早發(fā)現(xiàn)于隱源性機化性肺炎（COP）Wahba 132例侵襲性曲霉菌病, 37例毛霉菌病，20例鐮孢

14、菌中，反暈征在曲霉菌中發(fā)生率為1%，毛霉菌為19%毛霉菌是一種致死率極高的真菌感染（45%）免疫缺陷患者，反暈征的出現(xiàn)高度提示毛霉菌感染,女性，49歲 急性白血病 化療中A 發(fā)現(xiàn)時 BC 2周后,女性，39歲乳腺癌化療5周期后4度骨髓抑制,男性，69歲賁門癌術后化療后,地圖樣磨玻璃影,見于卡氏肺囊蟲感染(免疫缺陷患者只見于本?。┲饕娪贏IDS、重度免疫缺陷（化療患者，血液病及淋巴瘤常見），病情兇險（呼衰），進展快。但

15、對治療非常敏感，治療后迅速好轉具特征性影像學表現(xiàn)CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)磨玻璃密度影，與正常肺界限清晰，呈地圖樣改變發(fā)生于AIDS者10-30%可發(fā)生囊腫樣改變,女性，32歲AIDS患者,2012-2-8,2012-2-20治療后,男性，48歲右肺腺癌化療后，發(fā)熱,34歲 AIDS,重度免疫缺陷患者，雙肺對稱性、范圍較大的純磨玻璃密度影，不伴小葉中心結節(jié)，只見于卡氏肺囊蟲感染。,36歲 AIDS,43歲 AIDS,肺內多發(fā)結節(jié)

16、影,肺內多發(fā)結節(jié)影,免疫缺陷患者，伴有相應的臨床癥狀，肺內短期內出現(xiàn)多發(fā)結節(jié)或腫塊，似肺轉移，應考慮真菌感染動態(tài)變化比較快結節(jié)內伴發(fā)空洞、暈征，高度提示診斷多發(fā)結節(jié)，幾天后演變?yōu)閷嵶兏叨忍崾久咕?,變化迅速，出現(xiàn)結節(jié)和空洞時 要想到真菌感染的可能性,2014-1-16,2014-1-20,女性，63歲右肺腺癌多周期化療后間歇性發(fā)熱2012-5-14,空洞,2012-6-5,絲線樣結構,2012-6-19,空

17、洞的影像診斷,需密切結合患者的免疫狀態(tài)真菌的空洞可單發(fā)或多發(fā)空洞內見絮狀影、絲狀結構，或懸浮的結節(jié)，則高度提示診斷，病理為真菌的菌絲或霉菌團空洞伴有暈征，高度提示診斷空洞的大小、形態(tài)常變化比較快,男，68歲 右肺鱗癌,2014-8-27,2014-9-29,2014-10-28,,,男性，58歲下咽癌淋巴結轉移化療2周期后,空洞內有懸浮結節(jié)：“懸球征”,,,男，72歲左肺錯構瘤術后2年高熱，體溫40.2度,81,與金黃

18、色葡萄球菌肺炎鑒別,金葡菌,曲霉菌,病灶中央低密度征,免疫缺陷患者，結節(jié)、腫塊或片狀影中出現(xiàn)中央低密度區(qū)，高度提示曲霉菌感染肺組織出血性梗死后引起的凝固性壞死Horger 1組免疫缺陷患者，侵襲性曲霉菌病發(fā)生率30.2%（平掃），而細菌和病毒感染患者0例該征象發(fā)生霉菌感染的早期。低密度腫塊轉歸為空洞、空氣新月征或病變縮小的時間平均8.3天,女，63歲 急性白血病,17歲，白血病,咳嗽、痰中帶血10天，不發(fā)熱1周前白細胞1萬3

19、,,免疫正?；颊?，病灶內的低密度區(qū)提示膿腫，是中性粒細胞對感染的一種反應,男性，57歲,肺癌放療6000cGY，化療3周期后，咳嗽、大量果凍樣痰，白細胞2000多，1周前體溫最高達39度多，抗炎1周效果不佳,男性，53歲 痰培養(yǎng)見大量霉菌，后死于霉菌感染,分享幾個病例,男性，61歲間歇性發(fā)熱，診斷為雙肺炎性假瘤9月中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院氣管鏡活檢未見陽性發(fā)現(xiàn)后至濟寧傳染病院查血、痰培養(yǎng)等檢查，已排除結核濟寧市人民醫(yī)院穿刺無陽性發(fā)現(xiàn)

20、中間反復多次抗炎后自服中藥治療，現(xiàn)仍間斷性發(fā)熱，為進一步治療來院,重度肺氣腫大片壞死片狀影中支擴提示真菌感染,男性，64歲咳嗽、咳痰15天,活檢組織內淋巴漿細胞及多核巨細胞灶狀浸潤，纖維組織增生，考慮為炎性增生性病變,男性，68歲痰中查到酵母菌301會診為真菌感染,4.25,4天后,1月后,95,女，55歲，發(fā)熱伴憋氣1周,總結,重視患者的免疫狀況：中性粒細胞持續(xù)性減少1-2周以上重視臨床癥狀：咯血和咳果凍樣痰暈征：血管