嚴重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序分鐘

1、2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,1,嚴重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序,張連陽 第三軍醫(yī)大學大坪創(chuàng)傷?？漆t(yī)院中國人民解放軍戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學專科中心,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,2,借鑒臨床路徑，持續(xù)改進嚴重創(chuàng)傷救治質(zhì)量基于第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院創(chuàng)傷救治條件和狀況，2006年啟動，2008初版，2011再版2009 嚴重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序 軍隊醫(yī)療成果二等獎2012 嚴重創(chuàng)傷院內(nèi)急

2、救管理模式 中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院科技創(chuàng)新三等獎,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,3,速度是創(chuàng)傷救治的靈魂,,黃金小時概念氣道問題可能短致數(shù)分鐘Ⅱ～Ⅲ級脾損傷可能數(shù)小時60%創(chuàng)傷死亡與此階段處理相關,張連陽.多發(fā)傷的致傷機制與緊急救治原則.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25（2）：97-99.,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,4,3個時間概念,院內(nèi)術前時間 30-60min手術中時間

3、 90min復蘇時間 24h,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,5,改進模式-縮短救治時間,嚴重創(chuàng)傷救治多涉及多部位、多學科標準模式 由多學科團隊（MDT）全程負責其急診復蘇、緊急手術、重癥監(jiān)護、穩(wěn)定后的確定性手術縮短院內(nèi)術前時間的關鍵是組建多學科手術團隊我國醫(yī)院嚴重創(chuàng)傷救治模式發(fā)展的方向,張連陽.論嚴重創(chuàng)傷急救中的多學科團隊模式.中華創(chuàng)傷雜志.2011，27（5）：1-3.,

4、2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,6,緊急救治程序,急診科 傷情評估,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,7,院前評分（PHI）,返回,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,8,損害控制手術適應證,生理指標 復蘇和估計手術時間>90min pH10U,損傷機制高動能軀干鈍性創(chuàng)傷多發(fā)性軀干穿透傷,損傷性質(zhì)大血管伴多臟器損傷多體腔內(nèi)致命性大出血,重要臟器損傷

5、嚴重胸部心臟血管傷嚴重肝及肝周血管傷嚴重胰十二指腸傷骨盆血腫破裂和開放性骨盆骨折,返回,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,9,主要做法,機關文件工作手冊知情同意書記錄單,手術知情同意書輸血知情同意書麻醉知情同意書病危通知書,急診科 10min 放射科 15min 麻醉科 10min 開始手術 檢驗科 30min完成檢驗 輸血科 30min完成合血,2024年3月24日,第三軍醫(yī)

6、大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,10,,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,11,急診科,二線初定是否進入，停留時間 10min內(nèi)設立專用創(chuàng)傷復蘇區(qū),規(guī)范放置急救設備和藥品,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,12,救治策略,顱腦損傷、面部損傷 CT頸部損傷胸部損傷 腹部損傷 生命體征、傷類四肢損傷 必要時CTA,傷口禁止探查 大血管損傷立即控制 氣管移位 頸部皮下氣腫

7、 喉不完整 擴張的頸靜脈,氣道梗阻 張力性氣胸 開放性氣胸 大量血胸 心臟壓塞 浮動胸壁 急診科緊急剖胸 需開胸心臟按壓者 急性心臟壓塞穿刺無效 心臟穿透傷后 氣管和支氣管損傷,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,13,CRASH PLAN-避免重大漏診,CardiacRespirationAbdomenSpinalHeadPelvisLimbArteries

8、nerve,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,14,同一地點、同一體位完成多系統(tǒng)檢查,量化實質(zhì)性臟器損傷，血流動力學穩(wěn)定者應作腹部CT檢查放射科是危險之地！接到通知后做好準備、醫(yī)師到場必要時與急救部溝通，避免在放射科等待檢查方法檢查范圍進出放射科的時間應控制在18 min內(nèi)主動報告結(jié)果,填寫嚴重創(chuàng)傷綠色通道記錄單,采用平掃＋增強大范圍掃描 疑血管損傷原則應行血管重建 保護受傷的脊柱、肢體和骨盆

9、,刀刺傷針對性檢查傷口附近節(jié)段和體腔 火器傷包括范圍更廣 高能量鈍性傷應從頭到骨盆 疑骨關節(jié)、動脈傷者應包括相應肢體,放射影像科-CT檢查,創(chuàng)傷腹部超聲重點評估(focused abdominal sonography for trauma, FAST),在急診科可常規(guī)應用，或由外科醫(yī)師操作通常用于明確腹腔內(nèi)Morison 隱窩、左上腹和盆底的游離液體，可發(fā)現(xiàn)250mL以上的游離液體，不能確定來源和實質(zhì)性臟器損傷的程度腹部鈍

10、性傷FAST評估基本代替DPL 除非有明確出血來源、且除外腹部出血，對血流動力學不穩(wěn)定者仍然推薦診斷性腹腔穿刺FAST陽性不是立即剖腹探查的指征，血流動力學穩(wěn)定的患者應行CT 掃描以確定損傷的嚴重度,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,16,立即處理標本，30min內(nèi)電話通知創(chuàng)傷外科醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師將綠色通道病人列入交班，其他人員在接到同一病人但未蓋綠色通道的印章的化驗單后能按急診處理凝血象等危急值報告乙

11、肝等按常規(guī)出報告,檢驗科,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,17,常備10單位以上O型濃縮紅細胞，5單位以上冰凍血漿，10單位冷沉淀30min內(nèi)完成合血，與麻醉醫(yī)師或創(chuàng)傷外科醫(yī)師溝通血型、現(xiàn)有血液制品儲量等情況配血完成后立即通知手術室，并根據(jù)術中要求準備所需血液制品迅速送到手術室病人脫離危險前保持與臨床醫(yī)師的溝通HIV等陽性者應立即電話通知并傳真到手術室,,輸血科-《嚴重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治綠色通道》患者用血

12、流程,“綠色通道”標本由相關科室派專人立即送到輸血科，填寫送檢時間（具體到分鐘），并和輸血科值班人員共同簽字確認保證A、B、O血型的RBC有10U庫存；AB血型的RBC有5U庫存對 “綠色通道”申請單給予優(yōu)先處理，確保在20分鐘內(nèi)發(fā)血為確保救治效果，輸血科與保障中心聯(lián)系，派專人送血必要時輸血科主治醫(yī)師以上人員到現(xiàn)場參加和協(xié)助救治單次取血量紅細胞≤4個單位、血漿≤400ml、冷沉淀≤10個單位、機采血小板1個單位為宜,2024年

13、3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,18,輸血科-RhD陰性患者的緊急用血程序,RhD陰性的男性或者非生育年齡的女性患者，若確定患者無抗-D抗體存在，可輸用交叉配血相合的Rh陽性ABO同型紅細胞，家屬陪伴簽定輸血知情同意書，無家屬向醫(yī)教部請示批準RhD陰性且生育年齡的女性，務必提前向輸血科預約以便及時提供Rh陰性紅細胞；當病情危重或情況緊急時，輸血科應向醫(yī)教部報告，在確定患者無抗-D抗體存在的情況下，輸注交叉配血相合的Rh

14、陽性ABO同型紅細胞；家屬陪伴簽定輸血知情同意書；患者有抗-D抗體存在的情況下，以搶救患者生命為原則，向醫(yī)教部請示批準，同時備案。,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,19,大量輸血方案（Massive Transfusion Protocol,MTP）,在大出血的急性復蘇搶救過程中，以特定的比例發(fā)送血液成分，糾正貧血，預防凝血功能障礙救治預案MTP啟動閾值輸血科工作人員接到通知后，立即派主治醫(yī)師以上人員

15、參與整個MTP過程血液保障的協(xié)調(diào)聯(lián)系；輸血科在急診配血完成后配發(fā),2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,20,1.預計總需求RBC＞10U；2.存在明顯的出血性休克和進行性出血的證據(jù)。,紅細胞懸液4U（第一組分MTP）備新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板，搭配血液成分如需要，輸血科發(fā)送4U紅細胞、400ml（2袋）FFP,可考慮加10U冷沉淀（第二組分MTP）據(jù)病情及凝血功能等相關實驗室檢查，發(fā)放4U紅細胞、40

16、0ml（2袋）FFP、及時預約1個治療量的血小板(第三組分MTP)每次發(fā)血的同時向救治小組建議進行做一次凝血功能檢查（血常規(guī)、凝血象和血栓彈力圖）或監(jiān)測并記錄體溫每輸一個組分需要查123,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,21,麻醉科手術室,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,22,重癥醫(yī)學科,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,23,創(chuàng)傷外科,2024年3月24日

17、,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,24,嚴格執(zhí)行規(guī)章,值班制度請示報告制度病案書寫及管理死亡病歷管理,創(chuàng)傷外科值班人員必須堅守崗位住院總醫(yī)師實行24小時值班制二線值班不得離院三線值班應保持通訊24小時暢通接通知后10分鐘以內(nèi)到達,重要臟器切除、截肢等手術報告意外災害、接收批量傷員報告,搶救后6h內(nèi)完成入院記錄等“診療計劃”為搶救計劃，精確到“分”補記內(nèi)容與記錄單一致記錄搶救負責人綜合討論意見手術記錄記錄病情和

18、搶救經(jīng)過術后記錄之后書寫轉(zhuǎn)科記錄,6h內(nèi)完成“死亡記錄死亡時間精確到“分”記錄確定死亡依據(jù)、家屬意見3天內(nèi)完成“死亡討論”4天內(nèi)及時完成網(wǎng)上病案首頁的填寫,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,25,術前準備,創(chuàng)傷外科二線盡快接手急診二線工作盡快了解CT檢查結(jié)果，可現(xiàn)場閱片確認急診科抽血配血、凝血象檢測等術前準備隨病人前往手術室向三線匯報積極協(xié)調(diào)相關科室參與救治確認簽署綠色通道知情同意書無陪伴

19、病人報告醫(yī)教部值班,一般人口學資料致傷機制已明確或懷疑的損傷已給予的處理及效果生命體征擬行手術（時間和手術方式）現(xiàn)在位置,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,26,手術救治,應由高年資主治醫(yī)師以上人員主刀，5分鐘內(nèi)到達手術室手術是嚴重創(chuàng)傷復蘇的組成部分有血氣胸者應先安置胸腔閉式引流后再氣管插管對于多發(fā)傷應確定手術順序術中應全面、有序探查，避免漏診與麻醉醫(yī)師、ICU醫(yī)師協(xié)商決定是否采取損害控制外

20、科策略必要時，應及時邀請?？茣\協(xié)助手術術中必要時應與病人家屬等有關人員溝通救治情況，取得對手術處理的同意并簽字,存在持續(xù)出血的創(chuàng)傷患者必須盡快手術控制出血胃腸道破裂者盡早控制污染、大量沖洗,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,27,術后轉(zhuǎn)ICU復蘇,手術結(jié)束前將病人信息轉(zhuǎn)至ICU術后30min 內(nèi)完成有關病歷文書與ICU醫(yī)師全面交待術中診斷、手術方式、術后外科處理要點和下一步救治方案等執(zhí)行損害控制外科

21、策略者嚴密觀察盡早確定性手術協(xié)助ICU完成有關外科情況處理再次全面檢查，避免遺漏骨折等其他損傷,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,28,創(chuàng)傷外科病房處理,按后ICU期間管理積極防治各種嚴重創(chuàng)傷后并發(fā)癥及時完成有關醫(yī)療文書收集整理有關影像、照片及視頻資料應督促各環(huán)節(jié)值班人員填寫記錄單,2024年3月24日,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,29,,成功救治決定于傷情、院前救治和院內(nèi)救治“快”不能以誤