腫瘤合并乙肝時臨床治療的思考

1、腫瘤合并乙肝患者臨床治療中的問題,,,病例1：姚某，女，42歲，系“宮頸鱗癌ⅢB 期（外生型） 慢性乙型肝炎 腹水形成”患者，入院后行根治性放療，以及同步PF方案化療，化療后患者即ALT/AST持續(xù)升高，短期內出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、黃疸，最終導致死亡。,,病例2：張某，女，48歲。系“宮頸鱗癌Ⅱa1期 慢性乙型肝炎”患者，因不能手術入我科根治性放療。入院時即存在發(fā)熱，給予抗感染對癥治療，體溫一度降至正常。盆腔外照射劑量達DT24

2、Gy/12f時再次出現(xiàn)高熱，血培養(yǎng)結果提示大腸桿菌感染，請傳染科會診后考慮自發(fā)性腹膜炎，停止放療，繼續(xù)傳染科對癥治療。,,乙肝病毒乙肝五項目前常用抗病毒藥物肝炎合并腫瘤患者，化療時注意哪些？,,乙肝病毒：HBV屬嗜肝DNA病毒科 ，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。 HBV的抵抗力較強，但65℃10 h、煮沸10 min或高壓蒸氣均可滅活HBV。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏對HBV也有較好的滅活效果。,,2006年全國

3、乙型肝炎流行病學調查表明，我國1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%， 5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例。,,HBV是血源傳播性疾病，主要經(jīng)血、母嬰及性接觸傳播。其他如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播 。,意外暴露后HBV預防 1．血清學檢測  

4、0;應立即檢測HBV DNA、乙肝五項、ALT、AST，并在3和6個月內復查。2．主動和被動免疫  如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≥10mIU/mL者，可不進行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs <10mIU/mL或抗-HBs水平不詳，應立即注射HBIG （乙肝免疫球蛋白）200-400 IU，并同時在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗 ，于1和6個月后分別接種第2和

5、第3針乙型肝炎疫苗 。,乙肝五項,HBsAg：是乙肝病毒的外殼物質，本身沒有傳染性。陽性往往提示有完整的病毒顆粒存在。HBsAb：是HBV自然感染人恢復期出現(xiàn)的抗體，此時HBsAg自然消失了。它的存在提示人對乙肝有了抵抗力。我國有27.42%的人口有此抗體。HBeAg：產生于病毒內部，可分泌血液中，e抗原陽性提示病毒有活動，乙肝病毒復制速度很快，而且是具有傳染性的指標。HBeAb：是人體針對e抗原產生的一種蛋白物質，陽性

6、結果提示病毒的傳染性變弱，病情已處于恢復階段。但另一種情況可能是乙肝病毒發(fā)生了變異，此時血清中無HBeAg，但可產生抗一HBe，出現(xiàn)這種情況就需要查HBV—DNA來判定是否還有病毒存在。HBcAb：分IgM和lgG兩種：抗HBc—IgM陽性提示病毒活動，有傳染性;抗HBc—IgG陽性提示為以往感染，無傳染性，不需抗病毒治療。,臨床診斷,既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV DNA仍為陽性者，可診斷為

7、慢性HBV感染。慢性HBV感染分為：慢性乙型肝炎；乙型肝炎肝硬化；攜帶者；隱匿性慢性乙型肝。,慢性乙型肝炎,1．HBeAg陽性慢性乙型肝炎   血清HBsAg、HBeAg陽性、抗-HBe陰性，HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎   血清HBsAg陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性， HBV DNA陽性，ALT

8、持續(xù)或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。,攜帶者,1．慢性HBV攜帶者   HBsAg、HBeAg和HBV DNA陽性者，1年內連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學檢查無明顯異常。2．非活動性HBsAg攜帶者   血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA低于最低檢測限，1年內連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學檢查顯示：Knod

9、ell 肝炎活動指數(shù)（HAI）< 4。,,哪些病人需要進行抗病毒治療？？,抗病毒治療的一般適應證 ①.HBeAg陽性、HBV-DNA≥105拷貝/ml，或HBeAg陰性、HBV-DNA≥104拷貝/ml；?、?肝功檢測：ALT≥2×ULN；肝功正常或ALT＜2×ULN者，但肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2； ③.影像病理學檢查：影像學檢查提示肝臟出現(xiàn)明顯硬

10、化的，且檢測乙肝病毒病毒量DNA強陽性者；年齡在40周歲以上且肝活檢發(fā)現(xiàn)存在中或重度肝組織炎癥或纖維化的患者。　　符合上述①+②，或③的條件的，建議及時采取以抗病毒為主的治療。,,目前常用的抗病毒藥物 干擾素：普通干擾素a（2a，2b和1b） 聚乙二醇化干擾素a（2a和2b） 核苷類似物：拉米夫定 阿德福韋酯 恩替卡韋

11、 替比夫定,,我們需要做些什么？ 治療前相關指標基線檢測: 肝腎功能、乙肝五項、HBV-DNA定量、血常規(guī)、心肌酶等。如條件允許，治療前后最好行肝穿刺檢查。 治療過程中相關指標定期監(jiān)測: （1）生化學指標，治療開始后每月1次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次；（2）病毒學標志，主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治療開始后1-3個月檢測1次，以后每3

12、-6個月檢測1次；（3）根據(jù)病情需要，定期檢測血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等指標。,化療中的注意事項,腫瘤合并慢性乙肝患者，抗腫瘤治療前需調整肝臟功能，進行HBV-DNA定量，必要時需先給予抗病毒治療；抗病毒可采用干擾素以及核苷類似物，但是對于同時伴有肝硬化、糖尿病、心臟病患者，干擾素禁用；,化療禁忌癥,黃疸；肝性腹水（可應用生長抑素治療）；ALT、AST>100u/ml；HBV-DNA>103拷貝/ml。ALT、

13、AST<100u/ml， HBV-DNA<103拷貝/ml時可以給予化療，但需同時給予保肝對癥治療。,臨床需注意的小細節(jié),營養(yǎng)支持：葡萄糖>200g/日；熱量>2kcal/日，同時注意補充復合維生素；單純轉氨酶升高時，可以給予甘利欣、美能、谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等保肝治療，但當白蛋白<30g/L或者出現(xiàn)肝硬化時，不能繼續(xù)使用甘利欣；患者同時伴有黃疸情況下，氨基酸禁用；出現(xiàn)腹水，立即給予抗生素預防感染