老年癡呆癥2018

1、,,病例三： 張某，男，72歲，退休工人，2012年6月始出現經常丟三落四，東西放下即忘，甚至剛吃完飯即忘記所吃東西，夜間不眠。有時說耳旁似有人唱歌，但聽不清具體內容。近2年來忘事更加嚴重，外出買菜總是忘記將菜帶回家，在小區(qū)散步，經常找不到回家的路，開始忘記原來很熟練的鉗工技術。一年來病情日益加重，自己女兒看他也不認識，指著小區(qū)附近的幼兒園說是自己的家，吵著要上自已“家”（幼兒園），經常上完廁所找不到回房的路，在家反復地無目的東

2、摸摸西摸摸，將一些破舊東西藏起來說是寶貝。不會穿衣，常將雙手插入一個袖子中，或將衣服穿反，或將內衣衣扣與外衣衣扣扣在一起，家人糾正，他反而生氣，吵鬧。不知主動進食，常呆滯坐立，從不主動與人交談，不關心家人。經常無目的外出走失，多次被警察找回。,阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆癥）,杭州三江陽光康復醫(yī)院師 磊,目 錄,1,2,3,老年癡呆的概述,老年癡呆的危險因素,老年癡呆的分類,4,可治性癡呆的病因,目 錄,5,6,8,老年癡呆的發(fā)病機制

3、,老年癡呆的病理生理特點,老年癡呆的臨床特點,老年癡呆的分期,7,目 錄,9,10,11,老年癡呆的誘發(fā)因素,老年癡呆的預防措施,老年癡呆的飲食調理,12,老年癡呆癥的檢查,目 錄,13,14,老年癡呆的診斷,老年癡呆的治療,15,老年癡呆預后及寄語,,●歐美國家的統(tǒng)計表明，60歲以上老年人6%～12%發(fā)生癡呆。85歲以上的老年人則有20%～40%發(fā)生癡呆，其中半數以上為老年性癡呆。全球有超過4000萬老年人患老年癡呆。●在美國，

4、每66秒就出現一位AD患者。2017年，預估全美國在老年癡呆癥與相關疾病支出超過2590億美元。據預測，如果沒有新的防治方法，到2050年美國老年癡呆癥患者將由目前的500萬上升到1600萬?！裼壳坝屑s70萬老年癡呆癥患者，到2050年將上升到174萬?！?005年，澳大利亞癡呆人數為19.5萬，中國達554萬人；預計到2050年，兩個國家癡呆人數將分別達到113萬和2700萬，癡呆已經成為60歲以上老年人主要的致殘因素。大多數

5、的癡呆老人住在家里，依賴于家庭成員的幫助和照顧。,,,2001年主題是：診斷癡呆，有效幫助的第一步。2002年主題是：衰老還是疾病，正確認識老年癡呆。2003年主題是：攜手互助，直面老年性癡呆。2004年主題是：關注癡呆，刻不容緩。2005年主題是：行動改變未來。2006年主題是：關愛健康，防治癡呆。2007年主題是：正確認識老年癡呆癥，關愛老年人防治癡呆病。2008年主題是：醫(yī)患互助，默契配合。2009年主題是：診斷癡

6、呆在-早行動早受益。2010年主題是：癡呆！是時候行動了！,2011年主題是：認識癡呆，不懈努力。2012年主題是：防治癡呆，你我同行。2013年主題是：防治癡呆，關愛相伴。2014年主題是：減少風險，預防癡呆。2015年主題是：記憶與愛同行。2016年主題是：關注記憶，關愛老人。,,,,,里根的公開信,我的美國同胞們： 最近，我被告知，我是數百萬美國早老年癡呆病患者之一。 得知這一消息后，南希和我必

7、須做出決定，是把這作為一個普通公民的個人私事，還是該將這一消息公諸于眾。 過去，南希得了乳房癌，而我做了腫瘤切除手術。我們發(fā)現，我們的公開宣布，能提高公眾的警惕。結果是許多人都去做了檢查，使患者在早期得到了治療，并恢復了正常、健康的生活。 所以現在，我認為重要的是讓你們也都知道這個情況。我們衷心希望這能進一步提高人們對早老性癡呆的警惕。也許，這促使人們去更好地理解罹患此病的個人和家庭。 目前，我感覺良好

8、。我打算在上帝賜予我的有生之年，一如既往地做我的事情。我還將和我的愛妻南希和全家一起在生命的旅途上行進。我打算多享受些野外生活的樂趣并與我的朋友和支持者們保持聯系。 不幸的是，是老性癡呆癥的發(fā)展常會使患者的家庭背上沉重的負擔。我只希望有一種方法，能使南希從這種痛苦中解脫出來。當這一時刻來臨之時，我相信，有你們的幫助，她將有信心和勇氣面對這一切。 最后，我感謝你們，美國人民，是你們給了我莫大的榮譽，曾讓我當了總統(tǒng)

9、。當上帝不論什么時候召喚我歸去之時，我將懷著對我們祖國的無限熱愛和對未來的永遠樂觀而離開人世。 現在我開始走上生命日衰的途程，但美國的前途是無限光明的。 謝謝，我的朋友們，愿上帝賜福于你們。 您的忠誠的

10、 羅納德.里根

11、 （1994年11月5日）,“里根為戰(zhàn)勝老年癡呆癥做出兩項最大貢獻，一是極大地提高了公眾對這種病的認識，二是使人們勇于分開談論這種疾病。老年癡呆癥過去是一種許多人羞于啟齒的病癥，里根的勇氣鼓舞了成千上萬的病患者?！?------------美國老年癡呆癥協(xié)會

12、 資深副主席-凱恩,癡呆的危險因素,人口因素：年齡、性別、教育水平、職業(yè)、經濟水平、居住區(qū)域等。遺傳學因素：載脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、 β淀粉樣肽前體、TNF-a、ET、NOS及Notch3基因等。血管因素：動脈粥樣硬化、腦卒中、高血壓、冠心病、房顫、血脂異常、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等。生活方式：吸煙、嗜酒、鋁、鉛中毒、不合理飲食、缺乏鍛煉及社會退縮等，個人史如教育水平低下、

13、頭部創(chuàng)傷、精神疾病等。感染，頭部外傷史：內分泌異常：甲低、DM。,癡呆的分類,根據發(fā)病原因分類： ●阿爾茨海默病 ●血管性癡呆●混合性癡呆●其它原因引起的癡呆根據大腦解剖結構分類： ●皮質性癡呆●皮質下癡呆●皮質和皮質下混合性癡呆●其他癡呆綜合征,●皮質性癡呆 ◆阿爾茨海默病 ◆前額葉性退行性病變,●皮質下癡呆 ◆椎體外系綜合征

14、 ★ 帕金森病 ★ 亨廷頓病 ★ 進行性核上性麻痹 ★ 肝豆狀核變性 ★ 原發(fā)性基底節(jié)鈣化 ★ 彌漫性Lewy體病 ◆腦積水：正常顱內壓腦積水 ◆抑郁癥引起的癡呆綜合征（假性癡呆） ◆白質病變：多發(fā)性

15、硬化、HIV腦病、可卡因腦病； ◆血管性癡呆： ★彌漫缺血型；腔隙狀態(tài)、Binswanger病、多梗死型； ★關鍵部位梗死：海馬、丘腦、額葉底部或角回；,●皮質和皮質下混合性癡呆 ◆多梗死性癡呆 ◆感染性癡呆 ★ 朊病毒癡呆 ★ Jacob-Creutzfeldt病 ★ 麻痹癡呆 ★ 腦

16、膿腫 ◆中毒和代謝性腦病 ★ 全身性疾病 ★ 內分泌障礙 ★ 營養(yǎng)缺乏 ★ 藥物中毒 ★重金屬暴露：錳、鋁等； ★工業(yè)性癡呆,●其他癡呆綜合征 ◆腦外傷后硬膜下血腫、慢性硬膜下血腫 ◆腦缺氧后 ◆腦瘤等,可治性癡呆的病因,●外傷性：急性腦外傷和其遠期影響；●營養(yǎng)缺乏性：維生素B12、復合維生素B、葉酸；●腫瘤性：大腦半球原發(fā)性或轉移性腫瘤；●血管性：慢

17、性硬膜下血腫；●代謝性：甲狀腺功能低下、垂體功能低下、低鈣血癥、Cushing綜合征、肝性腦?。弧袢硇约膊。郝孕牧λソ?、慢性腎功能衰竭、睡眠呼吸暫停綜合征、低血糖癥、水電解質紊亂；●中毒性：巴比妥類、溴劑、酒精、錳、鋁；●動力性：阻塞性或交通性（正常顱壓）腦積水。,多梗死性癡呆的血栓性病因,1、動脈粥樣硬化 8、腦內異常血管網癥2、動脈硬化

18、 9、彈性假黃瘤3、糖尿病 10、放射引起的血管病變4、肌纖維發(fā)育不良 11、新生物血管內皮增生5、淀粉樣變性 12、炎性（非感染性）血管病變6、Fabry病

19、 13、血液病7、高胱氨酸血癥 14、腦膜血管感染,多梗死性癡呆的栓塞性病因,1、心臟病；2、動脈粥樣硬化潰瘍性硬化斑伴膽固醇栓子；3、動脈粥樣硬化狹窄伴遠端栓塞；4、轉移性沉積；5、寄生蟲和蟲卵；6、敗血性栓塞；7、空氣栓子；8、脂肪栓子；9、氨氣氣泡栓子。,●A β(β-淀粉樣蛋白）學說：

20、 AD的發(fā)病機制可簡單的如下表示：APP(淀粉樣蛋白前體）基因變異（PS1及PS2基因促進APP變異）→A β淀粉樣肽沉積→A β淀粉樣肽聚集成斑塊在神經元→刺激小膠質細胞及星形細胞（產生炎癥因子、自由基氧化等） →逐漸損傷突觸及神經細胞→神經細胞離子失衡（細胞內鈣離子增高）→腦內蛋白谷氨酸激酶活化，tau蛋白過度磷酸化，與神經細胞微管蛋白纏結，神經細胞喪失功能→臨床出現癡呆癥狀。,●tau蛋白異常磷酸化學說 tau蛋

21、白是一種低分子量含磷糖蛋白，是含量最高的微管相關蛋白，分布在中樞神經系統(tǒng)內，軸突含量很高，與神經軸突內的微管結合，具有誘導與促進微管蛋白聚合成微管，防止微管解聚、維持微管功能的穩(wěn)定作用，主要在神經元表達，在調節(jié)神經元功能方面起關鍵作用。 當tau蛋白發(fā)生高度磷酸化、異常糖基化、異常糖化以及泛素蛋白化時，tau蛋白失去對微管的穩(wěn)定作用，神經纖維退化、功能喪失。AD時，過度磷酸化的tau蛋白形成絲狀樣沉淀物沉積于神經元，以異

22、常磷酸化的tau蛋白為核心構成的神經元纖維纏結和AB沉積形成的老年斑是AD腦中的標志特征，導致神經元的損害，這使腦中受累神經元微管結構廣泛破壞，正常軸突轉運受損，引起突觸丟失和神經元功能損傷，發(fā)生神經退行性改變。,●膽堿能缺失學說： 該學說認為老年性癡呆患者大腦內神經遞質已乙酰膽堿的缺失是導致AD疾病的關鍵原因。乙酰膽堿的缺失導致AD患者認知功能下降，記憶能力喪失。,●鋁中毒假說： 鋁與酸、堿、鹽

23、都可發(fā)生化學反應，它進入腦內可取代鈣和鎂離子，同氨基酸鏈上的谷氨酸或精氨酸的羧基結合，形成谷氨酸鹽或精氨酸鹽，沉積于腦內，引起神經纖維纏結，從而使腦內酶的活性受到抑制，其毒性能影響蛋白質合成和神經介質，會損害中樞神經系統(tǒng)。,●感染學說●免疫學說●腦損傷假說●小膠質細胞●其它因素,老年性癡呆（AD）的病理和生理變化,一、大體解剖： 1.腦回變薄 2.腦溝變寬 3.腦室擴大 4

24、.大腦特定區(qū)域萎縮（皮層、海馬）,老年性癡呆（AD）的病理和生理變化,一、大體解剖： 1.腦回變薄 2.腦溝變寬 3.腦室擴大 4.大腦特定區(qū)域萎縮（皮層、海馬）,,二、AD的形態(tài)學特征 1.頭顱大小 頭部較大的老年人患老年癡呆的可能性要小于頭部較小的老年人。 2.大腦皮層變化 通常認為，皮層萎縮是AD病患者的主要特征，可能導致 Alz

25、heimer，s病患者的腦重量有所減輕，皮層萎縮主要發(fā)生在學習和記憶處理區(qū)，這種萎縮主要是由皮層突觸減少和神經元死亡所引起的。,三、膽堿能缺陷與癡呆的臨床癥狀 膽堿能缺陷→膽堿神經元進行性喪失→ 腦中Ach活性降低→癥狀出現：日常生活能力下降，行為癥狀、認知功能損害。,AchEBuCHe,Ach的減少,膽堿能神經元的缺失,日常生活能力下降（A）行為癥狀（B)認知能力損害（C）,四、神經遞質與老年性癡呆,→,↓,↓

26、,三個癥狀群：日常生活能力喪失（ADL），行為癥狀（Behavior)和認知能力損害（Cognition). 生活能力下降導致病人需要專人護理（全美約1600萬AD家庭照護者,2017年10月），確診后一般還能生存5 ～10年。 對病人、家屬和護理人員的精神，情緒產生巨大壓力。,,,,,目前國際上公認的老年癡呆癥狀：,1.早期表現為近期記憶障礙： 即不能記起不久前

27、發(fā)生的事情，有時剛剛討論的事情也記不起來，常被描述為“丟三落四”，“說完就忘”，經常失落物品，忘記已經允諾的約會、人名、電話等等。2.不能完成熟悉的任務：甚至連常年養(yǎng)成的做飯習慣都忘記了。3.語言障礙： 甚至連簡單的詞匯都不能表達。4.對時間地點搞不清：如在家門口聽菜市場買菜后，怎么也找不到家了。,目前國際上公認的老年癡呆癥狀,5。判斷力下降： 如正值夏天卻拿出冬天衣服穿。6.抽象思維障礙： 分不清錢多少，忘記數字代

28、表什么意思。7.常用藥品放錯地方：8.行為及情緒改變：9.性格明顯改變，多疑、糊涂。10.缺乏生動性： 對日常生活不感興趣。,★全世界老年癡呆患者約5000千萬人，中國老年癡呆約600-800萬，其中輕度癡呆癥患者就診率為14%，中度為25%，重度為34%；總就診率只有73%，仍有27%的患者未予診治,臨床分期,早期（輕度）：2 ～4年。中期（中度）：2 ～10年。晚期（重度）：1 ～3年。,癡呆的臨床分期方法很多，歸

29、納起來，大概分為早中、晚三期。,●完全不能學習程回憶新信息，遠事記憶力受損但未完全喪失。 ●注意力不集中。 ●定向力進一步喪失，常去向不明或迷路，并出現失語、失用、失認、失寫、失計算。 ●日常生活能力下降，如洗漱、梳頭、進食、穿衣及大小便等需要別人協(xié)助。 ●人格進一步改變：如興趣更加狹窄，對人冷漠，甚至對親人漠不關心，言語粗俗，無故打罵家人，缺乏羞恥感與倫理感，行為不顧社會規(guī)范，不修邊幅，不知整潔，將他人之物據為已有，爭吃搶喝

30、類似孩童，隨地大小便，甚至出現本能活動亢進，當眾裸體，甚至發(fā)生違法行為。,中期（混亂期）癡呆的主要表現,●首發(fā)癥狀為記憶減退，尤其是近期記憶，不能學習和保留新信息。 ●癥狀很輕微，進展很緩慢，常被忽略和認為老年人的自然進程。 ●語言能力下降，找不出合適的詞匯表達思維內容甚至出現孤立性失語。 ●空間定向不良，易于迷路。 ●學習知識、掌握新技能的能力下降，抽象思維和恰當判斷能力受損，不能完成復雜工作。 ●情緒不穩(wěn)，情感可較幼稚，情

31、緒易激惹，出現偏執(zhí)、急躁、缺乏耐心、易怒等。 ●人格改變：如主動性減少、活動減少、孤僻、自私、對周圍環(huán)境興趣減少、對人缺乏熱情，敏感多疑、固執(zhí)與斤斤計較。,早期（遺忘期）癡呆的主要表現,●人格進一步改變：如興趣更加狹窄，對人冷漠，甚至對親人漠不關心，言語粗俗，無故打罵家人，缺乏羞恥感與倫理感，行為不顧社會規(guī)范，不修邊幅，不知整潔，將他人之物據為已有，爭吃搶喝類似孩童，隨地大小便，甚至出現本能活動亢進，當眾裸體，甚至發(fā)生違法行為。,●行

32、為紊亂：如精神恍惚，無目的性翻箱倒柜，愛藏廢物，視作珍寶，怕被盜竊，無目的徘徊、出現攻擊行為等，也有動作日漸減少、呆若木雞者。 本期是本病護理照管中最困難的時期，該期多在起病后的2 ～ 10年。,●生活完全不能自理，大小便失禁。 ●智能趨于喪失：計算力障礙：做10以內的加減法有困難。 ●無自主運動：緘默不語，成為植物人狀態(tài)。常因吸入性肺炎、壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥而死亡。 ●該期多在發(fā)病后8 ～ 12年。,晚期（極度癡

33、呆期）的主要表現,●喪失語言能力，不能說話 ●喪失基本的精神性運動技能。 ●常出現廣泛的皮層性神經系統(tǒng)的癥狀和體征。 ●由于引起癡呆的原因不同，其臨床病程也不盡相同。老年期癡呆患者常常死于并發(fā)癥，如感染、內臟疾病或衰竭。,極嚴重者的主要表現,預防措施（一）● 保護好大腦： ① 防止腦外傷、感染或中毒。 ② 戒煙限酒。 ③ 情緒平穩(wěn)、心理健康。 ④改善環(huán)境。,AD的預防措施,● 養(yǎng)育好大腦：

34、 ① 營養(yǎng)均衡；糖、蛋白質、多種維生素及微量元素等的攝入，多吃魚、蛋和豆制品。 ② 適量運動（有氧運動）。 ③ 充足睡眠。 ④抗氧化劑-維生素C、E，B胡羅卜素等。,AD的預防措施（二）,● 利用好大腦： ① 多溝通、交流。 ② 多從事腦力活動-閱讀、寫作、練字、畫面、下棋等。 ③ 增強記憶思維能力：多看輕松愉快的喜劇；經常放松自己，勞逸結合；注意詞匯的積累。 ④訓練大腦的創(chuàng)

35、造力：想象詩詞的意境；讓音樂圖象化；虛構一段故事；觀察生活中的人。,AD的預防措施（三）,① 防止動脈硬化。動脈硬化是癡呆的主要“敵人”，要調節(jié)膳食，少食鹽，并開展適宜的體育鍛煉，有助于防止動脈硬化。 ② 避免使用鋁制品炊具及食用含鋁的食物。鋁鹽進入人體，首先沉積在大腦內，可誘發(fā)老年癡呆癥。 ③ 戒煙戒酒。煙中的尼古丁、鎘、鉛等有毒物質和酒中的甲醛會使腦神經纖維發(fā)生顆?？张輼幼冃?。 ④補充有益的礦物質及微量元素。

36、缺乏必要的微量元素（如鋅等），可致大腦供血不足，引起血管病變，導致癡呆的發(fā)生。,預防老年癡呆的十條建議,⑤ 頻繁活動手指。除全身性活動外，盡量多活動活動手指。 ⑥ 培養(yǎng)多種興趣愛好。如琴棋書畫，可活躍腦細胞，防止大腦老化。 ⑦ 多交友，廣泛接觸各方面人群，多參加有益的集體活動，對維護腦力有益。 ⑧學習幾門語言?？稍鰪姶竽X的思維活動，加快腦血液循環(huán)及腦細胞的新陳代謝。 ⑨ 家庭和睦。保持心情愉快，能增強抗病能力。 ⑩保持對事業(yè)的

37、執(zhí)著追求。調查表明整日無所事事的人患癡呆癥的比較較高。,預防老年癡呆的十條建議,預防老年癡呆癥的簡單有效運動,★太極拳 ★散步 ★手部健身球 ★健身器 ★棋牌 ★舞蹈（如廣場舞）,,,,,,降低老年癡呆風險的九個因素：,1.教育； 2.體力活動； 3.社會聯系； 4.守護聽力； 5.高血壓（良好的血壓管理）；

38、 6.體重（適宜的體重管控）； 7.吸煙； 8.抑郁； 9.糖尿?。ㄑ枪芾恚?。 對于這九個因素的管理與干預可以降低癡呆風險三分之一。（2017年7月《柳葉刀》國際癡呆癥預防、干預和護理委員會）,,,2.血液學檢查 主

39、要用于發(fā)現存在的伴隨疾病或并發(fā)癥、發(fā)現潛在的危險因素、排除其他病因所致癡呆。包括血常規(guī)、血糖、血電解質包括血鈣、腎功能和肝功能、維生素B12、葉酸水平、甲狀腺素等指標。對于高危人群或提示有臨床癥狀的人群應進行梅毒、人體免疫缺陷病毒、伯氏疏螺旋體血清學檢查。,3.神經影像學檢查 結構影像學：用于排除其他潛在疾病和發(fā)現AD的特異性影像學表現。 頭CT（薄層掃描）和MRI（冠狀位）檢查，可顯示腦皮質萎縮明顯，特別是海馬及

40、內側顳葉，支持AD的臨床診斷。與CT相比，MRI對檢測皮質下血管改變（例如關鍵部位梗死）和提示有特殊疾病（如多發(fā)性硬化、進行性核上性麻痹、多系統(tǒng)萎縮、皮質基底節(jié)變性、朊蛋白病、額顳葉癡呆等）的改變更敏感。,功能性神經影像：如正電子掃描（PET）和單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）可提高癡呆診斷可信度。 18F-脫氧核糖葡萄糖正電子掃描（18FDG-PET）可顯示顳頂和上顳/后顳區(qū)、后扣帶回皮質和楔前葉葡萄糖代謝降低，揭示AD的特異

41、性異常改變。AD晚期可見額葉代謝減低。18FDG-PET對AD病理學診斷的靈敏度為93%，特異性為63%，已成為一種實用性較強的工具，尤其適用于AD與其他癡呆的鑒別診斷。 淀粉樣蛋白PET成像是一項非常有前景的技術，但目前尚未得到常規(guī)應用。,4、 腦電圖（EEG） AD的EEG表現為α波減少、θ波增高、平均頻率降低的特征。但14%的患者在疾病早期EEG正常。EEG用于AD的鑒別診斷，可提供朊蛋白病的早期證據，或提示可能存在中毒-代謝

42、異常、暫時性癲癇性失憶或其他癲癇疾病。,5、腦脊液檢測 腦脊液細胞計數、蛋白質、葡萄糖和蛋白電泳分析：血管炎、感染或脫髓鞘疾病疑似者應進行檢測?？焖龠M展的癡呆患者應行14-3-3蛋白檢查，有助于朊蛋白病的診斷。 腦脊液β淀粉樣蛋白、Tau蛋白檢測：AD患者的腦脊液中β淀粉樣蛋白（Aβ42）水平下降（由于Aβ42在腦內沉積，使得腦脊液中Aβ42含量減少），總Tau蛋白或磷酸化Tau蛋白升高。研究顯示，Aβ42診斷的靈敏度86%，特異性

43、90%；總Tau蛋白診斷的靈敏度81%，特異性90%；磷酸化Tau蛋白診斷的靈敏度80%和特異性92%；Aβ42和總Tau蛋白聯合診斷AD與對照比較的靈敏度可達85%～94%，特異性為83%～100%。這些標記物可用于支持AD診斷，但鑒別AD與其他癡呆診斷時特異性低（39%～90%）。目前尚缺乏統(tǒng)一的檢測和樣本處理方法,老年性癡呆的診斷,中國精神疾病分類方案與診斷標準（CCMD-3) 阿爾茨海默病診斷標準

44、 一、阿爾茨海默?。ò柎暮Ｄ“V呆）【診斷標準】 ⑴符合器質性精神障礙的診斷標準； ⑵ 全面性智能損豁； ⑶ 無突然的卒中樣發(fā)作，疾病早期無局灶性神經系統(tǒng)損害的體征； ⑷無臨床或特殊檢查提示智能損害是由其他軀體或腦的疾病所致； ⑸ 下列特征可支持診斷，但不是必備條件： ①高級皮質功能受損，可有失語、失認或失用； ②淡漠、缺乏主動性活動，或易激惹和社交行為失控； ③ 晚期重癥病例可能

45、出現帕金森病癥狀和癲癇發(fā)作； ④軀體、神經系統(tǒng)，或實驗室檢查證明有腦萎縮； ⑹尸解或神經病理學檢查有助于確診。,二、阿爾茨海默病，老年前期型（阿爾茨海默病癡呆、老年前期型）【診斷標準】 ⑴符合阿爾茨海默病的診斷標準，發(fā)病年齡小于65歲； ⑵有顳葉、頂葉，或額葉受損的證據，除記憶損害外，可較早產生失語（遺忘性或感覺性）、失寫、失讀、失算，或失用等癥狀； ⑶ 發(fā)病較急，呈進行性發(fā)展。,三、阿爾茨海

46、默病，老年型（阿爾茨海默病癡呆、老年型）【診斷標準】 ⑴符合阿爾茨海默病的診斷標準，發(fā)病在65歲以后； ⑵以記憶損害為主的全面智能損害； ⑶潛隱起病，呈非常緩慢的進行性發(fā)展。,四、阿爾茨海默病，非典型或混合型（ 阿爾茨海默病癡呆、非典型或混合型）【診斷標準】 ⑴符合阿爾茨海默病的診斷標準； ⑵臨床表現不典型，如65歲以后起病卻具有老年前期型臨床特征或同時符合腦血管病所致癡呆的診斷標準，但又難以

47、做出并列診斷者；,美國精神病學會第4版《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-Ⅳ》 中老年性癡呆的診斷標準,一、發(fā)生多方面認知、表現為下列兩者：1、記憶缺損（學習新信息的能力受損或不能回憶以前所學到的信息）；2、至少有下列認知障礙之一：⑴失語；⑵失用；⑶失認；⑷執(zhí)行管理功能的障礙。二、上述表現導致社交或職業(yè)功能的缺損，并可發(fā)現這些功能明顯不如以前；三、病程的特點是逐漸起

48、病，持續(xù)衰退；四、上述認知缺陷并非由于下列原因引起 1、其它導致記憶和認知進行性缺陷的中樞神經系統(tǒng)情況，如腦血管病等； 2、原因已明的導致癡呆的全身性疾病五、并非由于譫妄所致六、并非由于重癥抑郁和精神分裂癥所致。,癡呆的診斷與鑒別診斷,癡呆綜合征的診斷必須采取以下三個步驟。第一步，首先在臨床上確定患者是否有癡呆；第二步，是確定引起癡呆的腦部病變的性質；第三步，必須進行鑒別診斷。,診斷具體步驟,第一步：記憶

49、或認知功能障礙→病史、內科、神經科和神經系統(tǒng)檢查→不符合癡呆標準→應考慮為非癡呆，記憶障礙為年齡相關的認知功能減退、譫妄和抑郁等。第二步：符合癡呆標準→有明顯外傷、缺氧或有引起癡呆的肯定病因如享廷頓病、帕金森病等。第三步：無明顯的癡呆病因、但有實驗室異常和內科疾病→應考慮甲狀腺功能低下、維生素B12缺少、梅毒、全身疾病、艾滋病腦病等。第四步：無實驗室異常和內科疾病→有神經影像學異?！鷳紤]腦腫瘤、腦膿腫、腦積水、硬膜下血腫、多發(fā)性

50、硬化和血管性癡呆等。,第五步：無神經影像學異常→有運動系統(tǒng)障礙→應考慮錐體外系綜合征、核上性麻痹、Lewy小體癡呆、CJD等。第六步：無運動系統(tǒng)障礙→有抑郁綜合征癥狀和體征→假性癡呆。第七步：無抑郁綜合征癥狀和體征→應考慮阿爾茨海默病（記憶、言語和視空間障礙）、顳葉癡呆（明顯人格改變、視空間功能保持良好、執(zhí)行能力減退）， Lewy小體癡呆（明顯的視幻覺）。,輕度認知障礙（MCI）的鑒別診斷,1、主訴記憶障礙并有知情者證實；2、總體

51、認知功能正常；3、日常生活能力正常；4、和相同年齡和教育程度者比較存在記憶損害。,NINCDS-ADRDA的阿爾茨海默病的診斷標準,●肯定為阿爾茨海默型癡呆（DAT）1、有很可能為DAT的臨床標準；2、有DAT的組織病理學證據）（尸檢或活組織檢查）。,●很可能為阿爾茨海默型癡呆（DAT）1、臨床檢查確定有癡呆，并為精神狀態(tài)檢查所證實；2、神經心理學檢查確認為癡呆；3、有二個或二個以上認知領域的缺陷；4、記憶和其他認知功能

52、進行性惡化；5、在40歲-90歲之間起?。?、不具有引起癡呆綜合征全身性或其他腦部疾病。,●可能為阿爾茨海默型癡呆（DAT） 1、病因不明的不典型的起病，臨床表現或進展的癡呆綜合征；2、全身性或腦部疾病能引起的癡呆，但不能確定就是癡呆的病因；3、一種單一智能逐漸進行性衰退而無任何能確定的病因?！癫幌癜柎暮Ｄ桶V呆（DAT）1、急性起??；2、局部神經系統(tǒng)體征；3、疾病早期出現抽搐和步態(tài)障礙。,,,,,,,,,,,該量表

53、簡單易行，國內外廣泛應用，是癡呆篩選的首選量表。其主要包括7個方面的：時間向力，地點向力，即刻記憶，注意力及計算力，延遲記憶，語言，視空間。共30題，每項正常回答得1分，回答錯誤或者不知道得0分，量表總分范圍為0-30分。測量成績與文化水平密切相關，正常界值劃分標準為：文盲﹤ 17分，小學＞20分，初高中以上＞24分；其他評分標準：27-30分，正常。 ﹤ 27分，認知功能障礙；21-26分，輕度智障；10-20分，中度智障

54、；0-9分，重度智障。,,,,老年癡呆癥（AD）的治療,AD治療新概念 ★早期治療 ★長期治療 ★聯合治療,AD的藥物治療（一）,對癥治療 目的：是控制伴發(fā)的精神病理癥狀 1、抗焦慮藥  如有焦慮、激越、失眠癥狀，可考慮用短效苯二氮卓類藥，如阿普唑侖、奧沙西泮（去甲羥安定）、勞拉西泮（羅拉）和三唑侖（海樂神）。劑量應小且不宜長期應用。警惕過度鎮(zhèn)靜、嗜睡、言語

55、不清、共濟失調和步態(tài)不穩(wěn)等副作用。增加白天活動有時比服安眠藥更有效。同時應及時處理其他可誘發(fā)或加劇病人焦慮和失眠的軀體病，如感染、外傷、尿潴留、便秘等。,2、抗抑郁藥  AD病人中約20%～50%有抑郁癥狀。抑郁癥狀較輕且歷時短暫者，應先予勸導、心理治療、社會支持、環(huán)境改善即可緩解。必要時可加用抗抑郁藥。去甲替林和地昔帕明副作用較輕，也可選用多塞平（多慮平）和馬普替林。近年來我國引進了一些新型抗抑郁藥，如5-羥色胺再

56、攝取抑制劑（SSRI）帕羅西?。ㄙ悩诽兀?、氟西汀（優(yōu)克，百優(yōu)解），口服；舍曲林（左洛復），口服。這類藥的抗膽堿能和心血管副作用一般都比三環(huán)類輕。但氟西汀半衰期長，老年人宜慎用。,3、抗精神病藥  有助控制病人的行為紊亂、激越、攻擊性和幻覺與妄想。但應使用小劑量，并及時停藥，以防發(fā)生毒副反應?？煽紤]小劑量奮乃靜口服。硫利達嗪的體位低血壓和錐體外系副作用較氯丙嗪輕，對老年病人常見的焦慮、激越有幫助，是老年人常用的抗精神病

57、藥之一，但易引起心電圖改變，宜監(jiān)測ECG。氟哌啶醇對鎮(zhèn)靜和直立性低血壓作用較輕，缺點是容易引起錐體外系反應。 近年臨床常用一些非典型抗精神病藥如利培酮、奧氮平等，療效較好。心血管及錐體外系副作用較少，適合老年病人。,AD的藥物治療(二）,■膽堿酯酶抑制劑 現階段對阿爾茨海默病的藥物治療主要是通過抑制CHE來提高患者體內乙酰膽堿水平，以便改善認知和行為障礙，減緩疾病的進展。 1、他克林 2、多奈哌齊 3、利期的

58、明 4、加蘭他敏 5、石杉堿甲,AD的藥物治療(三）,■膽堿能受體激動劑 主要是M和N受體，尤其是M1受體的選擇性激動劑。這類藥物有占諾美林、米拉美林、AF系列化合物等。占諾美林易透過血腦屏障，對M1受體有高度的親和力，而對M2受體的親和力較低。 主要不良反應為消化道癥狀如嘔吐、惡心、消化不良和心率增加。,AD的藥物治療（四）,■谷氨酸受體拮抗劑 谷氨酸受體拮抗劑能預防谷氨酸引起的神經元功能障

59、礙，一般用于中、重度老年性癡呆治療。 鹽酸美金剛,AD的治療（五）,■抗氧化劑 如維生素E■腦代謝賦活藥物 代表藥：尼麥角林、吡拉西坦。■銀杏提取物■其他： ◆腦血管擴張劑 ◆鈣離子拮抗劑 ◆中藥，針灸等,老年癡呆癥（AD）修正治療藥物,（ 一）抑制A β (β -淀粉樣蛋白)生成的藥物 1.減少A β產生，包括抑制β 、Y-分泌酶的活性，減慢或減少A β生成，從而降低腦中的

60、A β濃度并阻止其聚集。試驗中的這類藥物有羅格列酮、塞美司他，但這些藥物在臨床試驗均以失敗告終。 2、預防A β的聚集：代表藥物PBT2，是新研制出的一種藥，預防有毒的AB寡聚體形成 ，目前還在試驗階段。 3、促進A β的清除：免疫治療分兩種，一種是主動免疫治療，一種是被動免疫治療。代表藥有CAD-106,ACC001,巴匹珠單抗。此類藥通常有嚴重的不良反應，除了部分藥還在研發(fā)中，其余大多數以失敗告終。 4

61、、減少A β神經毒性：,（二）作用在tau蛋白上的藥物，以tau蛋白做為AD治療靶點。 1、抑制tau蛋白磷酸化；代表藥GSK3抑制劑，能夠減少tau蛋白的過度磷酸化。 2、促進tau蛋白脫磷酸化（GSK-3B抑制劑、如SB-216763，SB-415286） 3、阻止tau蛋白聚集； 4、加速tau蛋白解聚； 5、增加tau蛋白從中樞

62、神經系統(tǒng)中清除； 6、抑制tau蛋白的下游作用。 雄性激素也已證明可以影響tau蛋白的沉積，初步研究表明可以提高AD患者的認知功能，同時雄性激素還可以抑制有熱休克介導的GSK=3B的過度激活，從而抑制tau蛋白過磷酸化。 微管穩(wěn)定劑能保護A β對神經元的損傷。如紫杉醇增強細胞存活，顯著減少AB誘導的調亡，保護軸突的完整性。,最近在澳洲召開的神經科學會議上，研究者報告了一種在大鼠身上

63、能顯著逆轉阿爾茨海默病癥狀的藥物PDB3，發(fā)現該藥能夠穿透血腦屏障，通過與腦組織中的銅、鋅相結合，破壞淀粉樣蛋白的形成，而且毒副作用很少，因而能夠有效預防并逆轉淀粉樣蛋白斑塊的形成。 研究也表明非甾體類抗炎藥有一定的抗淀粉樣蛋白斑塊沉積作用，新的環(huán)氧酶2（COX-2）選擇性抑制劑，如celecoxib和rofecox-ib受到格外重視，因為它的胃腸道副作用小而適合許多老年病人。 其它如M受體激動劑：如非選

64、擇性的M受體激動劑，選擇性M1受體激動劑等都可以抑制tau蛋白過磷酸化。,（三）對抗線粒體功能不良的藥物： 如dimebon,抗組織胺藥?？菇M織胺藥在俄羅斯的一期與二期臨床試驗是成功的，但在全球做的時候失敗了。 （四）作用于神經營養(yǎng)因子的藥物： 特別是神經生長因子，通常這類藥物需要腦室注射。 （五）其他潛在治療： 如維生素E、匹伐他汀、辛伐他汀等，

65、目前仍處在臨床試驗中，尚無定論。,AD藥物治療新進展----多靶點治療,最新的一種看法是AD是一種多因素的復雜疾病，AD的治療不應只針對一種蛋白，一種假設，而應具有多種活性成分，針對多靶點，也許需要聯合治療。多靶點導向假設的提出，不但是因為以前的治療失敗了，而且是因為有了樣板，即膽堿酯酶抑制劑跟興奮性谷氨酸受體激動劑的聯合治療，取得了療效。因此，新發(fā)展的藥物應該有多種成分，它最好具有多靶點導向的功能，最好與多種AD發(fā)病機理都有相關性。,

66、EFNS指南在管理的推薦部分，特別指出在臨床上沒有證據支持的藥物不應被用于治療輕度認知障礙(MCI），如阿司匹林、維生素E，抗炎癥的藥，奧拉西坦，雌激素等等，這些藥物是沒有作用的。取得一定證據的是腦活素和金納多EGb761，其余的包括銀杏提取物都沒有肯定的依據，但上述兩種藥還需要進一步的證據支持。 EFNS（歐洲神經科學協(xié)會聯盟）,,,,,飲食調理,1.常吃臭豆腐； 2.咀嚼口香糖； 3.多吃魚；