瘧疾暴發(fā)流行病人個案調(diào)查表

1、附表2：瘧疾暴發(fā)流行病人個案調(diào)查表瘧疾暴發(fā)流行病人個案調(diào)查表編號：一、一般情況調(diào)查：姓名性別年齡職業(yè)戶籍所在地縣（市）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村住址縣（市）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村發(fā)病地點縣（市）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村發(fā)病日期年月日初診日期：年月日初診醫(yī)療單位（包括私人診所和衛(wèi)生人員下鄉(xiāng)隨訪）臨床診斷：①瘧疾②疑似瘧疾③不明發(fā)熱④其他□采血檢查日期年月日鏡檢結(jié)果：①間日瘧原蟲②惡性瘧原蟲③三日瘧原蟲④混合感染□其他瘧疾檢查結(jié)果（請注明何種方法）診斷為瘧疾的依據(jù)：①臨床診斷②實驗

2、室診斷（鏡檢、快速診斷等）③抗瘧藥試治□本次發(fā)?。孩俪醢l(fā)②復發(fā)□并發(fā)癥：①無②有（何種并發(fā)癥）□二、既往病史調(diào)查①無②有（年月日，在何處發(fā)?。醍敃r的治療情況：①無②有□（年月日，在何處給藥）正規(guī)治療：①有②無□清理復治：①有②無□休根治療：①有②無□三、傳染源及傳播途徑調(diào)查1發(fā)病前10~30天內(nèi)外出史：①無②有（天前到省市縣）□外出原因：，住天住地防蚊措施：①無②有（蚊帳、紗門、紗窗）□2近一月內(nèi)家中及鄰居親友來訪：①無②有□（來自省

3、市縣），住宿天3病家防蚊設施：①無②有（蚊帳、紗門、紗窗）□患者蚊帳使用情況：①無②有□患者露宿情況：①無②有□4病家成員一個月內(nèi)發(fā)熱史：①無②有□（采血鏡檢：①無②有，結(jié)果）□5患者15日內(nèi)輸血史：①無②有□6患者獻血史：①無②有（全血血漿）□7本次發(fā)病是①血傳②蚊傳?！?本次發(fā)病的感染分類①本地人口本地感染②本地人口本省外地感染③本地人口外省感染④本省外地人口本地感染⑤外省人口本地感染⑥外省人口外地感染本地發(fā)病□四、本次治療情況抗瘧