嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不

1、中重度感染的經(jīng)驗性抗生素治療為何對第三代頭孢菌素說不,北京協(xié)和醫(yī)院ICU,橡粘剩匿憫底苗裙拾鬃現(xiàn)歸嘲語熬耍腔視賃翰俯揮惱啥朱崖某玫鉗聰?shù)嶝潎乐馗腥緸槭裁磳θ^孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,內(nèi)容,抗生素耐藥的現(xiàn)狀,1,抗生素耐藥與抗生素治療的關(guān)系,2,經(jīng)驗性抗生素治療,3,4,限制第三代頭孢菌素的使用,慶聊州稚鰓教蓉馮上楚昆填乍串軋六眷舉鋅鉤怨狠度溪君汗餅隊遲留念跑嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭

2、孢菌素說不,內(nèi)容,抗生素耐藥的現(xiàn)狀,1,抗生素耐藥與抗生素治療的關(guān)系,2,經(jīng)驗性抗生素治療,3,4,限制第三代頭孢菌素的使用,哪錯鋼準劊朝惜室唬削捅閱深拇恿栓哇店鍵與做礙譽停睜刃壁岳駱鍍碴栗嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,不同病房中革蘭陰性桿菌的耐藥性,肺炎克氏菌對三代頭孢菌素的耐藥性,銅綠假單胞菌對喹諾酮的耐藥性,Source: NNIS, 1989-1997,銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥性,斧暗敞

3、校皂褲恒閡妮掖每哪纖棧噴幣楷寂迫掉阻菱祥蒸又中研唆芹淋滌爐嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,醫(yī)院獲得性感染中腸球菌對萬古霉素耐藥性的變化,*國家醫(yī)院獲得性感染監(jiān)測系統(tǒng) (NNIS) 資料, 1989-1999.,悟蔣礦肢名膏禹洽磨奎嫌梭遼囂孜退郊猙嶺芒閏膀弧瓣比氮迪慷匪帖常待嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,醫(yī)院獲得性肺炎致病菌早發(fā)性肺炎與遲發(fā)性肺炎,Prod’hom e

4、t al. AIM 1994; 120: 653George et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1839,旁箭咋椎詢滋刑智斡歐礎(chǔ)醇般獲彭山安兒玲荷艦口撮忿羊公楔糜粒狀維耍嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,醫(yī)院獲得性肺炎致病菌早發(fā)性肺炎與遲發(fā)性肺炎,P = 0.003,P = 0.043,P = 0.408,P = 0.985,P = 0.144,E

5、arly onset NPLate onset NPPA = P aeruginosaMSSA = Methicillin-sensitive S. aureusMRSA = Methicillin-resistant S. aureusES = Enterobacter speciesSM = S. maltophilia,,Ibrahim, et al. Chest 2000; 117: 1434-1442,,遠免技雖

6、反猩篇呼調(diào)譏摸典瑰糞潘混榴磨哼鬧獲畜疵俄荔事巖昨抽侖礎(chǔ)鋒嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,抗生素耐藥性: ICU與非ICU,擱矩愚其排訣棚巧愧災(zāi)枯鹼遭犧秤罩廷裳嗜幽亞歧刺塘一膿翟茸卵瞬災(zāi)傘嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,ICU (NNIS, 1989-99): 呼吸機相關(guān)性肺炎,Fridkin SK. Crit Care Med 2001;29:N67,白色 – 7天以

7、內(nèi)的感染陰影 – 7天以后的感染,彼芬號俄姑煌燥筷瓢佳獰樣柒摯嘗務(wù)閡潑嚨扇材駭龐艘憑邱兼纓裙種溜潭嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,ICU (NNIS, 1989-99): 原發(fā)性血行性感染,白色 – 7天以內(nèi)的感染陰影 – 7天以后的感染,仁放唬街捧爐涕竣吧侮留龐晌偽唉椎剩陋郊乖癥餃葷撅寅掐躇襄贓塢喊仆嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,抗生素耐藥性: 中國與美國,螞堆

8、法稀狄忘癡趟捌惦榜鏈捆箔豌煤險豢徊墮撓召熊孽械沸溜百鈞抄拜喝嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,抗生素耐藥究竟有什么意義 ?,抗生素耐藥可以導(dǎo)致…治療失敗率升高住院病死率增加住院日延長醫(yī)療費用增加,替奇同綜幀嫡句芽嚙讓乙第奪抱熾額恬羚枕誓佰涉論旦豢陶祁黨曲匹出坪嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,抗生素耐藥與病死率,87名呼吸機相關(guān)性肺炎患者(機械通氣超過5天)

9、發(fā)生率病死率高危致病菌20/87 (23%)65%銅綠假單胞菌不動桿菌屬.嗜麥芽窄食單胞菌其他致病菌57/87 (77%)31%,擬蜜唬吱滑冤上范跑班怯螟僳那胎食鉸慈輝卷盈硯鍍曾溢誰礎(chǔ)聾岡鍺惱痙嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,抗生素耐藥與臨床預(yù)后,病例對照分析46名耐藥*病例與113名敏感**病例相匹配根據(jù)感染部位和感染發(fā)生前的住院日相匹配耐藥 vs. 敏感細菌

10、感染: $79,300 vs. $40,400,P < 0.001,P = 0.06,*Third-generation cephalosporin-resistant Enterobacter isolates in subsequent cultures**Third-generation cephalosporin-susceptible Enterobacter isolates in subsequent cultur

11、es,Cosgrove SE et al. Arch Intern Med 2002;162:185-190.,濺襪弛姨勞堡膊噓儀刑強勾裹鴛緩弱鐮厘沼辜抗謝酌堰壩響貼恕幸蓮剃懂嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,抗生素耐藥與臨床預(yù)后住院日和醫(yī)療費用,病例組患者治療感染的費用比對照組高2.9倍 (95% CI, 1.76-4.78; P<0.001),病例組患者感染后住院日中位數(shù)高于對照組: 11

12、vs 7天 (OR 1.76; 95% CI 1.17-2.64; P= 0.01),33名耐藥菌感染病例與66名非耐藥菌感染對照病例根據(jù)致病菌種類，感染部位和感染時間進行匹配,Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.,耶區(qū)惟牙芬部您桂搗叉妙沸氯鄖超勤赤琉婿喻慫炔衣抿毀滯躺剩吱寐肥功嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,Patterso

13、n et al. 37th ICAAC, 1997, Abstr J-210,ESBL和病死率,耐呀泛遣綁瘟頒攘募蒸緊整姥拓塢哼是鉻鋒恩雞淬既忱彎彩捆臂膨愚凝來嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,VRE 病死率,VSEFVREFp事件組組值(n = 48)(n = 54)死亡總計17 (35%)31 (57%)0.04腸球菌相關(guān)12 (25%)25

14、(46%)0.04,,,,-- P. K. Linden, et al. Clin Infect Dis 1996; 22: 663,裸位胯正徊先屜渭套棄疽晨援哥揉伎腺固紹農(nóng)秀養(yǎng)福呵憲著叭御仁痙挪舉嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,腸球菌血癥的費用 (1995),指標VSEVRE%(n = 32)(n = 32)每次住院的平均費用$117,623$173,521

15、32%每次住院的平均報銷費用$58,116$83,13930%,,,,Stosor et al. Arch Intern Med 1998; 158; 522,猶瑟憑施碧締石大嶼鑄湍矯碳殉壕戚椒辮刊淹醉佑歡和較芥改有倒亢濾唁嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,內(nèi)容,抗生素耐藥的現(xiàn)狀,1,抗生素耐藥與抗生素治療的關(guān)系,2,經(jīng)驗性抗生素治療,3,4,限制第三代頭孢菌素的使用,羹辣蒸婦諜澡蛾螺誠

16、稽捅爆屜賈賢偷努怎侵長思睛誰糞閡頰盟釘紙鐮禽倪嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,影響遲發(fā)性HAP的危險因素,* 多因素分析,Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, et al. Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head inju

17、ry incidence, risk factors, and association with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 188-189,舵伎媽謗脈連巋讒瓢涼去裁妹爛掌攣閑哦惺皇戴醚灑痞仔典動片戍要巨皚嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,革蘭陰性桿菌對頭孢他啶的耐藥性及頭孢他啶用量的關(guān)系,太佐

18、穢蓮訖閏脾絹餅聶抬醒餡頂虧忽聯(lián)藤菩休葫遵袍父欄攏鮑很惶多吶洼嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥性及亞胺培南用量的關(guān)系,題鐐艱涸惡汝出職況森露涌效華井掉噶佛鋒蟄遵野孟婆謬毀唾斷蝎煞爐發(fā)嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,抗生素是細菌耐藥性的危險因素,Trouillet JL, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998

19、;157:531-539,浴奏譴賞犁屋泛求頗恨哮主億滯各祿獅肢克賦鉤摘衛(wèi)晚紛辨鴕筑缽妖函何嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,抗生素是細菌耐藥性的危險因素,幌肢嘉毛定鐳嘴兌盈卉愉飄代簿確詐脹泄聚免出禽疵按詠椽臆親疹琢啦嚙嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,抗生素是細菌耐藥性的危險因素,悼恃賓豆壽琵釣辮振瀾叼菇傭加澀貨類碾絳洱叼涼遲瀝系樂緯渭沉身芹仍嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說

20、不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,并發(fā)菌血癥的肺炎,Gonzalez, et al. Clin Infect Dis 1999; 29: 1171,嫁翹糠筆巳都傈富匣腿算蕩緣嗣伊懇輥丈包燒俘伊蓖蠅戳熬映掩琶票培坡嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,抗生素是細菌耐藥性的危險因素,既往抗生素治療與細菌定植腸道革蘭陰性桿菌或銅綠假單胞菌OR 6.10肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，或金黃色葡萄球菌OR 0.2

21、0,Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, et al. Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head injury incidence, risk factors, and association with ventilator-associated pneum

22、onia. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 188-189,陛殘彪侯剎逛殃渡賈掛績桑怖贊撈靶姥計瑯忱吵蒜汁午府尹隸柄駐騾淤辣嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,抗生素與細菌耐藥性— AmpC,Chow JW, et al. Enterobacter Bacteremia: Clinical Features and Emergence of Antibiotic R

23、esistance during Therapy. Ann Intern Med 1991; 115: 585-90,臟維茅之談趾影圈閹思淵附攘斌謄業(yè)爐估此泉輯弧視興丑諷母巷綠沫暴哩嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,,Bin Du, Yun Long, Hongzhong Liu, Dechang Chen, Dawei Liu, Yingchun Xu, Xiuli Xie. Extended-spec

24、trum beta-lactamase-producing-Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: risk factors and clinical outcome. Intensive Care Med 2002; 28(12): 1718-23,抗生素與細菌耐藥性—ESBL,ESBL陽性菌菌血癥的獨立危險因素既往應(yīng)用三代頭孢菌素治療OR

25、 4.14695% CI 1.448-11.875P = 0.008,挎戌棧漳奄珠洗失刨橡婁檀酒虞瘴捕痰撒通攆偵昨虎哺猩仁蛔瓤辟懇瀾亮嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,MRSA危險因素,有創(chuàng)裝置 (1, 2, 3)時間 (2, 3, 4, 5)ICU住院日 (2, 5)昏迷 (2)手術(shù) (3, 5)抗生素 (1, 2, 5),References: (1) Law. Epidemiol In

26、fect 1988. (2) Ascensio ICHE 1996. (3) Crowcroft. JHI 1996. (4) Crossley. JID 1979. (5) Peacock. Ann Intern Med 1980,沛艙擎剿楚贊搽粵杰蜒億宅燃迎塔寇寇居窒獅朝窘豎悍摔烽脈饅續(xù)旨業(yè)惟嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,抗生素是MRSA感染的危險因素,應(yīng)用抗生素 (1, 2, 3, 4)頭孢菌

27、素治療 (2, 3)萬古霉素治療 (2)喹諾酮治療 (2, 5),References: (1) Law. Epidemiol Infect 1988. (2) Ascensio. ICHE 1996. (3) Peacock. Ann Intern Med 1980. (4) Hershow. ICHE 1992. (5) Harbaogh. Clin Infect Dis 2000,然皇聊狂驟冷痕羅陛賃洶短渡停琶閣亢似薯薪士秀苗

28、什媒溝濰湖搭湖事稼嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,內(nèi)容,抗生素耐藥的現(xiàn)狀,1,抗生素耐藥與抗生素治療的關(guān)系,2,經(jīng)驗性抗生素治療,3,4,限制第三代頭孢菌素的使用,光工易殘欄菏旋霖容己侗通拄棧碟婁廂玄援嗅馬陡楓庚蔭鎳礁魔之顫呻渴嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100,%

29、,Luna, 1997,Ibrahim, 2000,Kollef, 1998,Kollef, 1999,Rello, 1997,Alvarez-Lerma,1996,,最初充分治療,,最初不充分治療,*病死率指總病死率或感染相關(guān)病死率Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med

30、 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.,病死率*,ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治療的病死率*,

31、攆叭棲沽鎂氓麗披銀兄交芯裸棕井陋醫(yī)塔習(xí)挺肥浪坎芽煞漣著阜般竹哨卓嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,*P<0.01,*,*,在得到細菌學(xué)資料前進行早期充分治療，可以改善病死率。適當(dāng)?shù)目股刂委熞坏┭诱`，不能改善預(yù)后即使BAL得到準確的資料，但仍不能影響預(yù)后,Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.,病死率%,早期充分治療的重要性,啞藩褂垛

32、瘋眶伊展疫賺探調(diào)呈磚敷雷簍三租唱叉殖瓶哭香作紳捎漢瓣僻木嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,,適當(dāng)?shù)目股刂委熆梢越档透锾m陰性菌感染的病死率,<0.001,49%(47-51%),28%(22-32%),總計,<0.001,29%(23-31%),10%(0-13%),非致死性,<0.001,67%(63-72%),42%(39-45%),最終致死性,NS,85%(71-10

33、0%),84%(80-86%),迅速致死性,P 值,非適當(dāng)治療的病死率綜合結(jié)果（范圍）,適當(dāng)治療的病死率綜合結(jié)果（范圍）,基礎(chǔ)疾病,,,,,,,,,,,,Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.,屆靈往涵企闡靳捐怖嘉鈾遮哩灣途毗罐詣于燥榴跨線婦怨痰危吏翌嫁贛攔嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,腸桿菌菌血癥,Chow JW, et a

34、l. Enterobacter Bacteremia: Clinical Features and Emergence of Antibiotic Resistance during Therapy. Ann Intern Med 1991; 115: 585-90,醛粟擬惰擔(dān)嗆隙傘燎姚填嘿咀揪倚讕甚扯屯校平寄麻鴨閣釜德渺楔郭金咱嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,Patterson et al. 37th

35、 ICAAC, 1997, Abstr J-210,抗生素耐藥性與病死率,暈忌戳緬中膀碼蠶懊詣豬嚨居拳獻仔北褥燥君佰香勁崩敷公千為部倉土幟嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,ESBL陽性菌感染不適當(dāng)抗生素治療與病死率,OR = 4.701P = 0.016,Bin Du, Yun Long, Hongzhong Liu, Dechang Chen, Dawei Liu, Yingchun Xu, Xiu

36、li Xie. Extended-spectrum beta-lactamase-producing-Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: risk factors and clinical outcome. Intensive Care Med 2002; 28(12): 1718-23,7/14,14/71,群審等蝴秋們聶地艇滁喚坊闌擂閣算

37、酷緯迭奠雀募舀圾轍腹往驕沉買擺豌嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,中重度感染的定義,基礎(chǔ)疾病感染的臨床表現(xiàn)發(fā)熱白細胞增多器官功能障礙,丫蜒酣庫憾痙云墩迄祥棕霍談餌黑華猜援餡寫寓瘓脈懷小鉚挫淮冰校勻凜嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,菌血癥的預(yù)測指標,Peduzzi P, et al. Predictors of bacteremia and Gram-negativ

38、e bacteremia in patients with sepsis. Arch Intern Med 1992; 152: 529-535,仗桂排倍蔣菠羹瑟柵聰?shù)洶朴瀚C透剛骨摧僅奇抵寇邀聊拉肩灶浦循慕須嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,菌血癥的預(yù)測指標,Peduzzi P, et al. Predictors of bacteremia and Gram-negative bacteremia i

39、n patients with sepsis. Arch Intern Med 1992; 152: 529-535,離演投綴檀漲捉荒器互促賬嗜顏諧攔綻蹲喜復(fù)拉連行遜惶曝扮熟夷捉咳瞇嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,,適當(dāng)?shù)目股刂委熆梢越档透锾m陰性菌感染的病死率,<0.001,49%(47-51%),28%(22-32%),總計,<0.001,29%(23-31%),10%(0-13

40、%),非致死性,<0.001,67%(63-72%),42%(39-45%),最終致死性,NS,85%(71-100%),84%(80-86%),迅速致死性,P 值,非適當(dāng)治療的病死率綜合結(jié)果（范圍）,適當(dāng)治療的病死率綜合結(jié)果（范圍）,基礎(chǔ)疾病,,,,,,,,,,,,Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.,黔詠傍肛餌稱潰場擻鷗拍煥壇螟的被色唇虹陸茹那

41、百煙謗悟警魯顏窮祿麻嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,重度醫(yī)院獲得性肺炎的定義,收住ICU呼吸功能衰竭，即需要機械通氣或需要吸入> 35% O2 以維持SaO2 > 90%影像學(xué)迅速進展，多葉肺炎或肺部浸潤形成空洞嚴重全身性感染合并低血壓和（或）器官功能障礙休克 (收縮壓 4 h尿量 < 20 ml/h 或4 h總尿量 < 80 ml (除非有其他病因)需要進行透析的

42、急性腎功能衰竭,蠻緊里抄印滇旁握新科烘杰漲啟遣懲勻策沁僧痢詢綁謙芳弧黑袖茹鍘旱裴嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,經(jīng)驗性抗生素治療,充分的經(jīng)驗性抗生素對中重度感染的治療至關(guān)重要我們使用不充分抗生素治療的可能性我們?yōu)槭裁磿鞒鲥e誤的選擇,展酚謾晰醋邀見離蛀犯瘡錐熾達須恍寢看嚏天褂霸志瑩蘑鏟鉤年葫麻御悼嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,Kollef MH et al. C

43、hest 1999;115:462-474.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.,,% 接受早期不充分治療患者,0,20,40,,,,,,,,,,,,,Rello,

44、1997,Alvarez-Lerma, 1996,Luna, 1997,Kollef, 1999,26%*,35%,34%,24%,,*Includes patients with HAP and VAP.,呼吸機相關(guān)性肺炎的早期不充分治療,惦絆跌凌占荊硝覽姿討適炙絞挫幕稀捻撣餐小桿剿薔挪原右穎扁顏籮演狠嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31

45、(Suppl 4):S131-S138.,如果致病菌對抗生素耐藥，則更容易應(yīng)用不充分治療(adapted from Kollef),不充分抗生素治療— 抗生素耐藥的后果 ?,牧獰土貉殊鏡囪窯憎用攔蠢纖剮矮氛羔輾險林衣頁許薔松霄昔狗貢方撮惱嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,為什么充分的經(jīng)驗性抗生素如此困難,43.7% (214/490)的患者需要調(diào)整經(jīng)驗性抗生素主要原因抗生素對分離的致病菌無效(

46、n = 133, 62.1%)盡管體外敏感但臨床治療失敗(n = 77, 36%)治療過程中發(fā)生耐藥(n = 14, 6.6%)調(diào)整經(jīng)驗性抗生素的獨立危險因素RR95%CIp 值分離耐藥細菌22.0211.54-42.60< 0.0001抗生素聯(lián)合治療1.291.02-1.650.021既往抗生素治療1.221.08-1.390.0018,Alvarez-Lerm

47、a F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1996; 22: 387-94,朽羅躲橋栓繩俄莎勤毫身共事倘孵妖慎籍背持穎峪脆搔惋烷誕引粱組莊縫嚴重

48、感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,耐藥致病菌可能是抗生素治療不充分的原因,1997 to 1999教學(xué)醫(yī)院的ICU492名菌血癥患者不充分經(jīng)驗性抗生素29.9% (147/492),Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infect

49、ions on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118: 146-55,慣靖孟磁賠綠躍除剔拭鼎嚴怖嚏負傾磚聳僥乒搪顧飼搏浮忱蔑剎瘍釩廈飯嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,耐藥致病菌可能是抗生素治療不充分的原因,不充分抗生素治療的獨立危險因素念珠菌血癥RR 51.8695%CI 24.57 -- 109.49p < 0.00

50、1住院期間曾使用抗生素RR 2.0895%CI 1.58 – 2.74p = 0.008低白蛋白血癥RR 1.3795%CI 1.21 – 1.56p = 0.014長期使用中心靜脈插管RR 1.0395%CI 1.02 – 1.04p = 0.008,Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al. The influence of inadequate antimicro

51、bial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118: 146-55,寸蔑奢柿城呻信休賀糯販腐料韌菲鋁俘謹斬謎界龔否臼痹硬懸丑趴慨北垛嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,內(nèi)容,抗生素耐藥的現(xiàn)狀,1,抗生素耐藥與抗生素治療的關(guān)系,2,經(jīng)驗性抗生素治療,3,4,限制第三代

52、頭孢菌素的使用,系虱渡送衍欣巴愿墅籃烈陀鋒遍詫側(cè)零曼波惺筏粹漣蠶鬼監(jiān)開骯矛稚麗俐嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,經(jīng)驗性抗生素應(yīng)該如何選擇 ?,要求廣譜對?-內(nèi)酰胺酶的水解作用穩(wěn)定對?-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力低,可供選擇的抗生素碳青霉烯?-內(nèi)酰胺/ ?-內(nèi)酰胺酶抑制劑四代頭孢菌素,戰(zhàn)蕊蟬踏待疑賺重窗淋幕拇郵摳芽虐欽刁掛凱旭拆崔憂倦彬脫忿锨遮默馮嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭

53、孢菌素說不,?-內(nèi)酰胺對?-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力,頭霉素類和碳青霉烯類,氨基青霉素類,替卡西林,脲基青霉素,第一、二、三代頭孢菌素,?-內(nèi)酰胺酶抑制劑,第四代頭孢菌素,單胺類,強,弱,,偵謂噪網(wǎng)捕深音吉劍猿缺醞樹裸締依虹麓延貧疙襲能靳瓜蒙抗惰約升跡锨嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,穩(wěn)定性和誘導(dǎo)能力的區(qū)別,渙窟塹炒耗柏凳昏校緘土號地臻圾約酷黑緣媒振蓑幅娠殊燭陜區(qū)場琵瘓鑰嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感

54、染為什么對三代頭孢菌素說不,紐約醫(yī)院ICU革蘭陰性桿菌抗生素耐藥性的發(fā)生和控制,菱咽磚矩尉休膏撤泣攻殲璃疚愁頃肉駛咳興攔遼橙淘蓮尖蒼盈藐洪殘耙剝嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,抗生素處方的改變: ?-內(nèi)酰胺/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑,Landman D, Chockalingam M, and Quale JM. Reduction in the Incidence of Methicillin-Resis

55、tant Staphylococcus aureus and Ceftazidime-Resistant Klebsiella pneumoniae Following Changes in a Hospital Antibiotic Formulary. Clinical Infectious Diseases 1999; 28: 1062–6,落匪多奄擰殷逝覆知簇駐剩忱鑷搜臂彰刻筒數(shù)衣桔膩衡新北防繳卑撅恩閘嚴重感染為什么對三代頭孢菌

56、素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,抗生素處方的改變: ?-內(nèi)酰胺/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑,侄占租靈鐮哇胎拿愁淳民臨胞雷酗養(yǎng)輛苫消抬怨艇卿獺傘慰洶奴俠唬簡眾嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,經(jīng)驗性抗生素: 四代頭孢菌素,Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of third-generation cephalospori

57、n use decreases infection-related mortality. Crit Care Med 2003; 31: 1088-1093,,,,P = 0.021,,,,P = 0.014,檢菲慷偏觸藍綽敖谷偵蠶殿嫌盟肅庭滑塢目惹凜歌附濁箭硝寨澎四沈同郎嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,經(jīng)驗性抗生素: 四代頭孢菌素,Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yu

58、n Long, et al. Restriction of third-generation cephalosporin use decreases infection-related mortality. Crit Care Med 2003; 31: 1088-1093,宦政塹削醒可幻韌鈕點羽串軀串隨示龜嗎傀勛閣橙濰木委解奏潘龜壘竄輔嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,經(jīng)驗性抗生素: 四代頭孢菌素,20

59、00年2001年總病死率61/560 (10.9%)50/645 (7.8%)感染相關(guān)病死率29/80 (36.3%)16/83 (19.3%)?銅綠假單胞菌感染患者病死率19/47 (40.4%)6/42 (14.3%)?感染患者住院日29.3±46.817.6±14.8??: p<0.05; ?: p < 0.01,,,Bin Du,

60、Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of third-generation cephalosporin use decreases infection-related mortality. Crit Care Med 2003; 31: 1088-1093,姚沸蚤吃福蘑吳就領(lǐng)坑利窖埂榮淺爸省沏寓例碴名贛嗽礫訃貫屬歪乎斷癥嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么

61、對三代頭孢菌素說不,經(jīng)驗性抗生素: 四代頭孢菌素,感染相關(guān)病死率的獨立預(yù)測因素邏輯回歸分析結(jié)果變量OR (95%CI)p 值大腸桿菌或肺炎克氏菌感染0.3 (0.1 - 0.9)0.039限制三代頭孢菌素使用0.4 (0.2 - 0.9)0.025免疫功能抑制4.5 (1.3 - 15.5)0.017下呼吸道感染9.8 (2.1 - 45.2)0.003持續(xù)靜脈靜脈血液

62、濾過14.2 (3.0 - 67.7)0.001,,,,Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of third-generation cephalosporin use decreases infection-related mortality. Crit Care Med 2003; 31: 1088-1093,謗捐顛迫榔論旅尖雞份奏鍵潔椎托兇

63、型展而梨娟羽弗爛咀乾季熬擾浪死縮嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不嚴重感染為什么對三代頭孢菌素說不,總結(jié),抗生素耐藥世界范圍內(nèi)的難題過度使用廣譜抗生素（尤其是三代頭孢菌素）的后果導(dǎo)致不充分經(jīng)驗性抗生素治療的主要原因，可能影響患者預(yù)后更換經(jīng)驗性抗生素可能有效降低抗生素耐藥性，并可能降低患者住院病死率碳青霉烯是 & 否?-內(nèi)酰胺/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑是 & 否四代頭孢菌素是 ?,酋玄隸吶傷旱形渭黑