圍手術期的臨床營養(yǎng)治療指南

1、第十七節(jié)第十七節(jié)圍手術期的臨床營養(yǎng)診療常規(guī)圍手術期的臨床營養(yǎng)診療常規(guī)外科手術作為一種有創(chuàng)治療，可導致機體出現內分泌及代謝改變，這些改變雖然是機體的保護性防御反應，有利機體對創(chuàng)傷耐受，但會導致體內營養(yǎng)素大量消耗。臨床上外科患者普遍存在蛋白質能量營養(yǎng)不良，發(fā)生率約為30%～50%。Studley等已注意到圍手術期營養(yǎng)不良對消化性潰瘍患者術后預后的影響。圍手術期營養(yǎng)不良不僅影響器官的生理功能，還會增加感染、多器官功能障礙的發(fā)生率，延長切口愈合

2、、器官功能恢復及住院時間。大多數研究證實，圍手術期營養(yǎng)不良的患者術后并發(fā)癥是營養(yǎng)正?；颊叩?0倍，尤其是中重度營養(yǎng)不良患者術后并發(fā)癥顯著增加。因此，圍手術期的營養(yǎng)治療應該受到重視。（一）術前營養(yǎng)診斷與營養(yǎng)治療原則（一）術前營養(yǎng)診斷與營養(yǎng)治療原則1.術前營養(yǎng)診斷外科患者多數存在程度不同的營養(yǎng)不良，但有關營養(yǎng)不良的患病率，各家報道差異甚大。選擇正確的營養(yǎng)狀況評估方法，不僅能診斷患者是否存在營養(yǎng)不良，而且能夠評價營養(yǎng)治療的效果。目前尚無公認的

3、、簡便而又精確的標準，臨床常用有2種比較系統(tǒng)、全面的評價方法，包括主觀全面評估法（SGA）和營養(yǎng)風險篩查法(NRS)。SGA根據體重變化和身高、膳食攝入變化、胃腸情況、疾病與營養(yǎng)需求關系、體格檢查等進行評分，結果分為A、B、C級，A級為良好，B級為輕中度營養(yǎng)不良，C級為重度營養(yǎng)不良。NRS包括初篩和最終篩查兩個部分，前者結合人體測量(BMI)、疾病結局與營養(yǎng)治療的關系、近期體重變化和近期營養(yǎng)攝入變化；后者還需根據目前患者的營養(yǎng)狀況和疾病

4、損傷狀況的風險而定，NRS評分≥3分作為存在營養(yǎng)不良風險的標準。2.術前營養(yǎng)治療指征營養(yǎng)治療的主要指征是嚴重營養(yǎng)不良者，以及需進行大手術的輕中度營養(yǎng)不良患者。其主要目的在于改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其對手術創(chuàng)傷的耐受力，減少或避免術后并發(fā)癥和降低死亡率。而證據表明，營養(yǎng)狀況良好者可以耐受一般手術創(chuàng)傷，在10天內不給予營養(yǎng)治療也不會產生嚴重不良反應。3.術前營養(yǎng)治療原則（1）高能量高糖類高糖類膳食可供給充足能量，減少蛋白質消耗，促進肝糖原合

5、成和貯備，防止發(fā)生低血糖，保護肝細胞免受麻醉劑損害。此外，還能增強機體抵抗力，增滴注和間歇重力勻速滴注法，后者耐受性最好；②對于存在幽門梗阻、胃癱、近端瘺、或可能發(fā)生胃內容物誤吸的患者推薦使用鼻腸管，如內鏡下放置鼻十二指腸管、鼻空腸管等。一般采用持續(xù)重力勻速滴注和間歇重力勻速滴注法，后者耐受性好。對于分次投給法，由于短時間進食量大、速度快容易引發(fā)諸如傾倒綜合證等不良反應，故不推薦使用該法。③對于嚴重營養(yǎng)不良，需要營養(yǎng)治療時間較長(大于3

6、周)者，可以考慮經皮放置導管法，如經皮內鏡胃造口(PEG)、經皮內鏡空腸造口(PEJ)、放射線下經皮胃造口(PRJ)等。該方法成功率較高，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點。2）腸外營養(yǎng)：對于無法使用腸內營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)供給不足，以及希望在短時間內改善患者營養(yǎng)狀況者，可以考慮腸外營養(yǎng)治療。腸外營養(yǎng)應優(yōu)先選擇周圍靜脈。當不能滿足營養(yǎng)需要時，可考慮中心靜脈營養(yǎng)及PICC。術前腸外營養(yǎng)治療的能量不宜過高，一般在25～30kcal（kg.d）為宜

7、，其中30%～40%由脂肪供能，氮攝入0.15～0.2g（kg.d），熱氮比約為120：1，并添加常規(guī)劑量的礦物質與微量營養(yǎng)素。（二）術后代謝特點與營養(yǎng)診斷（二）術后代謝特點與營養(yǎng)診斷1.術后代謝特點嚴重創(chuàng)傷、感染和大手術后，患者往往處于異常的高代謝狀態(tài)，主要原因包括兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素大量釋放，胰島素分泌相對不足，以及炎性介質的產生如TNF、IL1、IL6等，致使糖原分解和糖異生異?；钴S出現所謂的“應激性糖尿病”。而這些變

8、化進一步擾亂內穩(wěn)態(tài)，影響細胞能量代謝和功能，導致營養(yǎng)物質的代謝過程發(fā)生改變。（1）能量代謝的改變嚴重創(chuàng)傷、感染和大手術的外科患者往往存在高代謝。據報道對于擇期手術后患者，靜息能量消耗(REE)較術前增高約10%，而創(chuàng)傷感染和大手術后一般增高20%～50%。燒傷患者REE的增高較為突出，嚴重者增高可達100%甚至更高。一般，常規(guī)采用HanrrisBendict（HB）公式進行能量消耗測算，但多數研究表明，該測算值往往高于實際測量值10%。