膽道蛔蟲癥

1、膽道蛔蟲癥（手術非因蛔蟲癥故手術資料不要也罷）入院記錄主訴：反復右上腹痛30余年，加重半年?，F(xiàn)病史：患者于30年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛，伴有腰背部放射痛，疼痛劇烈，伴有發(fā)熱，無皮膚鞏膜黃染，無惡心嘔吐，無胸悶憋氣等不適。到博興縣人民醫(yī)院就診，診斷為“膽道蛔蟲”，給予輸液治療，治療有效，腹痛緩解。但之后仍反復發(fā)作右上腹痛，疼痛不重，無黃疸，無寒戰(zhàn)高熱，一般每年發(fā)作2~3次，口服消炎利膽片有效，一直未行系統(tǒng)診治。近半年來患者右上腹痛發(fā)作較

2、前頻繁，程度加重，半月前再次發(fā)作，伴高熱，到博興縣人民醫(yī)院就診，仍診斷為“膽道蛔蟲”，行輸液治療，腹痛緩解。今為求進一步診治而轉入我院?；颊咂綍r進食正常，小便正常，大便干結，近半月未進食。既往史：患者10年前摔倒致右前臂骨折，行夾板固定已痊愈，有冠心病病史5年，平時自行服藥；無肝炎、結核等傳染病史及密切接觸史；無手術史，無輸血史，無食物、藥物過敏史；預防接種隨當?shù)剡M行。個人史：出生生長于原籍，無外地久居史，生活規(guī)律，無煙酒等不良嗜好，無

3、毒物接觸史。月經婚育史：月經15，24天2830天，絕經年齡不詳，月經規(guī)律，量中等，色鮮紅，無痛經史。適齡結婚，夫妻和睦育2子3女，孩子及丈夫均健康。家族史：家族中無類似病人，無結核及肝炎患者無家族性及遺傳性疾病史。體格檢查T37.2℃P78次分R18次分BP13396mmHg老年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神可；答語流利；自主體位，查體合作。皮膚鞏膜無黃染，全身皮膚無水腫及紫癜；全身淺表淋巴結均未捫及腫大。頭顱形態(tài)正常，五官端

4、正；瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；聽力較差，外耳道未見異常分泌物，乳突無壓痛；鼻腔無異常分泌物，通氣良好；咽無充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大，頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，雙側呼吸音對稱，雙側觸覺語顫對稱，叩診未及局部實變區(qū)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音；心率78次分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體見外科情況。脊柱及四肢未見畸形，四肢肌力肌張力正常。肛門外生殖器未查。肱二頭肌、三頭肌反射

5、正常，膝反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。外科情況：腹部飽滿，無腹壁靜脈曲張，未見胃、腸型及蠕動波；腹軟，右上腹深壓痛，無反跳痛，Murphy征（），肝脾肋下未觸及，未捫及腹部包塊；肝區(qū)無叩擊痛，雙側腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次分鐘，未聞及氣過水聲。輔助檢查時間項目結果醫(yī)院20090709腹部CT肝內膽管擴張，膽囊管、肝總管、膽總管見管狀高密度灶。外院初步診斷:診療計劃：1.給予補液抗感染治療。2.完善各項輔助檢

6、查。3.做好術前準備，排除手術禁忌，擇期手術治療。一般護理記錄：患者因反復右上腹疼痛不適5月入院患者于30年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，陣發(fā)性存在，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為膽道蛔蟲癥，治療后好轉；此后間斷出現(xiàn)膽管炎，自述口服“利膽”藥物后癥狀減輕，未予足夠重視；5月前開始反復右上腹疼痛不適，進食后明顯，伴有發(fā)熱、乏力，最高體溫達38℃，不伴惡心及嘔吐，曾于當?shù)匕茨懡Y石給予抗生素抗炎、降溫及止痛藥物等治療，體溫降至正常，仍間歇性發(fā)作腹痛，為求

7、系統(tǒng)入我科。既往膽道蛔蟲癥30年；患者自發(fā)病以來，飲食不佳、睡眠可，大便未見明顯異常，小便色黃，體重無明顯減輕。入院首次血壓為13396mmHg，查體：老年女性，神志清，精神可，腹部平坦，右上腹腹肌稍緊，右上腹部壓痛，無反跳痛，Murphysign（），肝脾肋下未捫及，入院后給予外科護理常規(guī)，完善輔助檢查，補液治療，有關疾病注意事項及住院環(huán)境等相關事宜已宣教。無危重護理記錄術前小結：反復右上腹痛30余年，加重半年。患者10年前摔倒致右前

8、臂骨折，行夾板固定已痊愈，有冠心病病史5年，平時自行服藥；無肝炎、結核等傳染病史及密切接觸史；無手術史，無輸血史，無食物、藥物過敏史；預防接種隨當?shù)剡M行。腹部飽滿，無腹壁靜脈曲張，未見胃、腸型及蠕動波；腹軟，右上腹深壓痛，無反跳痛，Murphy征（），肝脾肋下未觸及，未捫及腹部包塊；肝區(qū)無叩擊痛，雙側腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次分鐘，未聞及氣過水聲。術前診斷：1.膽總管結石并慢性膽管炎2.膽囊結石并慢性膽囊炎3.膽道蛔蟲癥手術

9、指征：1.診斷明確，保守治療無效2.反復發(fā)作腹痛，未見明顯手術禁忌擬施手術名稱和方式：膽總管切開取石、膽囊切除擬施麻醉方式：氣管內插管全麻靜吸復合麻醉注意事項：嚴格無菌原則，術中解剖仔細，注意避免損傷膽道、血管、神經、腸管等重要臟器結構。已將手術必要性、可能性及危險性告知患者及其家屬，均表示理解，同意手術，并已在手術協(xié)議書上簽字。手術日期：20090721，08:30手術記錄：姓名：安秀蘭性別：女年齡：70歲手術日期：2009年07月2