醫(yī)囑管理制度-流程

1、醫(yī)囑管理制度醫(yī)囑管理制度一、政策由臨床醫(yī)生為病人下達醫(yī)囑，必須遵循的制度。二、目的對臨床醫(yī)務人員在醫(yī)囑下達和執(zhí)行過程中的行為進行規(guī)范，以確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。三、標準1、醫(yī)囑必須由獲得本院處方權的職業(yè)醫(yī)生在其范圍內(nèi)下達，只有經(jīng)醫(yī)務部核準，有處方權資格的醫(yī)生才可以下達電子醫(yī)囑或手寫（必要時）醫(yī)囑。沒有處方權的醫(yī)生只能在帶教醫(yī)生指導下開醫(yī)囑，并由帶教醫(yī)生審核簽名后方可發(fā)送，醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責任由帶教醫(yī)生承擔。醫(yī)院不允許無處方權的醫(yī)生在沒有

2、帶教醫(yī)生的指導下開出醫(yī)囑。2、醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑（24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，或者只執(zhí)行一次，但持續(xù)時間超過24小時的醫(yī)囑，化療泵給藥）、口頭醫(yī)囑。住院病人的所有醫(yī)囑都要記錄在病歷中固定的記錄單，如醫(yī)囑單、麻醉記錄單。醫(yī)囑單包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單和口頭醫(yī)囑單。藥學人員、護理人員執(zhí)行電子醫(yī)囑，特殊情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑或手寫醫(yī)囑。在病區(qū)搶救時或手術中所用的口頭醫(yī)囑應在搶救結束后6小時內(nèi)或手術結束時補錄醫(yī)囑。門診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門診病

3、歷中。獲得病人醫(yī)囑的方式有兩種：電子醫(yī)囑在HIS系統(tǒng)中可查詢；紙質醫(yī)囑在病歷中可獲得。住院病人醫(yī)囑由醫(yī)生下達，藥物治療醫(yī)囑由藥學人員核對、其他醫(yī)囑由護士雙人核對后執(zhí)行。3、新入院病人、轉科、手術后病人的醫(yī)囑應在病人達到病房后2小時內(nèi)開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時內(nèi)⑷“自備”藥品醫(yī)囑：如果藥品是“自備”的，按自備藥品管理制度執(zhí)行。6、醫(yī)生下達醫(yī)囑后，由護士逐項核對并執(zhí)行。護士執(zhí)行要打印分類醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行后在分類執(zhí)行單上簽全名及

4、執(zhí)行時間。醫(yī)生下達的搶救病人緊急抽血檢查項目醫(yī)囑要求在30分鐘內(nèi)執(zhí)行，抽取樣本，并立即送到檢驗科。檢驗標本送到檢驗科30分鐘后要開始追蹤檢驗結果，并報告給醫(yī)生。除血培養(yǎng)、凝血四項等檢驗時間要求較長的特殊檢查以外，醫(yī)生要在1小時內(nèi)得到急診檢驗結果。其他緊急檢查項目醫(yī)囑要30分鐘內(nèi)執(zhí)行，并積極配合醫(yī)生和輔助檢查科室盡快完成檢查，使醫(yī)生在1小時內(nèi)得到檢查的初步結果。因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時，如病人拒絕執(zhí)行、病人臨時離開醫(yī)院等，護士要

5、及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。醫(yī)生在開出急診檢驗檢查醫(yī)囑后，如果超過一個小時還沒有得到相關的檢驗結果時，要及時追問，查找原因。7、醫(yī)生下達檢驗醫(yī)囑后所有檢驗標本采集前由護士貼上條碼標簽，條碼標簽上應有病人姓名、門診號或住院號、科室、標本名稱、檢驗項目，護士采集標本后再次確認標本條碼，外送人員將標本送至檢驗科前要確認標本條碼，以確定標本送出的時間。檢驗科接到標本后進行標本的條碼的確認，以確認標本接收的時