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文檔簡(jiǎn)介
1、急診患者氣道管理,阿壩州林業(yè)中心醫(yī)院 、成都市第三人民醫(yī)院 急診科 張琳 2018年3月,專(zhuān)業(yè) 愛(ài)心 團(tuán)隊(duì),目 錄,上呼吸道解刨圖及生理功能,中國(guó)急診氣道管理專(zhuān)家共識(shí),困難插管技術(shù),,上呼吸道解刨圖,加溫、加濕、凈化,加溫37℃左右、95%的相對(duì)濕度,鼻咽的功能,口咽的功能,
2、吞咽功能呼吸功能保護(hù)和防御功能共鳴的功能,喉咽的功能,環(huán)甲膜連接環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨,經(jīng)口、鼻呼吸,上呼吸道阻塞,人工氣道的概念,● 人工氣道是指患者在自然通氣功能障礙時(shí),為改善通氣、維持氧合,在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接,專(zhuān)業(yè) 愛(ài)心 團(tuán)隊(duì),急診氣道的難度,,,,,緊急情況下、評(píng)估不足,多屬于計(jì)劃外插管,患者病情危重,氧儲(chǔ)備能力差,國(guó)內(nèi)急診配備的工具相對(duì)單一陳舊,時(shí)刻準(zhǔn)備評(píng)估“哪些是一般性問(wèn)
3、題,哪些是致命性問(wèn)題”,中國(guó)急診氣道專(zhuān)家共識(shí)解讀,快速評(píng)估再干預(yù),強(qiáng)化降價(jià)梯預(yù)案,簡(jiǎn)便、有效、最小創(chuàng)傷,優(yōu)先維持通氣與氧合,目 錄,,,氣道管理的基本原則,急診氣道管理的步驟,1,STEP1 確保通氣與氧合,同時(shí)初步評(píng)估氣道情況,STEP2 明確氣道情況,建立人工氣道,急診氣道管理的臨床決策流程,CHANNEL 原則初步評(píng)估,C(crash airway,崩潰氣道) 崩潰氣道:是指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、
4、循環(huán)崩潰時(shí),不能保證基本的通氣氧合。此時(shí)需按緊急氣道處置。,專(zhuān)業(yè) 愛(ài)心 團(tuán)隊(duì),開(kāi)放氣道的正確方法,仰頭提頦法,推舉下頜法,CHANNEL 原則初步評(píng)估,H(hypoxia,低氧血癥) 急診氣道管理首先需要糾正低氧血癥。對(duì)于自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定的患者,可以經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩進(jìn)行氧療;若自主呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況仍不正常,需給予球囊面罩通氣。,專(zhuān)業(yè) 愛(ài)心 團(tuán)隊(duì),,緊急氣道,H(hypoxia,低氧血癥),球囊面罩通氣:該技術(shù)的操作
5、關(guān)鍵是密閉和開(kāi)放氣道,注:a良好通氣是指排除面罩密封不嚴(yán)、過(guò)度漏氣等因素,三次面罩正壓通氣的阻力適當(dāng)(氣道阻力 ≤ 20 cmH2O)、胸腹起伏良好、呼氣末 CO2 分壓波形規(guī)則;b雙人加壓輔助通氣是指在嗅物位下置入口咽 / 鼻咽通氣道,由雙人四手,用力托下頜扣面罩并加壓通氣,簡(jiǎn)易呼吸球囊的原理,簡(jiǎn)易呼吸球囊的使用,面罩Ⅰ級(jí),,,口咽的使用方法,口咽的不同型號(hào),口咽管型號(hào)的選擇,,,口咽的使用方法,簡(jiǎn)易呼吸球囊的使用,面罩Ⅲ級(jí),CHAN
6、NEL 原則初步評(píng)估,A(artificial airway,人工氣道) 對(duì)于尚能維持通氣氧合的患者,仍需根據(jù)病情判斷是否需要建立人工氣道。人工氣道包括無(wú)創(chuàng)氣道和有創(chuàng)氣道?!瘛駸o(wú)創(chuàng)氣道包括經(jīng)口 / 經(jīng)鼻氣管插管、聲門(mén)上技術(shù)(喉罩等)等?!瘛裼袆?chuàng)氣道包括氣管切開(kāi)、環(huán)甲膜穿刺 / 切開(kāi)等。●●其中氣管插管是建立人工氣道的主要方法。,專(zhuān)業(yè) 愛(ài)心 團(tuán)隊(duì),CHANNEL 原則初步評(píng)估,N(narrow,狹窄) 各種原因?qū)е職夤軆?nèi)徑減小甚
7、至完全阻塞,包括氣管外組織壓迫(如腫瘤、局部膿腫、血腫)、氣管內(nèi)異物、氣管自身病變(如局部放療、瘢痕攣縮),這類(lèi)情況會(huì)增加氣管插管的難度。,專(zhuān)業(yè) 愛(ài)心 團(tuán)隊(duì),CHANNEL 原則初步評(píng)估,N(neck mobility,頸部活動(dòng)度) 常規(guī)氣管插管需要調(diào)整體位至嗅物位,以便于增加插管成功率?!铩锏枰P(guān)注患者有無(wú)合并頸部疾患,包括頸部活動(dòng)受限、頸部損傷、頸部制動(dòng),體位配合困難等,此時(shí)應(yīng)用直接喉鏡插管難以充分暴露視野,增加氣管插管難度
8、。目前建議改用可視喉鏡、支氣管鏡等其他可視化的插管技術(shù)。,專(zhuān)業(yè) 愛(ài)心 團(tuán)隊(duì),CHANNEL 原則初步評(píng)估,E(evaluation,評(píng)估) 經(jīng)口氣管插管要求口軸、咽軸、喉軸這三軸盡可能的調(diào)整在同一直線(xiàn)上,3-3-2 法則「A:張口大于3指 B:頦至下頜舌骨處大于3指 ?。茫杭谞钴浌巧细C至下頜舌骨處大于2指就是用于評(píng)估這三軸線(xiàn)的相關(guān)性。對(duì)于不能達(dá)到「3-3-2」原則的患者,提示應(yīng)用直接喉鏡暴露聲門(mén)困難。,L(
9、look externally,外觀) 快速的觀察患者有無(wú)特別的外觀特征,以確定是否有氣管插管、或通氣的困難,如頸部粗短、過(guò)度肥胖、下頜短小、尖牙過(guò)長(zhǎng)、外傷畸形等一些會(huì)導(dǎo)致特殊面部結(jié)構(gòu)改變。,CHANNEL 原則初步評(píng)估,。,,,氣管插管的選擇~男性7.5-8(以1.7為分界)~女性7-7.5(以1.6分界)喉鏡葉片,光源充足吸痰裝置(不接吸痰管)氣囊壓力表或5cm注射器口咽通氣道或牙墊固定膠布,氣管插管基本用物準(zhǔn)備,燈泡型
10、,光導(dǎo)纖維型,喉鏡顯露分級(jí) 注:Ⅰ級(jí):可顯露會(huì)厭和聲門(mén); Ⅱ級(jí):可顯露會(huì)厭和部分聲門(mén); Ⅲ級(jí):僅能看見(jiàn)會(huì)厭; Ⅳ級(jí):看不到會(huì)厭,喉鏡下的操作,★★導(dǎo)管尖端在氣管的中段,距離隆突4cm ★★兒童:距雙唇12cm+(年齡/2) ★★男性:距門(mén)齒22cm ★★女性:距門(mén)齒21cm,氣管插管深度和位置,,,,急診氣道管理時(shí)的藥物應(yīng)用,藥物的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜,肌松,,,插管后的管理,體格檢查
11、、呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè),床旁超聲、胸片,氣管插管后的管路固定、氣囊壓力 監(jiān)測(cè)、管路護(hù)理和患者循環(huán)情況,位置確定,注意事項(xiàng),一個(gè)適應(yīng)所有(one fits all)原則,1,氣道管理車(chē),氣道管理車(chē),1、不同型號(hào)的硬式喉鏡及葉片。2、可視喉鏡3、多個(gè)型號(hào)的氣管內(nèi)導(dǎo)管。4、氣管內(nèi)導(dǎo)管引導(dǎo)物;硬質(zhì)管芯、可視管芯、光棒等。5、聲門(mén)上氣道,例如:喉罩或插管型喉罩。6、光學(xué)纖維支氣管鏡。7、環(huán)甲膜穿刺套件或氣管切開(kāi)套件、8、呼出氣體二
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