早產(chǎn)兒管理

1、早 產(chǎn) 兒 管 理 細 節(jié),A Decade of Change for Child Survival, 2012,Contribution of neonatal deaths tounder-5 mortality,Black R et al. Lancet 2010Lee ACC, Wall SN, Cousens S . BMC Public Health 2011,Global causes of neonatal dea

2、th,新生兒新定義,超早產(chǎn)兒（Extre Pre Term) ＜28周早產(chǎn)兒（Pre Term）：小于37周早期兒（Early Term）：37周～38周6天足月兒（Full Term）：39周～40周6天晚期兒（Late Term）：41周～41周6天過期產(chǎn)兒（Post Term）：42周以上,早產(chǎn)兒概況,早產(chǎn)兒的救治極限國家 孕周 22~23

3、 24~27 28~31 32~36 ≥37葡萄牙 338 54.9 6.7 0.7 挪威 556 185 46.6 4.3 0.8澳大利亞 867 230 37.4 4.1 0.7 英國 903 237 36.6

4、 6.1 0.9丹麥 947 289 38.2 8.2 1.6荷蘭 976 325 54.5 7.5 1.1 孕周相關的新生兒死亡率/1000活產(chǎn)兒 Mohangoo AD, et al. PLoS ONE 2011,6(11): e24727,Born Too Soon: The Glo

5、bal Action Report on Preterm Birth,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NO. 9 剛果民主共和國 341400,,NO. 6 美國517400,NO. 8 菲律賓 348900,,NO. 1 印度3519100,NO. 2 中國1172300,NO. 10 巴西 279300,NO. 7孟加拉國 424100,NO

6、. 4 巴基斯坦 748100,NO.5 印度尼西亞 675700,NO. 3尼日利亞 773600,世界衛(wèi)生組織早產(chǎn)兒報告：早產(chǎn)兒人數(shù)最多的10個國家,NO. 8 菲律賓 348900,NO. 10 巴西 279300,世界衛(wèi)生組織早產(chǎn)兒報告：早產(chǎn)兒人數(shù)最多的10個國家,世界衛(wèi)生組織早產(chǎn)兒報告：早產(chǎn)兒人數(shù)最多的10個國家,我國是早產(chǎn)兒大國之一,,1. 中國早產(chǎn)兒的發(fā)生率為8.1%（每年約有180萬） 2 .極低出生體重兒

7、(VLBW,出生體重＜1500g) 早產(chǎn)兒中7-10% 3. 超低出生體重兒(ELBW,出生體重＜1000g) 我國ELBW發(fā)生率 0.2%,中國早產(chǎn)兒流行病學,,ELBW管理的重要意義,代表一個醫(yī)院圍產(chǎn)醫(yī)學水平評價NICU醫(yī)療水平的重要指標，是國外NICU工作重點和研究熱點存活70-80%依賴護理工作，護理質(zhì)量決定存活率,ELBW管理的新理念,1.綠色嬰兒（Green Baby):讓嬰兒自己生長發(fā)

8、育（發(fā)育支持性護理）2.輕柔護理（Gentle Care):盡量減少干預一切操作輕柔，以減少對嬰兒損傷作為首要考慮,,ELBW管理細節(jié)有哪些？,,1.評估發(fā)生ELBW的高險因素: 多胎、妊高癥、胎膜早破、先天性子宮發(fā)育異 常、前置胎盤等,,一、產(chǎn)前管理,2、宮內(nèi)轉(zhuǎn)運 應將存在早產(chǎn)高危因素的孕婦轉(zhuǎn)運到有新生兒 搶救經(jīng)驗的圍產(chǎn)醫(yī)學中心 最好的轉(zhuǎn)運暖箱-胎盤功能良好的子宮,,一、產(chǎn)前管理,3、激素的使

9、用： 給所有孕周23-35周有可能發(fā)生早產(chǎn)危險的產(chǎn)婦產(chǎn)前使用一個療程的激素，可顯著降低新生兒RDS、IVH和NEC發(fā)生率及新生兒病死率（A） Cochrane Dataebase Sys Rev 2006; 3:CD004454,,一、產(chǎn)前管理,4、激素的療程問題： 產(chǎn)前多療程激素可降低RDS發(fā)生，但是可導致 新生兒體重輕；頭圍小；長期隨訪腦癱增加； 還發(fā)生胰島素抵抗

10、 多胎妊娠使用多療程激素可能有益 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F402, N Engl J Med 2007; 357:1190； Lancet 2005;365:1856；Cochrane Dataebase Sys Rev 2007；3：CD003935，Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 114； Cochrane D

11、ataebase Sys Rev 2007; 3:CD003935；Am J Obstet Gynecol 2005; 192:360, 2006;194:1329,一、產(chǎn)前管理,5、對胎膜早破的產(chǎn)婦應使用抗生素，以降低發(fā)生早產(chǎn)的危險性,一、產(chǎn)前管理,6、可以短期使用抗分娩藥，以爭取時間完成一個療程產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇的使用和/或?qū)⒃袐D安全轉(zhuǎn)運到圍產(chǎn)中心,一、產(chǎn)前管理,二、產(chǎn)房管理,（一）產(chǎn)房內(nèi)的保暖1.產(chǎn)房內(nèi)室溫26-28度，濕度在60%

12、以上；2.預熱準備好轉(zhuǎn)運暖箱和開放式搶救臺3.干燥、溫暖的床單、化學保溫裝置、袋鼠法保溫、用塑料包裹法,二、產(chǎn)房管理,（一）產(chǎn)房內(nèi)的保暖1.產(chǎn)房內(nèi)室溫26-28度，濕度在60%以上；2.預熱準備好轉(zhuǎn)運暖箱和開放式搶救臺3.干燥、溫暖的床單、化學保溫裝置、袋鼠法保溫、用塑料包裹法,早產(chǎn)兒（不足32周），如采取以下措施可降低發(fā)生體溫過低的風險從腳趾到肩部放入一個塑料袋中 立即裝入無須擦干置于輻射加熱裝置上,,Laptook AR,

13、 et al. Pediatr Res 2005.,塑料袋保溫可預防熱丟失，是產(chǎn)房中預防低體溫及早產(chǎn)兒早期酸中毒一個簡單而有效的干預措施。 （ Mathew 等比較超低出生體重兒（ 28 w） 常規(guī)和塑料袋保溫的效果，塑料袋組14例，分娩后不擦干； 常規(guī)組 包括 置于輻射保暖臺 并擦干。自住院入 NICU 記錄 腋下溫度。結(jié)果：塑料袋組平均溫度高于常規(guī)組（ 35.9±0.13ºC比 34.9

14、77;0.24ºC, P=0.002）; 出生首6h常規(guī)組的pH明顯低（分別為 7.32±0.22及 7.22±0.24, P=0.03 ）; 常規(guī)組在生后 24h 用氧的需求大 為增加，為 82.9 %，而塑料袋組 僅為 43.3% , P=0.0004。） Indian J Pediatr. 2007;74:249-253.,（二）臍帶結(jié)扎 如果可能，

15、將新生兒置于低于母親的位置， 并至少延遲結(jié)扎臍帶60s，以增加胎盤-胎 兒輸血,二、產(chǎn)房管理,二、產(chǎn)房管理,（三）復蘇用氧問題： 早產(chǎn)兒出生后第1個小時（即黃金1小時）處理對預防BPD尤為重要 —從剛出生呼吸開始即應采取肺保護策略,.應使用空-氧混合儀，以控制氧濃度，盡可能使用最低氧濃度，同時保持心率在正常范圍。 .在開始復蘇時使用30-40% %氧濃度，然后根據(jù)情況調(diào)節(jié)（B），復蘇中應使用

16、血氧監(jiān)測儀,二、產(chǎn)房管理,出生時正常的SpO2為40-60% 5min時升至50-80%10min時升至85%以上（B）,在生后最初幾分鐘，只要心率及SpO2不斷增加，呼吸運動存在，可允許SpO2在70-80%如果生后5分鐘，SpO293%,逐漸降低吸氧濃度維持SpO2在推薦范圍,二、產(chǎn)房管理,二、產(chǎn)房管理,（四）復蘇通氣問題： 早產(chǎn)兒應有恒定的吸氣峰壓，20—25 cmH2O或更低，以避免肺損傷。

17、早產(chǎn)兒應用正壓通氣時最好保持保持呼氣末正壓（PEEP），以增加功能殘氣量，改善肺順應性 復蘇過程中如不控制潮氣量，過大或過小對未成熟肺都有損害。,T-組合（ T-Picec）復蘇器,二、產(chǎn)房管理,（五）早產(chǎn)兒產(chǎn)房呼吸支持 2014年美國兒科學會發(fā)布指南： 早產(chǎn)兒出生時或生后早期 如出現(xiàn)呼吸困難、呻吟應先使用nCPAP，壓力5cmH2O,Pediatrics，2014,1、所有胎齡<28w早產(chǎn)兒，應在生后15min內(nèi)預

18、防性使用天然型PS。對需要氣管插管的所有早產(chǎn)兒RDS，也應使用PS預防,(五）早期PS的應用,二、產(chǎn)房管理,,2、INSURE技術：PS+ CPAP (氣管插管-使用PS-拔管使用CPAP） 可以減少機械通氣的發(fā)生，降低BPD發(fā)生率 越早使用PS，越有可能避免機械通氣。 盡可能不氣管插管！盡可能避免機械通氣！,二、產(chǎn)房管理,,二、產(chǎn)房管理,二、產(chǎn)房管理,二、產(chǎn)房管理,2.搶救性PS治療（rescure therapy）： 如果

19、有證據(jù)提示RDS在進展，持續(xù)吸氧，需機械通氣 應使用第 2 劑，有時需要第 3 劑PS（A） 對中重度RDS患兒，開始治療時PS 200mg/kg比100mg/kg效果更好（B）,(六)穩(wěn)定后的氧療 RDS急性期應該達到的最佳血氧飽和度（目標氧飽和度）？？？ SaO2應控制在90%-95%，不能超過95%，以減少ROP和BPD 85-89%與91-95%比較，85-89%病死率增高

20、 N Engl J Med 2003;349:959； Neonatology 2007;91:319,二、產(chǎn)房管理,SpO2推薦范圍：胎齡34周需氧患兒：SpO2推薦范圍為93-95%；足月兒：SpO2推薦范圍為92-98%,二、產(chǎn)房管理,1．新生兒科醫(yī)生應在分娩前到產(chǎn)房或手術室2．預熱轉(zhuǎn)運暖箱，攜帶急救設備3．通知 NICU做好接診準備4 ．評估生命體征基本

21、穩(wěn)定后置入轉(zhuǎn)運暖箱， 簽好知情同意書后轉(zhuǎn)運至NICU,三、NICU轉(zhuǎn)運管理,1．準備好隔離單間，保持室內(nèi)溫度25-28度，相對濕度60-70%2．嬰兒入室后，立刻放入預熱的暖箱內(nèi)，暖箱上覆蓋有色布避免光線的刺激，減少環(huán)境噪聲,四、進入NICU的即刻管理,3．無論暖箱內(nèi)或搶救臺上，嬰兒身上應覆蓋柔軟干燥的毛巾，減少輻射或?qū)α饕鸬捏w溫下降4．開啟暖箱次數(shù)越少越好，時間越短越好，盡可能避免打開暖箱大門或雙側(cè)暖箱門同時打

22、開,四、進入NICU的即刻管理,5.組織專職護理團隊3-4人，專人護理，尤其在生后1周內(nèi)不要隨意更換人員6.生后4小時內(nèi)盡量保持患兒安靜，維持生命體征在正常范圍內(nèi)，除非病情危重需要搶救，減少一切不必要的處置和采血，任何操作均要求動作輕柔,四、進入NICU的即刻管理,1．ELBW暖箱中性溫度如下： ≦ 10天 35度 10-20天 34度 3-5周 33度 >5周 32度2．暖箱中的相對濕度： ≦1周 80

23、-90% >1周 70% 維持生理性體重下降<15% 1周內(nèi)體重下降<2.5%/天,五、NICU的體溫管理,3．開放式暖箱（搶救臺）用于危重、病情不穩(wěn)定、要經(jīng)常干預的患兒，待情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入暖箱4．在搶救臺上經(jīng)皮水分丟失增加50%，需用透明膜覆蓋以減少水分丟失,五、NICU的體溫管理,1．ELBW對低氧和高氧均敏感，氧療的目的即氧糾正低氧血癥同時要糾正高氧血癥，以免發(fā)生低氧性器官損傷（腦損傷）和 ROP/B

24、PD（保腦和保眼肺）2．接受氧療的早產(chǎn)兒，目標氧飽和度為88％～93％,六、NICU的氧療管理,3．小日齡ELBW不推薦使用鼻導管給氧，因可增加氣道阻力，并使局部粘膜干燥4．吸入室內(nèi)空氣時，SPO2低于85%者，一般使用空氧混合的頭罩起源（總流量4-6升/min),頭罩要有足夠的空間以免 CO2 潴留；也可暖箱中輸入<30%氧,六、NICU的氧療管理,七、早期無創(chuàng)呼吸支持,無創(chuàng)通氣的意義： .鼻塞法CPAP可避免氣管插

25、管 .減少機械通氣應用 .減少院內(nèi)感染，減少并發(fā)癥 .提高早產(chǎn)兒存活率 .是新生兒最基本的呼吸管理技術,,,,,七、早期無創(chuàng)呼吸支持,（一）高流量鼻導管吸氧 鼻導管下多少流量產(chǎn)生的正壓=6cmH2OCPAP流量(L/min)=0.92+0.68×體重（kg)舉例：1.2kg 新生兒鼻導管流量為1.7 L/min=6cmH2OCPAP最大流量：2.5L/min 該無創(chuàng)呼吸支持方法還需與CPAP進行進一步比

26、較評估,七、早期無創(chuàng)呼吸支持,（二）鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP） 早產(chǎn)兒出生后，應密切觀察呼吸變化 一旦發(fā)生呼吸困難、呻吟，都應使用nCPAP 早產(chǎn)兒RDS、濕肺、早期感染性肺炎、呼吸暫停都可以使用CPAP，壓力至少5cmH2O,七、早期無創(chuàng)呼吸支持,早使用nCPAP的優(yōu)點：. 在許多RDS患兒nCPAP已替代機械通氣（Pediatrics 2010） .越早使用nCPAP，就越減少使用機械通氣 （Cochrane

27、 Dataebase Syst Rev 2002;2:CD002975） .如出生時即用nCPAP，可減少使用PS和機械通氣 （N Engl J Med 2008;358:700） .減少輕度RDS轉(zhuǎn)運到三級醫(yī)院（Pediatrics 2007;120:509,七、早期無創(chuàng)呼吸支持,是一種新的無創(chuàng)呼吸支持方法 與CPAP相比，可設定一個PIP壓力，相當于簡單的 機械通氣，能大大改善氧合和通氣，降低呼吸做功和提高功能殘氣量 在基本C

28、PAP基礎上，可設定通氣頻率（0～120次/分），并顯示吸呼比（I:E）、平均壓力等,(三)鼻塞雙水平氣道正壓通氣（BiPAP，SiPAP）,J Pediatr 2007;150:521-526,七、早期無創(chuàng)呼吸支持,(四)鼻塞間歇正壓通氣（NIPPV） NIPPV是一種新的無創(chuàng)呼吸支持方法，能減少再次插管率、減少氧依賴、減少BPD發(fā)生率 效果比CPAP更好,七、早期無創(chuàng)呼吸支持,(五)鼻塞高頻通氣 CPAP和NIPPV效

29、果不理想者可以使用鼻塞HFO 指征：輕-中度 RDS; Apnea;濕肺； 優(yōu)點：減少肺損傷；有效清除CO2;減少氣管插管,1.選擇質(zhì)地柔軟、細長、容易固定的鼻塞 2.推薦使用人工皮 3.每4小時放松鼻塞1次，以免壓迫過久，引起壁軟組織壞死,,,,,,,,,七、早期無創(chuàng)呼吸支持,注意事項:,七、早期無創(chuàng)呼吸支持,4.使用PS后，盡快降低FiO2，避免發(fā)生血氧高峰（C） 5.新生兒應避免發(fā)生SaO2

30、波動（D） 6.使用PS后適當降低呼吸機參數(shù)，降低壓力或潮氣量,避免發(fā)生氣漏 7.經(jīng)口放置胃管排氣,1、氣管插管和機械通氣時機 基本原則：盡可能不使用氣管插管和機械通氣 但無創(chuàng)通氣+PS后，病情進展，應使用機械通氣 2、機械通氣目標 維持理想的血氣分析結(jié)果，穩(wěn)定血流動力學 減少肺損傷，減少不良反應，如BPD、PVL 減少RDS患兒死亡率,八、機械通氣策略,3、機械通氣策略 通氣策略和技術比通氣模式更重要 每

31、個醫(yī)院都該應用自己最熟練最成功的通氣方式 一般情況下，尤其是不是非常嚴重的病例 先使用常頻機械通氣,八、機械通氣策略,4、Gentle ventilation 輕柔通氣 盡可能低的呼吸機參數(shù) 壓力、頻率、吸入氧濃度,八、機械通氣策略,Gentle ventilation 輕柔通氣: （1）早期使用PS(24h內(nèi)）； （2）短吸氣時間（0.24-0.4 s); （3）快速呼吸頻率（40-60次/分）;

32、 （4）低吸氧峰壓（14-20cmH2O); （5）中等呼吸末正壓（4-6cmH2O）； （6）潮氣量：3-6ml/kg,八、機械通氣策略,5、高頻機械通氣 用常頻通氣后，病情繼續(xù)加重，參數(shù)比較高 應改用高頻通氣 嚴重RDS、PPHN、氣胸、肺出血，等 應直接使用高頻通氣,八、機械通氣策略,早期BPD通氣血氣目標: （1）PH:7.25-7.35; （2）Pa02：50-60mmHg(維持

33、組織可耐受的最低)； （3） PaC02：45-55mmHg(“可接受高碳酸血癥”)； 一周后嘗試拔管，改為NIPPV或NCPAP,八、機械通氣策略,進展期BPD通氣血氣目標: （1）PH:7.25-7.35; （2）PaO2:50-60mmHg; （3）PaCO2:50-65mmHg;,八、機械通氣策略,6、應盡可能縮短機械通氣使用時間 以減少發(fā)生肺損傷（B）

34、 7、低碳酸血癥會增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化的危險性，應盡可能避免（B）,八、機械通氣策略,缺氧、高碳酸血癥使腦血管擴張，低碳酸血癥（PCO2<24mmHg)是生化層基質(zhì)缺血性損傷,八、機械通氣策略,,,8、觸發(fā)同步： 自主呼吸弱-流量觸發(fā) 自主呼吸強-壓力觸發(fā) 利用觸發(fā)效果燈的閃爍判斷同步化 將觸發(fā)靈敏度設置在一定水平，以保證實際通氣次數(shù)比設置次數(shù)快10-15次/分,八、機械通氣策略,,,8.觸發(fā)

35、同步： 一般呼吸機通氣次數(shù)設置為30-40次/分,則實際通氣次數(shù)40-55次/分 如果實際通氣次數(shù)比設置次數(shù)>20次/分,將觸發(fā)靈敏度減弱，反之增強,八、機械通氣策略,基本原則: 氣管插管和機械通氣與BPD和神經(jīng)發(fā)育異常密切相關，應盡可能避免或縮短機械通氣 可采取如下措施： 咖啡因、CPAP、NIPPV、PS、INSURE、 可允許性高碳酸血癥,九、如何盡早撤離呼吸機,1、使用咖啡因

36、 咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的近期療效比較好 為觀察遠期結(jié)果，最近進行了一項大規(guī)模研究 2006例，體重<1250克，生后10天內(nèi)開始用咖啡因 直到呼吸暫停消失，對照組用安慰劑,九、如何盡早撤離呼吸機,N Engl J Med 2006; 354:2112-2121,近期結(jié)果： 提早1周撤離機械通氣，BPD降低（36% VS 47%） 遠期結(jié)果：隨訪18個月 病死率和殘疾率降低，OR 0.

37、77 腦癱降低，OR 0.58，認知延遲率降低，OR 0.8 （N Engl J Med 2007;357:1893-1902） 機械通氣后越早用效果越好（J Pediatr 2010;156:382） RDS撤機時應常規(guī)使用咖啡因（Neonatology 2008; 93:284）,九、如何盡早撤離呼吸機,早產(chǎn)兒呼吸暫停和準備撤離呼吸機時應使用咖啡因（A），對所有需要機械通氣的高危險新生兒，如體重<1250克，使

38、用CPAP或NIPPV者，都應考慮使用咖啡因（B）,九、如何盡早撤離呼吸機,咖啡因的作用： （1）減少BPD; （2）改善神經(jīng)發(fā)育預后 早期/進展期：負荷量20mg/kg,維持量5mg/kg 副作用： 喂養(yǎng)不耐受，心動過速,九、如何盡早撤離呼吸機,2、可允許性高碳酸血癥 （PaCO2＞55mmHg,但pH＞7.25） 在撤離機械通氣時，應盡量耐受中等程度的

39、高碳酸血癥，使pH維持在7.22以上（D）,九、如何盡早撤離呼吸機,3、使用SIMV和目標潮氣量： 為縮短機械通氣時間，在常規(guī)機械通氣撤離過程中，應使用SIMV和目標潮氣量（B） 即使在很小的早產(chǎn)兒，如常頻通氣MAP6-7 cmH2O 或高頻通氣CDP在8-9cmH2O都可以成功撤機,九、如何盡早撤離呼吸機,,目標潮氣量(TTV)原理: 通過采用雙重控制原理，呼吸機可自動調(diào)整吸氣壓力，以保證提供患者較為恒定的潮氣量

40、。 在呼吸機內(nèi)部建立起一套負反饋控制系統(tǒng)，在病情改變時仍能保證穩(wěn)定的潮氣量，避免肺過度擴張所引發(fā)的氣壓傷，維持正常的PaCO2,九、如何盡早撤離呼吸機,為減少使用氣管插管機械通氣 應盡早拔管撤離呼吸機 改為無創(chuàng)的呼吸支持，CPAP或鼻塞間隙正壓 通氣（NIPPV），可減少再次插管（ B） Cochrane Dataebase Syst Rev 2003;2:CD00143,十、撤離呼吸機后的

41、無創(chuàng)通氣,經(jīng)過機械通氣治療一段時間后拔管的早產(chǎn)兒仍然存在發(fā)展為呼吸衰竭的危險因素存在暫時性的自主呼吸微弱或暫停 有肺泡塌陷傾向和呼吸中樞相對抑制 需要逐漸成熟的過程,十、撤離呼吸機后的無創(chuàng)通氣,nCPAP可保證呼吸道通暢、增加功能殘氣量 從而減少呼吸暫停在氣管插管拔出不久的早產(chǎn)兒 nCPAP是治療和預防呼吸衰竭的重要手段 一般 nCPAP 的壓力不高于 5cmH2O,十、撤離呼吸機后的無創(chuàng)通氣,為減少呼吸暫停，避免再次插管

42、 可以繼續(xù)使用咖啡因:應在出生后10天內(nèi)開始應用，首次負荷量為20 mg/kg.d，以后5 mg/kg.d維持，可酌情持續(xù)使用至PMA34周胎齡體重越小，需要無創(chuàng)通氣時間越長,十、撤離呼吸機后的無創(chuàng)通氣,無創(chuàng)通氣的撤離： 積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥 逐漸降低吸入氧濃度，逐漸撤離無創(chuàng)通氣 NIPPV→ BiPAP → nCPAP → 高流量鼻導管也可間隙撤離，白天停無創(chuàng)通氣，改為鼻導管 晚上繼續(xù)無創(chuàng)通氣,十、撤離呼吸機后的無創(chuàng)

43、通氣,十、撤離呼吸機后的無創(chuàng)通氣,十一、感染防治管理,1.ELBW感染以預防為主2.嚴格執(zhí)行洗手消毒隔離制度 罪惡的手!我們的生命在你手上，請你洗手！3.盡量少開暖箱，減少侵襲性操作4.病原學的監(jiān)測,5.在侵入性真菌感染率較高的單位，推薦體重<1000 g或胎齡≤27周的早產(chǎn)兒預防性應用氟康唑，應用方案為3 mg／(kg.次)，每周2次，生后第1天開始應用，應用6周,十一、感染防治管理,6. RDS患兒應常規(guī)使用抗生素，

44、直至排除敗血癥，但應盡量使用窄譜藥物并縮短療程。常規(guī)方案包括青霉素或氨芐西林聯(lián)合氨基糖甙類抗生素,十一、感染防治管理,(一）早產(chǎn)兒核黃疸特點 1.大多數(shù)早產(chǎn)兒沒有明顯的高膽紅素血癥 2.所有患兒未見急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 3.在糾正胎齡6個月內(nèi)出現(xiàn)的首要癥狀是張力障礙性姿勢和肌張力異常 低膽紅素核黃疸(‘low bilirubin kernicterus’)

45、!,Keenan WJ,etal. Pediatrics 1972; 49: 652–655.Akihisa Okumura A,etal.Pediatrics ,2009, 123: e1052 -e1058,十二、 ELBW黃疸管理,,“低膽紅素核黃疸”的文獻報道Harris RC,et al.Pediatric,1958Sern L,etal.Pediatrics,1965Gartner LM,etal. Pediatr

46、ics,1970Cashore WJ,etal. Pediatrics,1982Nakamura H,etal.Acta Paediatr Jpn,1985Nakamura H,etal.Acta Paediatr 1992Oh W,etal. Pediatrics,2003,Historic clinical risk factors for bilirubin neurotoxicity in preterm neonate

47、s,J Clin Neonatol. 2013 Apr-Jun; 2(2): 61–69.,Multi-system signs of acute bilirubin encephalopathy in preterm neonates,J Clin Neonatol. 2013 Apr-Jun; 2(2): 61–69.,早產(chǎn)兒的預防性光療 .可防止TSB顯著升高，.減少換血 .可能減少遠期神經(jīng)發(fā)育受損 .光療時間延長大于

48、2days Okwundu:The Cochran Library,2012,Issue1 .死亡率增加 -501-750g 死亡增加5%（Morris BH.NEJM2008) - <1000g增加19%（Bryla DA.Pediatrics 19860),An approach to the management of hyperbilirubinemia in the pret

49、erm infant less than 35 weeks of gestation,Maisels MJ,etal. Journal of Perinatology ,2012, 32, 660–664,中華醫(yī)學會兒科分會新生兒學組，2013,游離膽紅素（unbound bilirubin,UB)在早產(chǎn)兒膽紅素腦病預測中的作用,UB： .血液循環(huán)中未與白蛋白連接的膽紅素，可以通過血腦屏障 .膽紅素-白蛋白混合物被氧化速

50、率決定于UB濃度，可以根據(jù)過氧化物酶計算UB .同樣的膽紅素/白蛋白比，UB數(shù)值差異明顯 .對于早產(chǎn)兒，UB數(shù)值相對于膽紅素/白蛋白比更好 .低膽紅素核黃疸患兒，UB 高,如何促進早產(chǎn)兒黃疸的科學治療？,.應該建立早產(chǎn)兒不同時期的TB和UB的數(shù)據(jù)，強調(diào) UB 在預測中的作用，血清 UB> 0.8ug/dl應換血.核黃疸是微弱的和非特異性的，常被忽視，在6-12個月查 MRI，糾正胎齡40w查 ABR.積極的光療

51、可最大程度地避免換血,(一）早產(chǎn)兒NEC特點 1.在500-1500克早產(chǎn)兒NEC發(fā)生率7% 2.早產(chǎn)兒腸道菌群多樣性缺乏引起優(yōu)勢菌種滋生和移位 3.臨床表現(xiàn)不典型：全身癥狀為主，腹部表現(xiàn)少 4.穿孔率高達30%（足月兒3-4%） 5.腹部 X 片不敏感，早期多為腸動力改變,十三、 NEC管理,(二）早產(chǎn)兒NEC預防 1.母乳喂養(yǎng) 2.口服益生菌制

52、劑 3.盡早腸道喂養(yǎng)，禁食時間不能太長，恢復腸道喂養(yǎng)后 加奶速度要慢 4.口服免疫球蛋白（IgG/IgA) 5.控制感染,十三、 NEC管理,十四、心血管問題管理,1、動脈導管開放 2、肺動脈高壓 3、心功能不全,1、動脈導管開放（PDA） 臨床表現(xiàn)，床旁心超 ①消炎痛 口服、靜脈滴注、栓劑灌腸 副作用有腎功能損害、尿量

53、減少、出血傾向、 血鈉降低、血鉀升高，停藥后可恢復,十四、心血管問題管理,日齡 0—7天 首劑0.2mg/kg第2、3劑 0.1mg/kg 間隔 12—24小時>7天 3次劑量均為0.2mg/kg一般靜脈點滴，口服或栓劑灌腸,十四、心血管問題管理,②布洛芬： 首劑 10 mg/kg，第2、3劑每次 5mg/kg， 間隔24小時給一次，靜脈滴注，或口服 美林口

54、服，10 mg/kg.d，qd x 3天 布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少③手術結(jié)扎： 藥物不能關閉，影響心肺功能， 應手術結(jié)扎,十四、心血管問題管理,2、心功能不全 心肌收縮力較差，易發(fā)生心功能不全 癥狀：肺水腫、呼吸困難、病情加重 治療：保護心肌，限制液體量 多巴胺，多巴芬丁胺,十四、心血管問題管理,3、肺動脈高壓①積極治療原發(fā)?、谡_使用機械通氣，及

55、時糾正酸中毒③改善循環(huán)功能④使用西地拉菲、吸入一氧化氮（NO,十四、心血管問題管理,十五、血糖管理,1、低血糖癥 臨床表現(xiàn)，腦損傷①血糖監(jiān)測：每天3-4次，直到血糖穩(wěn)定②早期喂養(yǎng)： 對可能發(fā)生低血糖癥者 生后1小時即開始喂 5% 葡萄糖 生后2~3小時開始喂奶,③靜脈滴注葡萄糖： 血糖<40mg/dl，給10%葡萄糖6~8mg/kg.分 血糖<30mg/d

56、l，給10%葡萄糖8~10mg/kg.分 ④病因治療：對反復發(fā)生或頑固性低血糖癥,十五、血糖管理,3）防治：①監(jiān)測血糖：出生數(shù)天要監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平 調(diào)整葡萄糖輸注量和速度②控制葡萄糖滴入速度：稀釋藥物用5%葡萄糖③胰島素：如血糖持續(xù)>15 mmol/L(270mg/dl)可 應用胰島素，皮下注射正規(guī)胰島素0.1-0.2u/kg，