慢性全身疼痛與風濕病

1、慢性全身疼痛與風濕病,趙 義首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 風濕免疫科2011-8-21,Arthritis ＆ Rheumatism, 2000, 43(3): 708-709.,The Broken Column弗瑞達·卡羅（1907～1954）墨西哥著名女畫家,內容,一、重視慢性全身疼痛（CWP）二、CWP與纖維肌痛（FM）的關系三、CWP/FM與風濕病的關系四、風濕病合并CWP/FM的影響因素五、風濕病相關

2、CWP/FM疼痛機制六、風濕病相關慢性全身疼痛的治療,一、風濕科醫(yī)生要重視慢性全身疼痛,病例,女性，54歲，反復腰骶部疼痛15年, 全身痛3年。 15年前出現腰骶部疼痛，有明顯夜間痛，活動后減輕，自服扶他林、芬必得等藥物后癥狀可緩解，但反復出現。長期睡眠不佳。3年前出現頸肩部、腰背部及四肢疼痛不適，以休息時為著，無關節(jié)腫痛、無皮疹、發(fā)熱等。 體檢：皮膚粘膜無異常，心肺腹未見異常，四肢及軀干部肌肉無擠壓痛，但有廣泛指

3、壓痛點，腰椎活動正常， Schober試驗（-），雙側直腿抬高試驗陽性，雙側“4”征陽性。,輔助檢查：ESR 66mm/h，CRP 6.5mg/dl，HLA-B27（+），RF（-），骶髂關節(jié)CT示雙側骶髂關節(jié)面模糊，關節(jié)間隙變窄，部分融合，髂骨面蟲蝕樣破壞。Anti-TP（+），RPR（+）（有婚外性交史）； 診斷：強直性脊柱炎，梅毒 治療：芐星青霉素240萬單位肌注3周，其后SASP 1.0 bid，樂松 60m

4、g tid 3月后隨訪：RPR（-）。ESR、CRP恢復正常，腰骶部疼痛及夜間痛明顯好轉，但頸肩部及背部彌漫疼痛仍存在。加用鹽酸曲馬多后疼痛緩解，停藥癥狀再現，長期服用已3年。,思考,該病例中的疼痛癥狀是否完全能用強直性脊柱炎來解釋？ 患者因長期疼痛及婚外戀（感染梅毒），致其軀體及心理均存在較大壓力，睡眠長期欠佳，從而出現慢性全身疼痛表現。該患者無法停用鹽酸曲馬多的原因？ 患者全身疼痛非炎癥所致，NSAIDs

5、治療效果不佳，但對阿片類藥物反應良好。同時，患者存在心理社會問題，因此抗抑郁類藥物可能有效。,現狀,疼痛約占門診就醫(yī)的40-60%，其中慢性全身疼痛是僅次于頭痛、腰背痛的最常見的疼痛疾病。普通人群中慢性全身疼痛的患病率可達5-10%。大多數風濕科醫(yī)生并不把自己看成是一名疼痛大夫。風濕病疼痛：炎癥性和非炎癥性 非炎癥性慢性疼痛所困擾，如骨關節(jié)炎、纖維肌痛、下腰背痛、類風濕關節(jié)炎以及骨質疏松癥等。風濕科與疼痛科面臨的共同問題：

6、治療疼痛,二、CWP與纖維肌痛（FM）的關系,何謂慢性全身疼痛（Chronic widespread pain, CWP）,除外結構性或系統性疾病所導致的慢性疼痛；持續(xù)至少3個月以上；范圍涉及多個解剖部位；無其他導致廣泛疼痛的原因存在。,纖維肌痛綜合征( fibromyalgia syndrome, FM) 在符合CWP基礎上，≥11/18壓痛點，則可認為FM。,Q：CWP=FM？FM可被認為是慢性全身疼痛的嚴重類型。

7、兩者區(qū)別在于是否有≥11/18個壓痛點。壓痛點越多，痛覺異常的癥狀越明顯，無痛間期越短，每日對鎮(zhèn)痛的要求越強。如在同一人群同一時間點評價CWP和FM的患病率是相同的。因此，有人認為CWP與FM沒有明顯的區(qū)別。目前關于CWP的認識大多數是基于對FM的研究。,慢性全身疼痛與纖維肌痛的關系,Curr Rheumatol Rep,2009;11:433-6.,來自FM研究的經驗,對所有風濕病患者進行CWP評價，無論你是FM或不是；對睡眠

8、進行評價（因為不好的睡眠和抑郁是疼痛的獨立危險因素）抗抑郁藥可起到鎮(zhèn)痛的作用；行為治療和鍛煉對情感、功能和疼痛有益；改善外周疼痛能夠緩解中樞疼痛，反之亦然；要謹慎地將精神治療與軀體癥狀聯系在一起,J Pain, 2009;10:777-91.,患者如果符合下列三個條件,可診斷為纖維肌痛：普遍疼痛指數（WPI）≥7和癥狀嚴重性（SS）量表評分≥5 或 普遍的疼痛指數（WPI）3-6和癥狀嚴重性（SS）量表評分≥9。癥狀出現并維

9、持大致相當的水平≥3個月?；颊邿o其他可以解釋疼痛的疾病。,纖維肌痛診斷新標準（2010年ACR）,Arthritis Care Res, 2010; 62:600-10.,確認方法：1）WPI：指患者過去一周疼痛部位的數量（0～19分）,2）癥狀嚴重性（SS）量表評分（0～12分）,疲乏清醒狀態(tài)未恢復精神認知癥狀上述癥狀任何一個，用下表評價過去1周的嚴重程度：0=無問題1=輕微或弱，通常弱或間歇的2=中等，或相當的，常

10、常出現和/或在中等水平3=嚴重的，普遍，連續(xù)，影響生活,根據患者是否有總體軀體癥狀來打分*： 0=無癥狀 1=很少癥狀 2-中等量的癥狀 3=很多癥狀,嚴重性量表評分是3個癥狀（疲乏，清醒狀態(tài)未恢復精神，認知癥狀）程度嚴重性和總體軀體癥狀的總和。,FM標準的注解,可能考慮到的軀體癥狀：肌痛，腸易激綜合征，疲乏/累，思維或記憶問題，肌無力，頭痛，腹部痛/痛性痙攣，眩暈，失眠，抑郁，便秘，

11、上腹部痛，惡心，神經質，胸痛，視物模糊，發(fā)熱，腹瀉，口干，瘙癢，哮鳴，雷諾現象，蕁麻疹/風團，耳鳴，嘔吐，胃灼熱，口腔潰瘍，沒有味覺或味覺改變，癲癇，眼干，呼吸急促，沒有食欲，疹，光敏，聽覺障礙，容易碰傷，脫發(fā)，小便頻數，尿痛，膀胱痙攣。這個標準不是為了替代1990年ACR分類標準，而是考慮到現實情況，因為在初級醫(yī)療保健單位在臨床診斷中不包含壓痛點計數或常常沒有進行壓痛點計數，另一方面，現在對纖維肌痛的認知問題的重要性和軀體癥狀的認識

12、都有增加。這個標準能將88.1%的ACR 1990年標準分類的纖維肌痛綜合征得到正確分類。,三、CWP/FM與風濕病的關系,風濕病與普通人群FM發(fā)生率的比較,FM影響RA疾病活動性和患者生活質量,Arthritis Rheum,2009;61:794-800.,FM與AS的關系,AS+FM多見于女性患者；合并FM的AS患者其疾病活動性評價、生活質量評價、功能評價均顯著差于不合并FM的患者；合并FM對AS患者的炎癥指標、藥物治療反應

13、及影像學進展無影響。,Clin Exp Rheumatol. 2010;28(6 Suppl 63):S33-9.,Rev Bras Reumatol. 2010 Dec;50(6):646-50,FM加重AS疾病活動性并影響關節(jié)功能和生活質量,FM與SLE的關系,FM并不影響SLE的疾病活動性；FM的存在不會增加SLE患者發(fā)生器官損害的機率；SLE患者更易發(fā)生FM（10%-47%）；SLE合并FM的患者有更多的主訴和功能異常；

14、FM與SLE在癥狀上的相似處有可能增加SLE診斷的難度。,Curr Rheumatol Rep. 2006;8(6):430-5,四、風濕病合并CWP/FM的影響因素,,來自于RA相關CWP/FM的證據,RA患者抑郁發(fā)生率是正常人群的2-3倍（15.2%） Arthritis Rheum, 2004;51:239-45.與影像學改變和疾病活動性相比，疼痛和抑郁對于RA病人殘疾和生活質量來說，是更為重要的預測因素 J Reumatol

15、,2010;37:305-15; and 2004;31:695-700.睡眠紊亂在RA患者中發(fā)生率增加 J Rheumatol, 2006;33:1942-51.,抑郁及喪失工作能力加重RA患者FM的發(fā)生,Pain, 2011;152:291-99.,Semin Arthritis Rheum，2010;40:15-31,RA患者發(fā)生抑郁癥的危險因素,女性發(fā)病時年齡（越小風險越大）疼痛嚴重性殘疾情況關節(jié)嚴重畸形發(fā)病前即有

16、抑郁癥缺乏自我認可消極態(tài)度缺乏自身了解缺少社會活動,風濕病合并CWP/FM三大因素,五、風濕病相關CWP/FM疼痛機制,慢性疼痛分為三種類型：外周性周圍神經性中樞性,風濕病相關慢性疼痛原因何在？,外周性？or 中樞性？,部分RA患者在接受DMARDs或抗TNFα治療后，其疼痛并未改善； J Rheumatol,2010;37:305-15.與年齡性別匹配的正常人群相比，RA患者對于重復的疼痛刺激具有增強的大腦皮質反應，說

17、明其疼痛的中樞調控發(fā)生了改變； J Clin Neurosci,2001;8:272-7.PET顯示，與健康人相比，RA患者熱痛刺激后，其背側前額皮質區(qū)、前扣帶回皮質區(qū)以及扣帶回前部過渡皮質區(qū)的局部腦血流明顯下降。Br J Rheumatol,1994;33:309-16.,fMRI顯示，中部前額皮質區(qū)的信號強度與RA患者的抑郁程度密切相關。這些差異反映出RA患者大腦皮質中阿片樣肽釋放增強。Neuroimag

18、e,2008;40:759-66.,Goldenberg等認為風濕?。P節(jié)炎）疼痛主要由于外周組織損傷或炎癥所致，同時，炎癥部位的神經化學物質刺激活化第一級感覺神經元，通過一系列神經遞質的作用，導致外周和中樞神經元致敏，使痛覺擴大并持久。 風濕病相關CWP=外周疼痛+中樞性疼痛,Semin Arthritis Rheum, 2011; doi:10.1016/j.semarthrit.2011.04.005,六、風濕病相關CWP