psci的篩查和診治

1、卒中后認知障礙的篩查和診治,目錄,,,,卒中后認知障礙臨床表現與神經影像學,卒中后認知障礙的篩查、評估和診斷,,卒中后認知障礙的干預,,,卒中后認知障礙概念,卒中后認知障礙（PSCI）是指在卒中這一臨床事件發(fā)生以后出現的達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，強調了卒中與認知障礙之間潛在的因果關系以及兩者之間臨床管理的相關性根據認知障礙的嚴重程度，可分為,,,,,PSCIND,,,,,,PSD,卒中后認知障礙非癡呆,卒中后癡呆,卒中后認

2、知障礙管理專家共識,,,PSCI,PSCI非癡呆（Post-stroke cognitive impairment no dementia， PSCI-ND）、卒中后癡呆（Post stroke dementia，PSD）,與血管性認知障礙（VCI）概念的比較,卒中后認知障礙管理專家共識,VCI,AD,,VCIND:非癡呆性血管性認知障礙VaD:血管性癡呆MD：混合型癡呆,AD：阿爾茨海默病VCI：血管性認知障礙,目錄,,,,卒中

3、后認知障礙臨床表現與神經影像學,卒中后認知障礙的篩查、評估和診斷,,卒中后認知障礙的干預,PSCI的異質性—與卒中類型相關,,,經典PSCI 以突然起病、波動或階梯樣病程、局灶神經功能缺失（運動、感覺和視覺缺損，失語，其他皮質高級功能損害）為主。 大腦中動脈區(qū)以失語和忽略為主，大腦前動脈區(qū)以無動性緘默和淡漠為主，后循環(huán)區(qū)則以遺忘、失算和失認為主。 大血管、心源性,多發(fā)梗死型,多發(fā)梗死性認知功能障礙,多發(fā)梗死性（MID）認知功能障

4、礙指多腔隙，多灶性栓塞和/或栓塞性梗死，或兩者共同引發(fā),認知功能障礙隨著卒中的累積發(fā)生呈漸進性的發(fā)展，大多數患者認知功能可出現階梯樣進展,程度,時間,多區(qū)域性梗死認知功能障礙病程示意圖,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,,多發(fā)梗死性,,臨床表現,有些患者初期甚至認知能力下降之前可表現為步態(tài)異常、排尿障礙，常見偏側感覺運動異常,

5、,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,這些與認知功能障礙相關的現象提示梗死是由大動脈閉合所致患者同時可存在失用、失認和假性延髓綜合征認知損害呈斑片狀,初期/認知能力下降之前,,步態(tài)異常排尿障礙尿頻失禁等,認知能力下降之后,偏側感覺運動異常 偏癱痙攣視野損失不對稱性深度腱反射巴彬斯基反射等,注：Babinsk

6、i反射（巴彬斯基反射）,影像學特征,患者可出現斑片狀區(qū)域CBF低灌注（雙側MCA灌注區(qū)域尤甚），與CT或MRI的缺血病灶相對應。這些缺血區(qū)域經常表現為丘腦、額葉、顳葉皮層周圍區(qū)域的雙側受累甚至接近側裂,,,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.Hoffmann M, et al. Acta Neurol Scand. 2009 S

7、ep;120(3):161-9.,CBF：腦血流量,腦分區(qū)圖,,以重要功能腦區(qū)的單發(fā)或多發(fā)小梗死為特點，如丘腦、額葉-扣帶回皮質、基底前腦、內側顳葉和海馬、尾狀核和角回的梗死，臨床表現與損傷的功能區(qū)有關。 可為大血管受累，也可為小血管受累。,關鍵部位型,,梗死部位與認知功能的關系,多模態(tài)MRI能夠精確定位病灶，以便更好了解PSCI譜，一項分析卒中病變部位與認知功能相關性研究發(fā)現，不同部位梗死認知功能障礙表現不同,Rodrí

8、guez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.Hoffmann M, et al. Acta Neurol Scand. 2009 Sep;120(3):161-9.,計算障礙、失用、分離綜合征,,優(yōu)勢角回梗死,優(yōu)勢角回區(qū)域梗死可引起杰斯特曼綜合征，其四個典型癥狀：手指失認左右不分計算障礙書寫困難,？,Rodríguez Garc

9、7;a PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,注：杰斯特曼綜合癥屬于神經系統(tǒng)疾病感知障礙中失認障礙的一種臨床表現,額眶、扣帶梗死,,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,額眶病灶使患者失去自控，易沖動，反社會，不當性行為,行為障礙是病灶位于額極、胼緣動脈的最明顯表現,內側的前

10、扣帶回梗死主動性喪失，患者表現為缺乏積極性，冷漠，被動，惰性,雙側內顳-枕葉梗死,椎基底動脈閉合導致雙側海馬損傷引起嚴重的記憶障礙,記憶障礙是大腦后動脈區(qū)域梗死的特征之一,,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,丘腦梗死,正中動脈區(qū)域單側或雙側的梗死可導致行為障礙相關的遺忘癥（丘腦性癡呆）,Rodríguez Garc

11、ía PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,初期意識不清或波動性變化是該類患者的一個特點,丘腦性遺忘癥,丘腦性遺忘癥的主要特點主要有順行性遺忘與逆行性遺忘（近期記憶的保持障礙和近期及遠期記憶的回憶障礙）,,回憶障礙,保持障礙,近期記憶,遠期記憶,丘腦性遺忘癥特點,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 M

12、ay;30(4):223-39.,其他皮質下關鍵部位梗死,優(yōu)勢半球尾狀核前端梗死是因側豆紋動脈阻塞引起。優(yōu)勢半球蒼白球梗死可表現為急性認知、行為的改變,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,,腔隙狀態(tài),廣泛白質病變,以皮質下為主要病變部位以小血管受累為主要病因神經心理損害以執(zhí)行功能障礙、思維遲滯和抑郁焦慮等情感障礙為特征,腦小

13、血管病,,影像學特征,MRI的標志性改變,2015中國腦小血管病診治共識,,,,,,皮質下梗死,腔隙,血管周圍間隙,白質高型號,腦萎縮,微出血,CSVD的影像學表現,microbleeding,腔隙性梗死,腔隙性梗死通常與慢性缺血性白質損傷相關。主要發(fā)病部位放射冠、基底節(jié)、丘腦和腦橋基底部,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-3

14、9.,臨床表現與認知功能,小動脈閉塞（腔梗部位）所引起的基地神經節(jié)與內囊腔梗數量與認知功能障礙和多灶性感覺運動癥狀相關,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,,,,,感覺運動癥狀,僵直痙攣假性球麻痹輕偏癱步態(tài)障礙,認知功能的改變,信息處理緩慢記憶力減退注意力不集中,行為改變,淡漠無動性緘默,腦出血,一般的神經影像學很

15、容易辨別關鍵部位的大量腦出血，但微出血只能通過恰當的MRI技術檢測，比如梯度回波或者T2加權序列微出血的部位和數量可引起相關的執(zhí)行功能障礙,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.Colleti Junior J. et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2015 Oct-Dec;27(4):412-5.,腦

16、微出血SWI影像,,,腦出血,認知障礙與實質出血的部位和血腫大小相關蛛網膜下腔出血可導致血管痙攣后腦梗死、腦脊液引流障礙致腦積水等均可發(fā)生認知障礙,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.Colleti Junior J. et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2015 Oct-Dec;27(4):412-

17、5.,腦出血CT影像,右側：腦囊腫左側：腦出血伴腦中線移位,,,AD混合型,目錄,,,,卒中后認知障礙臨床表現與神經影像學,卒中后認知障礙的篩查、評估和診斷,,卒中后認知障礙的干預,PSCI的篩查原則,卒中后認知障礙管理專家共識,個體化選擇評估工具,識別PSCI高危人群,篩查原則,在采集病史或臨床檢查過程中發(fā)現存在顯著的認知、感知或功能的下降的卒中患者,根據患者人群、康復階段、個體或家庭的實際需求以及相應的醫(yī)療資源來作個體化的篩查工

18、具選擇,28,推薦對于PSCI的高危人群進行標準化的篩查和評估,PSCI篩查流程圖,29,卒中后認知障礙管理專家共識,常用認知評估量表,,,,,,AD8：早期癡呆的簡單敏感的篩查工具mini-Cog：極簡短的認知篩查工具NINDS-CSN 5分鐘測驗：可鑒別被試者有無卒中史六分法：常用于急診認知功能篩查，也可以用于急性腦卒中患者，但尚無應用于PSCI的劃界分,,3-5分鐘,,,MMSE：國內外應用最廣的認知篩查量表 MoCA：對

19、識別MCI及癡呆的敏感性和特異性較高,5-20分鐘,,20-60分鐘,NINDS-CSN（完整版）：國內并無音韻流暢性測驗對應版本,卒中后認知障礙管理專家共識,30,源于CDR量表是一項詢問知情者的認知損害篩查工具，由華盛頓大學編制共8項條目，用于評估患者認知情況的改變,AD8簡介,,,,缺點,耗時短（<3min）早期認知改變識別,非診斷量表不足以診斷癡呆,記憶障礙自評量表（ AD8）：Alzheimer's di

20、sease-8臨床癡呆量表（ CDR）：Clinical dementia rating,Galvin JE, et al. Neurology. 2005 Aug 23;65(4):559-64.,31,AD8總體實施指導,對所有回答的自發(fā)的更正都是允許的，且不記錄為錯誤AD8問卷中的問題可以張貼在布告欄中用于自檢，也可以由他人大聲的讀給受試者聽，也可以在電話里詢問受試者,注：如果可能，AD8問卷最好由了解受試者的知情者來回答。但

21、如果沒有合適的知情者，AD8問卷也可以由患者自己回答,當知情者回答問卷時，需要特別向他/她說明的是評價受試者的變化當受試者回答問卷時，需要特別向他/她說明的是評價選項相關的自身能力的改變，不需要考慮病因,注：如果是念給受試者聽，很重要的一點是醫(yī)護人員要仔細的逐字逐句地朗讀，并強調變化是基于認知障礙（而非軀體障礙）。在每單項間需要停頓1秒以上。對變化發(fā)生的時間范圍沒有要求,最終的分數是回答“是，有變化”的項目總數，≥2項提示存在認知障礙

22、，需要進一步就診,AD8 Dementia Screening-form2005,32,AD8量表,AD8 Dementia Screening-form2005,33,AD8信效度,,,信度,,,,,效度,鑒別能力,鑒別認知正常與AD患者，敏感度93.9%，特異性76.0%鑒別認知正常與極輕度AD患者，敏感度85.9%，特異性76.0%,內容效度：0.36-0.83結構效度：各條目因子載荷0.58-0.84效標效度：與CDR、C

23、DR-SB得分呈正相關，與MMSE、CDT呈負相關,克朗巴赫系數α=0.78重測信度=0.96,1. 李濤 等.中華內科雜志  2012; 51(10)  777-780,,,迷你認知評估(Mini-Cog)量表,,包括2個簡單的認知測試：對3個單詞的記憶-回憶（皮球、國旗和樹木）和畫鐘測試在2個不同大樣本人群(即癡呆高發(fā)人群和癡呆低發(fā)人群)中證實Mini-cog量表對普通老年人群有

24、效診斷癡呆具有較好的敏感性，這與MMSE量表及其他傳統(tǒng)神經精神測試效果相仿,讓病人仔細聽記三個不相關詞組，然后讓病人復述這三個詞組,病人在一張白紙上或在一張已畫有一面鐘的紙上讓病人在這個鐘上標出時間刻度，然后讓病人劃出一個特定時間狀態(tài)下的指針位置,讓病人再次復述之前的那三個詞,,,卒中后認知障礙管理專家共識Borson S, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2000 Nov;15(11):1021-

25、7.,35,,,,mini-Cog評分標準,Borson S, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2000 Nov;15(11):1021-7.,mini-Cog,畫鐘測試正常,畫鐘測試不正常,認知功能受損,無認知功能受損,無認知功能受損,認知功能受損,36,NINCDS-CSN 5分鐘測驗,1. Hachinski V, et al. Stroke. 2006 Sep;37(9):2220-41.,NI

26、NCDS-CSN 5分鐘測驗可以鑒別被試者有無卒中史可用于初級保健醫(yī)生、護士和其他專職醫(yī)療人員在診室或病床前的快速檢測可作為大型流行病學研究或臨床試驗中的靈敏且快速的檢測工具,37,記憶神經病協(xié)會和加拿大卒中網（NINCDS-CSN）：Neurological Disorders and Stroke and the Canadian Stroke Network,六分法,六分法（Six-Item Screener，SIS)包括3個

27、詞語的回憶與3個時間定向（年、月、周幾），若分數≤4分則懷疑癡呆常用于急診認知功能篩查，也可以用于急性腦卒中患者，但尚無應用于PSCI的劃界分若將分數=4或<4分作為劃界分，則癡呆診斷的敏感度為88.7%和88%,1. Callahan CM, et al. Med Care. 2002 Sep;40(9):771-81.,38,MMSE簡介,編制于1975年，國內外最普及、 最常用的老年癡呆篩查量表包括時間與地點

28、定向、語言（復述、命名、理解指令）、心算、即刻與短時聽覺詞語記憶、結構模仿等項目滿分30分，費時5～10 min5年隨訪表明，正常衰老MMSE減少約0.25分/年，病理衰老約4分/年中文版MMSE的認知功能障礙的劃界分是：文盲組17分、小學組20分、中學或以上組24分,簡明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）：Minimum Mental State Examination,郭起浩,洪震.神經心理評估[M].出版地 上?？萍?，出

29、版年 2013, P60-70,39,MMSE 總體實施指導,用以下兩個問題開頭：“你記憶力方面有問題嗎？ 我能問幾個有關你記憶力方面的問題嗎？”完全按照書面文字朗讀所有的測試問題將受試者對每個問題的回答原樣記錄下來如果受試者要求再次確認或者表現得很焦慮，那么您可以說：“這樣很好”或者 “您做得很好?！?40,郭起浩,洪震.神經心理評估[M].出版地 上?？萍?，出版年 2013, P60-70,MMSE總體實施指導,根據受試

30、者的回答對每個問題進行評分，每個問題的分值為 1 或 0：正確 = 1錯誤 = 0最大分值 = 30如果受試者拒絕回答任何問題，則將該項目評為零分，并將受試者拒絕回答該問題的原因記錄下來在因受試者拒絕回答而評為零分之前應鼓勵受試者回答問題如果受試者無法回答問題是出于拒絕回答以外的其他某種原因，則將該項目評為 0 分，并在回答行記下其原因如果受試者立即自我更正了錯誤的回答，則應將該項目評為正確,41,郭起浩,洪震.神經心理評

31、估[M].出版地 上?？萍?，出版年 2013, P60-70,MMSE量表,42,郭起浩,洪震.神經心理評估[M].出版地 上海科技，出版年 2013, P60-70,,MMSE信效度,,,信度,,鑒別能力,癡呆診斷的敏感性大多在92.5%，特異性大多在79.1%,聯合檢查ICC為0.99，相隔48～72h的重側法ICC為0.91,1. 張明園.精神科評定量表手冊. 湖南科學技術出版社. 1998,P185.,MoCA簡介,MoCA參考

32、MMSE制訂，于2004年11月確定最終版本包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向力8個認知領域12道題共計30分，完成整個檢查約10min可用于快速篩查輕度認知功能損害（MCI）,44,蒙特利爾量表（ MoCA）：Montreal Cognitive Assessment,郭起浩,洪震.神經心理評估[M].出版地 上?？萍?，出版年 2013, P80-89,,MoCA總體實施指導,用以下兩個問題開頭：

33、“你記憶力方面有問題嗎？ 我能問幾個有關你記憶力方面的問題嗎？”完全按照書面文字朗讀所有的測試問題根據測試內容對繪圖等測試問題進行問題的必要指引將受試者對每個問題的回答原樣記錄下來如果受試者要求再次確認或者表現得很焦慮，進行必要的積極的鼓勵那么您可以說：“這樣很好”或者 “您做得很好”,評分：MoCA原版的測試結果顯示正常值為≥26分得分越高說明認知功能越好，并根據應用結果對文化程度偏倚進行了校正，即如受教育年限≤12

34、年則得分加1分,1. 郭起浩,洪震.神經心理評估[M].出版地 上海科技，出版年 2013, P80-89,45,MoCA量表,,46,1. 郭起浩,洪震.神經心理評估[M].出版地 上海科技，出版年 2013, P80-892. Zheng L, Teng EL, Varma R,et al. Int J Alzheimers Dis. 2012;2012:204623.,MoCA信效度研究,,,信度,,,,,效度,鑒別能力,MoC

35、A檢出MCI和輕度AD的敏感性分別為90％和100％，特異性分別為87％和100%，其對于MCI的檢測敏感性顯著優(yōu)于MMSE,MoCA分值與MMSE和CDR評分高度相關,MoCA信度良好，平均重測差異小于1分,1. 韓瓔, 等.大連醫(yī)科大學學報 2012; 34(1) : 81-84,NINDS-CSN-1小時版,國際上最常用的是NINDS-CSN關于VCI標準化神經心理測驗的建議（1小時版），包括：,48,由于文化差異，國內并無音韻

36、流暢性測驗對應版本,動物流暢性測驗,受控口語詞語聯想測驗(音韻流暢性),數字符號轉化測驗、簡單與復雜反應時測驗,連線測驗,Hopkins聽覺詞語學習測驗修訂版(HVLT-R),Rey-Osterrieth復雜圖形測驗,Boston命名測驗,神經精神問卷(NPI-Q),流調中心抑郁量表(CES-D),MMSE,卒中后認知障礙管理專家共識,美國國立神經疾病和中風研究院-加拿大中風網絡 (NINDS-CSN)量表：National Insti

37、tute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network,常用非認知評估量表,49,,,,,,,,,,,,,,,常用非認知評估量表,日常生活能力量表( ADL，Activity of Daily Living),神經精神癥狀問卷(NPI，Neuropsychiatric Inventory),漢密頓抑郁量表(HAMD，Hamilton Depression Sca

38、le),ADL包括兩部分內容，一是軀體生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表,是評估患者行為障礙的知情者問卷，對癡呆患者常見的10種異常行為的嚴重程度和頻率進行評估,臨床上評定抑郁狀態(tài)時應用得最為普遍的量表,,,,,卒中后認知障礙管理專家共識,ADL簡介,1. Lawton MP, et al. Gerontologist. 1969 Autumn;9(3):179-86.2. 張明園.精神科評定量表手冊. 湖南科學技術出版社. 1

39、998,P166-168.,日常生活能力量表（ADL）由美國的Lawton和Brody制定于1969年1張明園教授修訂ADL中文版針對老人的軀體功能和使用工具能力，可用于評定受試者的日常生活能力2ADL共有14項，包括兩部分內容：一是軀體生活自理量表，共6項；二是工具性日常生活能力量表，共8項2,軀體生活自理量表,上廁所進食穿衣梳洗行走洗澡,打電話購物備餐做家務洗衣使用交通工具服藥自理經濟,日常生活能力量表（

40、ADL）：Activity of daily living,,,ADL總體實施指導,評定時按表格逐項詢問，如受試者因故不能回答或不能正確回答（如癡呆或失語），則可根據家屬、護理人員等知情人的觀察評定如果無從了解，或從未做過的項目，例如沒有電話也從來不打電話，記（9），以后按研究規(guī)定處理。評定結果可按總分、分量表分和單項分進行分析,51,1. 張明園.精神科評定量表手冊. 湖南科學技術出版社. 1998,P166-168.,1 自己可以

41、做；2 有些困難；3 需要幫助；4 根本無法作總分量低于16分為完全正常，大于16分有不同程度的功能下降單項分1分為正常，2～4分為功能下降凡是兩項以上≥ 3分，或總分≥ 22分提示有明顯功能下降,評分,ADL量表,1.郭起浩,洪震.神經心理評估[M].出版地:上?？萍?出版年:2013,275-288,52,ADL量表張明園修訂版,ADL信效度,,1. 張明園.精神科評定量表手冊. 湖南科學技術出版社. 1998,P166-16

42、8.,NPI量表,54,郭起浩,洪震.神經心理評估[M].出版地:上?？萍?出版年:2013,208-219,NPI量表,55,郭起浩,洪震.神經心理評估[M].出版地:上海科技.出版年:2013,208-219,漢密頓抑郁量表（HAMD）簡介,,,,缺點,臨床評定抑郁狀態(tài)應用最為普遍的量表能較好反映病情嚴重程度和病情演變,不適于評價中重度癡呆患者的抑郁癥臨床和研究中常用于排除抑郁患者,由Hamilton于1960年編制臨床常用的

43、17項、21項和24項3個版本利用HAMD作一次評定大約15～20分鐘,56,1. 姚樹橋,等. 醫(yī)學心理學(第6版). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2013, P96-97.,漢密頓抑郁量表（HAMD）：Hamilton Depression Scale,漢密爾頓抑郁量表（HAMD）,三級評分項目：0為無；1為輕-中度；2為重度1五級評分項目：0為無；1為輕度； 2為中度；3為重度；4為很重117項版：總分24分時為嚴重抑郁癥22

44、4項版：總分35分時為嚴重抑郁癥1,57,1.姚樹橋,等. 醫(yī)學心理學(第6版). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2013, P96-97. 2. Sharp R.. Occup Med (Lond). 2015 Jun;65(4):340.3. HAMILTON M.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960 Feb;23:56-62. 4. O'Sulliv

45、an RL, et al. Acta Psychiatr Scand. 1997 May;95(5):379-84.,評估工具的選擇,目前尚不推薦任何一個評估測驗作為普適性的工具，應該根據患者人群、康復階段、個體或家庭的實際需求以及相應的醫(yī)療資源來作個體化的選擇,,,,,評估,卒中后認知障礙管理專家共識,58,認知評估注意事項,,,,需接受該量表專業(yè)培訓,目前PSCI研究通常采用腦卒中后3個月作為認知評估時間需對PSCI高危個體或PS

46、CI患者進行階段性的認知評定,,認知評估需考慮卒中導致的功能障礙以及神經精神癥狀對認知和日常生活能力的影響要鑒別出認知成分對功能障礙的貢獻,評估人員,評估共病,評估時機,59,卒中后認知障礙管理專家共識,60,主要內容,PSD的診斷,,基于基線的認知功能的減退,,≥2個認知域受損,,嚴重程度影響到日常生活能力,,PSD的診斷,61,癡呆診斷必須依據認知測驗，至少評估4項認知域：執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力日常生活能

47、力受損應獨立于繼發(fā)血管事件的運動/感覺功能缺損,卒中后認知障礙管理專家共識,PS-MCI的診斷,,,PS-MCI的診斷,基于基線的認知功能減退的假設和至少1個認知域受損工具性日常生活能力可正常或輕度受損，但應獨立于運動/感覺癥狀,,,PS-MCI認知測驗,至少應評估4個認知域：執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力,62,卒中后認知障礙管理專家共識,目錄,,,,卒中后認知障礙臨床表現與神經影像學,卒中后認知障礙的篩查、評估和診斷

48、,,卒中后認知障礙的干預,,控制血管風險因素可預防PSCI,卒中后認知障礙的主要病因包括腦卒中的危險因素（如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等）及腦卒中本身。因此，控制腦卒中的危險因素，減少腦卒中的發(fā)生，是卒中后認知障礙預防的根本方式。,Al-Qazzaz NK, et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Sep 9;10:1677-91.Román GC,et al. Cerebrovasc D

49、is, 2005,20 Suppl 2:91-100.,降壓治療降低癡呆發(fā)生率，改善認知功能,一項雙盲安慰劑對照試驗（Syst-Eur試驗），納入老年高血壓患者接受安慰劑（n=1180）或降壓治療（n=1238)，平均隨訪2.0年，通過MMSE評估認知功能,與降壓治療相比，*P=0.05,癡呆發(fā)生率（%）,降壓治療有效降低癡呆發(fā)生率，改善認知功能,Forette F,et al. Lancet, 1998,352(9137):1347-

50、1351.,注：歐洲收縮期高血壓臨床試驗(Syst-Eur試驗),降壓治療預防PSCI有爭議,研究認為降壓治療通過預防卒中從而預防血管性癡呆的發(fā)生并非所有的降壓治療都能降低PCSI發(fā)生率，改善認知功能,,,研究主要終點為心血管事件（卒中、心衰等），試驗終止過早導致隨訪或研究時間過短降壓治療效果不明顯，認知功能改善較少,Peters R,et al. Lancet Neurol, 2008,7(8):683-689.Pearce L

51、A,et al. Lancet Neurol, 2014,13(12):1177-1185.,降壓治療預防再發(fā)腦卒中，降低功能障礙風險,一項隨機雙盲安慰劑對照試驗（PROGRESS研究），納入6105例已發(fā)生卒中或短暫性缺血患者，隨機接受降壓治療或安慰劑，評估癡呆發(fā)生率及認知下降率,降壓治療預防再發(fā)腦卒中，有效減少認知障礙風險（19%-45%）,降壓治療卒中患者認知障礙風險降低45%，所有患者認知障礙風險降低19%,Tzourio C,

52、et al. Arch Intern Med. 2003 May 12;163(9):1069-75.,,降脂治療降低中年高膽固醇血癥患者認知障礙風險,癡呆或認知障礙風險,平均年齡,年齡對血清總膽固醇水平與癡呆或認知功能障礙風險的影響,注：圓圈大小為研究樣本量,一項回顧性研究，納入高膽固醇與低膽固醇癡呆或認知障礙風險的觀察性研究，評估認知障礙與血清總膽固醇水平的相關性,中年高膽固醇血癥患者，癡呆及認知障礙風險增加，提示該類

53、患者降脂治療可減少認知障礙風險,van Vliet P,et al. Exp Gerontol, 2009,44(1-2):112-122.,,一項隨機對照試驗，5804例老年血管病史患者接受普伐他汀或安慰劑治療顯示，兩組認知功能下降率相似，無顯著差異,降脂治療預防PSCI有爭議,,PROSPER研究,Cardiovascular Health研究,一項隊列研究，2798例基線無癡呆的老年受試者，與未使用過降脂藥物患者相比，他汀藥物降脂

54、治療不降低癡呆風險,,研究人群年齡較大，降脂治療可能需要更早進行或治療持續(xù)時間更長研究對認知功能評估不準確,Shepherd J,et al. Lancet, 2002,360(9346):1623-1630. Rea TD,et al. Arch Neurol, 2005,62(7):1047-1051.,Lancet Neurol. Volume 8, Issue 11, 2009, 1006–1018,卒中復發(fā)顯著增加癡呆發(fā)病

55、,hospital-based cohorts first-ever or recurrent population-based cohorts of first-ever stroke,卒中復發(fā)顯著增加癡呆發(fā)病,10%患者首次卒中前患有癡呆；10%患者首次卒中后新發(fā)癡呆；1/3患者復發(fā)性卒中后癡呆。PSCI與卒中復發(fā)密切相關， 提示卒中的規(guī)范治療和二級預防對于PSCI的重要性。,卒中二級預防治療對于近/遠期認知障礙的相對風險,A

56、bdel Douiri et al. Circulation. 2013;128:1341-1348,South London Stroke Register (SLSR) between 1995 and 2010,PSCI預防共識推薦,卒中后認知障礙管理專家共識,Ⅰ級推薦，A級證據,,Ⅱ級推薦，B級證據,,Ⅲ級推薦，C級證據,,積極控制高脂血癥及高血糖對于預防卒中后認知障礙可能是合理的,控制血清同型半胱氨酸水平對于卒中后認知障礙的預

57、防作用需要進一步大規(guī)模臨床試驗證實,積極控制高血壓可減輕認知功能下降，推薦存在高血壓病的患者積極控制血壓,,PSCI的藥物治療,,,,,,,膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀,非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑：美金剛,其它藥物：尼麥角林、尼莫地平、雙氫麥角毒堿、胞磷膽堿,,,,卒中后認知障礙管理專家共識,多奈哌齊顯著改善VaD患者認知功能,Malouf R,et al. Cochrane Database Sys

58、t Rev, 2004,(1):CD004395.,Cochrane的薈萃分析結果顯示多奈哌齊改善輕中度VCI患者認知功能、臨床總體評分、以及日常生活能力獲益,,多奈哌齊顯著改善VaD患者認知功能,Black S,et al.Stroke. 2003 Oct;34(10):2323-30. Epub 2003 Sep 11.,多中心、隨機雙盲RCT，納入603例NINDS-AIREN可能患VaD患者，隨機接受多奈哌齊5mg/d（n=1

59、98）、多奈哌齊10mg/d（前4周接受5mg/d，n=206）或安慰劑（n=199）治療24周，評估多奈哌齊緩解癡呆癥狀的療效與安全性,多奈哌齊顯著改善VaD患者日常生活能力,Black S,et al.Stroke. 2003 Oct;34(10):2323-30. Epub 2003 Sep 11.,與安慰劑組相比，*P<0.05,ADFACS相對基線變化,ADFACS相對基線變化,時間（周）,ITT LOCF,多奈哌齊（1

60、0mg/d）多奈哌齊（5mg/d）安慰劑,多奈哌齊顯著改善VaD患者ADAS-cog評分且10mg/d療效更佳,隨機雙盲RCT，納入616例可能患VaD患者，隨機接受多奈哌齊5mg/d（n=208）、多奈哌齊10mg/d（前4周接受5mg/d，n=215）或安慰劑（n=193），治療24周，通過ADAS-cog、MMSE等評估療效,Wilkinson D,et al.Neurology. 2003 Aug 26;61(4):479

61、-86.,10mg/d更優(yōu),加蘭他敏治療VaD患者ADAS-cog評分無顯著改善,雙盲RCT，VaD與伴腦血管病AD患者接受加蘭他敏24mg/d（n=396）或安慰劑（n=196）治療6個月，通過ADAS-cog與CIBIC-plus評估認知功能,所有患者ADAS-cog/11相對基線改變值,VaD患者ADAS-cog/116個月相對基線改變值,改善,惡化,基線,6周,3個月,6個月,Erkinjuntti T,et al. Lance

62、t, 2002,359(9314):1283-1290.,ADAS-cog/11：11項ADAS-cog量表,VaD患者認知功能變化與安慰劑無顯著差異,卡巴拉汀顯著改善VaD患者認知能力，但日常生活能力及精神癥狀無顯著改善,24周隨機雙盲對照試驗，納入710例NINDS-AIREN可能患VaD患者，隨機接受卡巴拉?。╪=365）或安慰劑（n=345）治療，通過整體認知功能、日常生活能力及神經精神癥狀評估療效,24周ADCS-ADL、N

63、PI兩組無顯著差異,Ballard C,et al. Curr Med Res Opin, 2008,24(9):2561-2574.,,,美金剛治療VaD患者CGI評分無顯著改善,同一Meta分析顯示，美金剛20mg/d治療VaD患者后臨床總體評分（CGI）與基于護士觀察的自我照料能力評分無顯著改善,利于安慰劑,利于美金剛,另一項回顧性研究顯示，美金剛20mg/d治療輕中度VaD患者認知功能改善，其CGI也無顯著改善,Areosa S

64、A,et al. Cochrane Database Syst Rev, 2005,(3):CD003154.McShane R,,et al. Cochrane Database Syst Rev, 2006,(2):CD003154.,利于安慰劑,利于美金剛,,無顯著改善,,無顯著改善,利于安慰劑,利于美金剛,其他藥物治療PSCI的有效性需進一步探索,Fioravanti M,et al. Cochrane Database Sy

65、st Rev, 2001,(4):CD003159.López-Arrieta JM,et al. Cochrane Database Syst Rev, 2002,(3):CD000147.Olin J,et al. Cochrane Database Syst Rev, 2001,(2):CD000359.Fioravanti M,et al. Cochrane Database Syst Rev, 2005,(2)

66、:CD000269.,PSCI藥物治療共識推薦,卒中后認知障礙管理專家共識,PSCI精神行為癥狀早期首選非藥物治療,Kales HC, et al. BMJ. 2015 Mar 2;350:h369.,PSCI精神行為癥狀藥物治療原則,Jia JP,et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2011,91(14):940-945.,PSCI精神行為癥狀治療共識推薦,,Ⅱ級推薦，B級證據,治療輕微精神行為癥狀應首選非藥

67、物治療方式,,,Ⅲ級推薦，C級證據,抑郁推薦選擇選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,,,Ⅲ級推薦，C級證據,抗精神病藥物首選非典型抗精神病藥物，需充分考慮患者的臨床獲益和潛在風險,,,卒中后認知障礙管理專家共識,PSCI康復訓練共識推薦,康復訓練應該個體化，并需要一個長遠的目標，以盡可能地使患者能夠恢復一些生活能力（如自我照料、家庭和經濟管理、休閑、駕車以及重歸工作崗位等）（Ⅱ級推薦，B級證據）,,卒中后認知障礙管理專家共識,小結,PSCI具