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1、《冶金機(jī)械等行業(yè)部分典型事故案例冶金機(jī)械等行業(yè)部分典型事故案例》一、錯(cuò)誤指揮違規(guī)吊運(yùn)造成鋼水外泄爆炸錯(cuò)誤指揮違規(guī)吊運(yùn)造成鋼水外泄爆炸1.事故經(jīng)過(guò)2003年4月23日0時(shí)20分,某鋼鐵集團(tuán)所屬煉鋼股份公司煉鋼車(chē)間一號(hào)轉(zhuǎn)爐出第1爐鋼。該車(chē)間清渣班長(zhǎng)陳某到鋼包房把一號(hào)鋼包車(chē)開(kāi)到吹氬處吹氬。0時(shí)30分,陳某把鋼包車(chē)開(kāi)到起吊位置,天車(chē)工劉某駕駛3號(hào)80t天車(chē)落鉤掛包(雙鉤)準(zhǔn)備運(yùn)到4號(hào)連鑄機(jī)進(jìn)行鑄鋼。陳某近站在鋼包東側(cè)(正確位置應(yīng)站在距鋼包5m處
2、)指揮掛包。陳某僅看到東側(cè)鉤掛好后,以為兩側(cè)鉤也掛好了,就吹哨明示起吊。天車(chē)工劉某聽(tīng)到起吊哨聲后起吊鋼包。天車(chē)由1號(hào)爐向4號(hào)連鑄機(jī)方向車(chē)行駛約8m后,陳某才發(fā)現(xiàn)天車(chē)西側(cè)掛鉤沒(méi)有掛到位,鉤尖頂在鋼包耳軸中間,鋼包傾斜,隨時(shí)都有滑落墜包的危險(xiǎn)。當(dāng)天牟行駛到三號(hào)包坑上方時(shí),天車(chē)工劉某聽(tīng)到地面多人的喊聲,立即停車(chē)。在急剎車(chē)的慣性作用下,西側(cè)頂在鋼包耳軸的吊鉤尖脫離鋼包軸,嚴(yán)重傾斜鋼包(鋼包自重30t,鋼水40t)扭彎東側(cè)吊鉤后脫鉤墜落地面,鋼水
3、灑地后因溫差而爆炸(鋼水溫度1640℃)造成3人死亡、2人重傷和1人輕傷,事故直接損失30萬(wàn)元。2.事故事故原因原因2.1直接原因直接原因3號(hào)天車(chē)起吊鋼水包時(shí),兩側(cè)掛鉤沒(méi)有完全掛住鋼包的耳軸,而是鉤尖頂在西側(cè)耳軸的軸桿中側(cè),形成鉤與耳軸“線”接觸。陳某指揮起吊時(shí)站位不對(duì),他只能看到掛鉤掛住東側(cè)鋼包耳軸上,而沒(méi)有看到西側(cè)掛鉤是否掛住鋼包西側(cè)耳軸,就吹哨指揮起吊。造成鋼包西側(cè)受力不均勻,鋼包傾斜,隨時(shí)都有脫鉤墜包的危險(xiǎn),導(dǎo)致天車(chē)工劉某操作天
4、車(chē)時(shí)因急剎車(chē)慣性力作用,使西側(cè)掛鉤從耳軸上脫落,扭彎鋼包東側(cè)吊鉤,造成鋼包墜地,高溫鋼水傾翻,這是造成鋼水外泄爆炸事故的直接原因。2.2間接原因間接原因①.該煉鋼車(chē)間操作工人生產(chǎn)確認(rèn)制、責(zé)任制、安全操作規(guī)程實(shí)施不到位。煉鋼股份公司確認(rèn)制第1條、第3款規(guī)定:“要保證做到確認(rèn)、確實(shí)、確認(rèn)安全無(wú)誤再進(jìn)行作業(yè)”。指車(chē)工安全操作規(guī)程規(guī)定“指吊金屬液體,必須站在安全地方,確認(rèn)無(wú)誤方可指吊”,而指車(chē)工陳某在沒(méi)有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤掛牢就指吊。②天車(chē)工劉某違規(guī)
5、操作,發(fā)現(xiàn)陳某指揮吊車(chē)站位不對(duì)沒(méi)有告示,啟車(chē)時(shí)沒(méi)有按操作規(guī)程“點(diǎn)動(dòng)”、“試閘”、“后移”、“準(zhǔn)起吊”程序操作,造成吊包在中途急剎車(chē)的慣性力作用下鋼包西側(cè)掛鉤脫落,鋼包受力不均勻扭彎東側(cè)吊鉤后墜地傾翻。③.該廠廠規(guī)、制度落不到實(shí)處,如同虛設(shè),有關(guān)安全管理人員檢查督促不到位。④.立體交叉作業(yè)安全隱患重大,安全生產(chǎn)保障措施不力。該廠煉鋼產(chǎn)量現(xiàn)已超出原設(shè)計(jì)能力。由于生產(chǎn)工藝銜接的需要,換鋼包滑板作業(yè)與天車(chē)空中行駛形成交叉作業(yè),是安全生產(chǎn)的重大隱
6、患。但該廠對(duì)此重大隱患缺少有利的安全措施,沒(méi)有采取專(zhuān)人監(jiān)護(hù)和統(tǒng)一指揮的作業(yè)方式,只是按吊物下不許有人作業(yè)三、煉鋼廠值班人員煤氣中毒事故三、煉鋼廠值班人員煤氣中毒事故1997年1月31日,首都鋼鐵公司京西煉鋼廠煉鋼車(chē)間發(fā)生一起煤氣中毒事故,3名值班的煤氣巡檢工和前來(lái)?yè)尵鹊?名值班人員煤氣中毒,幸虧發(fā)現(xiàn)和救治及時(shí),沒(méi)有釀成重大人員傷亡事故。1.事故經(jīng)過(guò):事故經(jīng)過(guò):1月31日,首都鋼鐵公司京西煉鋼廠煉鋼車(chē)間40m平臺(tái)煤氣回收巡檢值班室3名值班
7、人員正在值班。6點(diǎn)05分,3名值班人員中的馮某某,說(shuō)肚子餓了,想吃點(diǎn)東西,于是站起身準(zhǔn)備到食堂買(mǎi)飯。另一位值班人員汪某某感覺(jué)憋悶得難受,也想到食堂買(mǎi)點(diǎn)東西,站起身也準(zhǔn)備走。2人站起身后感覺(jué)頭重腳輕,邁不開(kāi)步。到了此時(shí)值班的3人還沒(méi)意識(shí)到有什么異常,因?yàn)樾沦?gòu)進(jìn)的德國(guó)德?tīng)柛褚谎趸紙?bào)警儀沒(méi)有發(fā)出警報(bào),一點(diǎn)動(dòng)靜都沒(méi)有。另一位40多歲的巡檢工章某敏感些,他意識(shí)到可能有煤氣泄漏,出現(xiàn)煤氣中毒,于是抓起桌上的對(duì)講機(jī)大喊:“快來(lái)救我們,40m平臺(tái)的人
8、都中煤氣了!”當(dāng)班巡檢班長(zhǎng)和2名工人聽(tīng)到了呼救,直奔40m平臺(tái)煤氣回收巡檢值班室救援;同時(shí)煉鋼廠調(diào)度室也聽(tīng)到了呼救,通知駐廠煤氣防護(hù)站人員迅速組織救險(xiǎn)。煤氣回收巡檢值班室方圓幾十米區(qū)域煤氣彌漫,值班室內(nèi)的‘個(gè)人都被熏倒在值班室外,前來(lái)救援的3人因未佩戴氧氣呼吸器,也被熏倒。就在此時(shí),駐廠煤氣防護(hù)站人員接到廠調(diào)度站的緊急通知,佩戴氧氣呼吸器及時(shí)前來(lái)救援,將煤氣中毒人員迅通過(guò)逆止閥的檢修孔漸漸彌散開(kāi)來(lái),造成煤氣泄漏。2.事故教訓(xùn)與防范措施:
9、事故教訓(xùn)與防范措施:2.1.值夜班的3名工人的主要任務(wù)是每2小時(shí)巡檢一次工藝設(shè)備,發(fā)現(xiàn)異常情況隨時(shí)報(bào)告廠調(diào)度室并聯(lián)系處理。在值班室周?chē)执蟮拿簹饣厥展?、回水管、回水閥、風(fēng)機(jī)閥、氧槍泵、罩裙泵等大型設(shè)備縱橫交錯(cuò),是煉鋼輔助設(shè)備的重要區(qū)域。馮某等3名值班工人接班后,打著手電巡檢了一遍設(shè)備,便再?zèng)]走出值班室,沒(méi)有按照規(guī)章制度按時(shí)巡檢,放棄了巡檢責(zé)任。煤氣泄漏后,竟絲毫沒(méi)有察覺(jué)。2.2為了預(yù)防煤氣泄漏,該廠專(zhuān)門(mén)為巡檢人員配備有高效微型煤氣報(bào)警
10、器。煤氣報(bào)警器是從德國(guó)進(jìn)口的新一代德?tīng)柛癞a(chǎn)品,屬?lài)?guó)內(nèi)靈敏度最高的報(bào)警器。由于有先進(jìn)的報(bào)警器保駕護(hù)航,還從來(lái)沒(méi)發(fā)生一起紕漏。在煤氣嚴(yán)重超標(biāo)的情況下,為什么煤氣報(bào)警器沒(méi)有報(bào)警這是調(diào)查需要查清的問(wèn)題。調(diào)查組勘察事故現(xiàn)場(chǎng)后,對(duì)煤氣報(bào)警器進(jìn)行測(cè)試,任憑煙氣噴吹,報(bào)警器毫無(wú)反應(yīng);取出電池測(cè)定,電池沒(méi)電子。從電池狀況判定,已經(jīng)不止一個(gè)班次沒(méi)電了,但是無(wú)人報(bào)告,也無(wú)人發(fā)現(xiàn)。按該廠交接班制度規(guī)定:接班人員接班時(shí)必須首先察看煤氣報(bào)警儀器靈敏度。如果報(bào)警器沒(méi)
11、電,早就應(yīng)該發(fā)現(xiàn),由于值班人員的麻痹大意,一直未能發(fā)現(xiàn),規(guī)章制度和報(bào)警器都形同虛設(shè)。調(diào)查人員換了新電池后,報(bào)警器狀態(tài)正常,反應(yīng)靈敏,聲光響亮,報(bào)警及時(shí)。報(bào)警器沒(méi)電沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn),應(yīng)執(zhí)行的巡檢制度不落實(shí),是導(dǎo)致事故的主要原因。設(shè)想,如果對(duì)講機(jī)也因沒(méi)電失靈,那么將會(huì)是什么樣的后果四、搶險(xiǎn)班違章作業(yè)煤氣中毒事故四、搶險(xiǎn)班違章作業(yè)煤氣中毒事故1995年3月18日,昆明鋼鐵公司煤氣車(chē)間搶險(xiǎn)班在煤氣管道搭頭施工中,由于安全措施不到位,防護(hù)不周密,造成
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