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1、《毒性藥品購(gòu)用證明毒性藥品購(gòu)用證明》申請(qǐng)表申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱注冊(cè)地址法定代表人單位聯(lián)系電話經(jīng)辦人身份證號(hào)碼供應(yīng)單位名稱供應(yīng)單位地址供應(yīng)單位電話毒性藥品□申購(gòu)藥品類別標(biāo)準(zhǔn)品□對(duì)照品□藥品□申購(gòu)藥品名稱劑型規(guī)格藥品批準(zhǔn)文號(hào)擬申請(qǐng)數(shù)量申請(qǐng)單位本單位對(duì)提交的材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)單位蓋章年月日錦江區(qū)食品藥品監(jiān)管局意見(jiàn)(蓋章)年月日錦江區(qū)食品藥品監(jiān)管局審批情況(蓋章)年月日備注備注:供應(yīng)單位名稱一欄原則上應(yīng)指定的具體供應(yīng)單位;本表一式一份,
2、錦江區(qū)食品藥品監(jiān)管局存一份?!抖拘运幤焚?gòu)用證明毒性藥品購(gòu)用證明》申請(qǐng)表申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱注冊(cè)地址法定代表人單位聯(lián)系電話經(jīng)辦人身份證號(hào)碼供應(yīng)單位名稱供應(yīng)單位地址供應(yīng)單位電話毒性藥品□申購(gòu)藥品類別標(biāo)準(zhǔn)品□對(duì)照品□藥品□申購(gòu)藥品名稱劑型規(guī)格藥品批準(zhǔn)文號(hào)擬申請(qǐng)數(shù)量申請(qǐng)單位本單位對(duì)提交的材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)單位蓋章年月日錦江區(qū)食品藥品監(jiān)管局意見(jiàn)(蓋章)年月日錦江區(qū)食品藥品監(jiān)管局審批情況(蓋章)年月日備注備注:供應(yīng)單位名稱一欄原則上應(yīng)指定的
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