骨傷科脫位概論

1、脫 位 概 論,長春中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院骨傷科教研室,《中醫(yī)傷科學》精編,第 五 章,目的要求,掌握關節(jié)脫位的診斷及治療,掌握關節(jié)脫位的定義,掌握關節(jié)脫位的特征及臨床表現(xiàn),關節(jié)穩(wěn)定的三要素,肌肉,韌帶,動力結構,骨骼,,靜力結構,,,,,,凡構成關節(jié)各骨的關節(jié)面失去正常的對應關系，喪失正常活動功能者稱為脫位，又稱脫臼、骨錯等。,脫 位 概 念,外因,直接暴力,內因,一、病 因 病 理,包括年齡、性別、職業(yè)、體質、

2、及關節(jié)的解剖特點等因素。,直接或間接暴力，其中以跌仆、沖撞、墜墮、扭轉等間接暴力較多見。,,,外 因: 間 接 暴 力,,,二、脫 位 的 分 類,1.按原因：2.按時間和次數(shù)：,外傷性、病理性、先天性、麻痹性,新鮮性、陳舊性（如脫位3周以上者）、習慣性脫位（一個關節(jié)多次脫位）,完全脫位（完全脫離正常位置）、不全脫位（部分脫離正常位置，又稱半脫位）；單純性脫位和復雜性脫位（指脫位合并骨折、神經或血管損傷）,3.按程度：,

3、二、脫 位 的 分 類,4、是否有傷口與外界相通：5、按遠側骨端的移位方向：,開放性脫位、閉合性脫位,前脫位、后脫位、上脫位、下脫位、側方及中心性脫位。四肢與下頜關節(jié)脫位以遠端骨端移位方向為準，脊柱脫位則以上端椎體移位方向為準。,肩關節(jié)脫位合并腋神經損傷,,脫位分類：復 雜,,髖關節(jié)脫位合并坐骨神經損傷,脫位分類：復 雜,脫位分類：方 向,盂 下,喙 突 下,鎖 骨 下,肩峰下,后 脫 位,前 脫 位,脫位分類：方 向

4、,疼痛和壓痛 腫脹 功能障礙,（一）一般癥狀,三、診 斷 要 點,三、診 斷 要 點——特 有 體 征,關節(jié)畸形：,關節(jié)盂空虛：,關節(jié)完全脫位后，杵骨頭與關節(jié)盂分離，關節(jié)盂空虛，在淺表關節(jié)更易清楚地摸到異常凹陷。,關節(jié)脫位后肢體出現(xiàn)內收、外展、旋轉、外觀變長或縮短等畸形，與健側不對稱，關節(jié)的正常骨性標志發(fā)生改變。關節(jié)脫位都可出現(xiàn)特有的畸形。,彈性固定：關節(jié)脫位后，其周圍的肌肉、韌帶處于緊張痙攣狀態(tài)，并將脫位的骨

5、骼固定在特殊位置，被動活動遠端肢體時，有彈性抵抗阻力。,特有體征：,肩關節(jié)脫位時呈“方肩”畸形,,關節(jié)畸形關節(jié)盂空虛,特有體征：,肘關節(jié)脫位時呈“靴樣”畸形,,關節(jié)畸形關節(jié)盂空虛,,特有體征：,髖關節(jié)脫位時呈屈曲、外展、外旋畸形,（三）X線檢查,關節(jié)正側及斜位片可確定有無脫位、脫位的類型及有無合并骨折，防止漏診和誤診。,X 線 檢 查,肘關節(jié)正常側位X片,肘關節(jié)后脫位,,髖關節(jié)正常正位X片,髖關節(jié)前脫位,髖關節(jié)后脫位,,,X 線

6、 檢 查,四、并 發(fā) 癥,肩鎖關節(jié)脫位合并喙突骨折,（一）早期: 骨折,,四、并 發(fā) 癥,（一）早期: 骨折,髖關節(jié)中心性脫位合并髖臼骨折,,（一）早期: 骨折 神經損傷,肩關節(jié)脫位合并腋神經損傷,,四、并 發(fā) 癥,（一）早期: 骨折 神經損傷,髖關節(jié)脫位合并坐骨神經損傷,,四、并 發(fā) 癥,

7、血管受到牽拉、壓迫所致。,（一）早期: 骨折 神經損傷 血管損傷,四、并 發(fā) 癥,,如肩關節(jié)前脫位可引起腋動脈損傷；肘關節(jié)脫位可引起肱動脈受壓；膝關節(jié)脫位可引起腘動脈損傷。,（二）晚期關節(jié)僵硬： 由于關節(jié)周圍組織粘連或瘢痕攣縮，導致關節(jié)活動嚴重受限。 骨的缺血性壞死: 脫位時關節(jié)附近骨膜被撕裂移位，其下有血腫形成，機化成肉芽組織，然

8、后骨化，引起骨化性肌炎。,四、并 發(fā) 癥,（二）晚期骨化性肌炎: 脫位時合并關節(jié)內骨折、關節(jié)軟骨面受損傷，陳舊性脫位、骨缺血性壞死等，晚期都易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生。 創(chuàng)傷性關節(jié)炎: 脫位破壞了血管，引起血液供應障礙，最終導致骨的缺血性壞死。如髖關節(jié)脫位后可引起股骨頭缺血性壞死。,四、并 發(fā) 癥,五、治 療,治療原則,,動靜結合筋骨并重內外兼治醫(yī)患合作,（一）新鮮外傷性脫位的治療,麻醉

9、復位,一般不需要麻醉。若病人精神緊張，肌肉痙攣，可選：局部麻醉、硬膜外麻醉、針刺麻醉等。,,（一）新鮮外傷性脫位的治療,麻醉復位,手法復位手術復位固 定練功活動藥物治療,,（一）新鮮外傷性脫位的治療,手法復位手術復位固 定練功活動藥物治療,手法復位時，根據脫位方向和位置，進行牽引、旋轉、屈伸、端提等手法；以杠桿原理將脫位的骨端復位。忌用暴力，避免關節(jié)囊、肌腱、血管神經等損傷及骨折

10、。對于兒童，復位更要特別輕柔，以防造成骨骺分離骨折。,,（一）新鮮外傷性脫位的治療,手法復位手術復位固 定練功活動藥物治療,適應癥：1.脫位關節(jié)骨端交鎖，手法復位失敗者；2.開放性脫位者；3.脫位并發(fā)骨折、肌腱韌帶斷裂或神經血管損傷，必須手術固定或修補者。,,（一）新鮮外傷性脫位的治療,手法復位手術復位固 定練功活動藥物治療,將復位的關節(jié)固定在功能位或關節(jié)穩(wěn)定的位置。防止習慣性脫位與骨化

11、性肌炎的發(fā)生。固定物可用膠布、繃帶、夾板、沙袋等，上肢固定在屈曲位，下肢固定在伸直位。固定時間根據脫位部位及并發(fā)癥的程度而定，一般以2—3周為限，長時間易導致軟組織粘連而發(fā)生關節(jié)僵硬。,,（一）新鮮外傷性脫位的治療,手法復位手術復位固 定練功活動藥物治療,盡早功能鍛煉是關節(jié)功能恢復的關鍵。對于未被固定的關節(jié)，主動活動鍛煉時，應避免做造成脫位的方向的活動。防止肌肉萎縮、骨質疏松和關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。,,（一）新鮮

12、外傷性脫位的治療,手法復位手術復位固 定練功活動藥物治療,一般分早、中、晚三期辨證治療。初期（傷后1～2周）活血化瘀，內服可選用活血止痛湯等，外敷消腫止痛膏等。中期（傷后2～3周）瘀腫處于消退期，應和營生新、舒筋活絡，內服跌打養(yǎng)營湯等，外用舒筋活絡藥膏等。后期（傷后3周）養(yǎng)氣血、補肝腎、壯筋骨，內服可選用補腎壯筋湯等，外治以熏洗為主，可選用上肢、下肢損傷洗方等。,,（二）陳舊性脫位的治法,未及時治療，時間超過3

13、周以上者，稱為陳舊性脫位。,,無明顯腫脹疼痛，但存在關節(jié)的彈性固定和各種脫位特有的畸形等基本特征。,（二）陳舊性脫位的治法,由于關節(jié)周圍的肌肉與韌帶攣縮、粘連，疤痕組織充填于關節(jié)腔內，整復比較困難，成功率較低。故選擇適當治療方法和嚴格掌握手法整復的適應癥和禁忌癥。,,成年人陳舊性關節(jié)脫位在3個月內，脫位關節(jié)有一定活動度，無神經損傷、無并骨折、無明顯骨質疏松等并發(fā)癥皆可試用手法閉合復位。手法復位前，應先行牽引，結合中藥熏洗、手法按摩，以

14、使關節(jié)粘連、肌肉攣縮等逐漸緩解，關節(jié)的活動度逐漸增大，方可施行復位手法。復位時，忌操之過急，用力粗暴，以免造成骨折或其他合并癥，盡早開始適當?shù)墓δ苠憻?，并配合藥物熏洗與適當按摩。,手法復位禁忌癥：,（二）陳舊性脫位的治法,,1.年老體弱及患有高血壓、心臟病、骨質疏松癥等疾病患者。2.脫位時間過長（關節(jié)脫位超過3個月），關節(jié)活動度極小，嚴重僵硬，X線檢查有明顯骨質疏松，顯著脫鈣者。3.有嚴重并發(fā)癥，如骨折畸形愈合、神經血管損傷、骨化

15、性肌炎、皮膚或骨髓有感染灶等。,第二節(jié)顳頜關節(jié)脫位寰樞椎半脫位,長春中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院骨傷科教研室,教 學 目 的,教學重點和難點,一、顳頜關節(jié)脫位,解剖: ——顳頜關節(jié)由下頜骨的一對髁狀突和顳骨的一對顳頜關節(jié)窩構成。,,（一）病 因 病 理,1、過度張口： 如打呵欠、大笑、拔牙時，因下頜關節(jié)關節(jié)囊的側壁有韌帶加強，前壁則無韌帶加強，比較薄弱，當過度張口時，下頜關節(jié)突可經前壁向前滑脫到顳頜關節(jié)窩的前方而脫位

16、。 2、暴力打擊： 暴力打擊下頜關節(jié)，而發(fā)生一側或雙側的下頜關節(jié)脫位。 3、肌肉萎縮： 年老或久病體弱，或頭頸部癌癥放療后肌肉萎縮，韌帶松弛，容易發(fā)生脫位。 此外，患者氣血、肝腎不足可導致韌帶松弛，筋脈不固，易形成習慣性脫位。,（二）診斷要點,①一般有過度張口史;②顳頜關節(jié)脫位后，常以手托住下頜;③口腔不能張合自如，顳頜部疼痛，伴有語言困難、咀嚼障礙、流涎等癥狀；④患者口呈半

17、開狀彈性固定，牙齒對合關系異常。,一、雙側脫位 下頜骨下垂并向前突出，牙齒外露，咬肌痙攣壓痛，面頰扁平，耳屏前方可觸及顳頜關節(jié)窩空虛凹陷，前方可觸及下頜關節(jié)突突出。二、單側脫位 1．口角歪斜，下頜向健側傾斜，患側低于健側，口半張開較雙側脫位??； 2．患側可觸及顴弓下髁狀突和耳前方凹陷，前方可觸及下頜關節(jié)突突出。,（二）診斷要點,⑴手法前準備①病人取靠墻或椅背而坐，助手固定頭部，防止搖動。②醫(yī)生站在患者前面，先按

18、摩頰車穴處數(shù)遍（可結合使用舒筋活絡藥水），以消除咬肌的緊張和痙攣。必要時可局麻下復位。③安慰病人盡量放松，張大口腔。,（三）治 療,顳頜關節(jié)脫位復位,術者雙手拇指用數(shù)層紗布或毛巾裹住，防止復位時被病人咬傷，然后伸入病人口腔內，按于兩側下面最后的臼齒上，余指在頰面同時托住下頜骨體。十指準備就緒后，按與推二法同用，兩拇指先往下按，待下頜骨移動時再往里推，余指同時協(xié)調地將下頜骨向上向里端送，關節(jié)復位后，拇指速向牙齒旁邊滑開，可聽聞或感到

19、下頜關節(jié)突滑入關節(jié)窩的響聲。然后手指從患者口腔內退出，其余四指慢慢松開。,⑵口腔內復位法,,,,,,,⑶口腔外復位法：用口腔內相同的手法，在口腔外相同的部位進行復位，適用于年老齒落的習慣性脫位病人。⑷復位后的檢查處理：局部頰車穴處凹陷是否已消失，上下牙齒是否已對齊；囑病人閉口３～５分鐘，并囑其暫時不要講話；醫(yī)生再用筋傷藥水在患處關節(jié)周圍揉摩數(shù)遍；用四頭帶固定下頜骨，防止過度張口１～２日。,（三）治 療,2．固定方法：用

20、四頭帶固定下頜骨于頭部，防止過度張口3～10日（習慣性脫位可適當延長固定時間）。以利于顳頜關節(jié)囊恢復，防止再脫位或習慣性脫位發(fā)生；如果復位后未得到固定或固定時間太短，被撕裂的組織未得到完全恢復，可以繼發(fā)習慣性關節(jié)脫位及顳下頜關節(jié)紊亂綜合征。,（三）治 療,3．藥物治療　 按中醫(yī)辨證進行藥物治療。4．預防及護理： 避免張大口打呵欠、大笑或咀嚼硬物?？删植窟M行按摩，點按穴位等治療。,（三）治 療,二、寰樞椎半關

21、節(jié)脫位,是樞椎齒狀突與寰椎兩側塊結構出現(xiàn)異常的一種疾病。臨床比較常見，多見于兒童，成年人偶見。寰樞椎半脫位是兒童急性斜頸畸形的最常見原因之一。（一）病因病理 多由暴力損傷所致，如頭部遭受按壓、體育運動傷、打擊傷和交通事故等。通常造成損傷的暴力并不大，有些病人早晨醒來即出現(xiàn)癥狀，也發(fā)生在輕微損傷后、或頸部和上呼吸道感染后。,典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)性斜頸，頸部疼痛和僵直，枕大神經痛，向枕部、耳部放射，頸部活動受限等。如果單側向

22、前移位時，頭部向健側傾斜。有無明確的外傷史，可作為與炎癥所致半脫位的鑒別要點。嚴重的寰樞椎陳舊性半脫位可由于長期斜頸畸形導致面部發(fā)育不對稱和出現(xiàn)對側胸鎖乳突肌攣縮。由于斜頸，患兒常喜歡臥床或用手托住下巴。,（二）診斷要點,X 線 攝 片,張口位X線拍片可見樞椎齒狀突與寰椎兩側塊的間距不對稱。側位X線片能清楚顯示齒狀突和寰椎前弓之間的距離變化，正常情況下在3mm以內。如可疑寰椎椎弓骨折或上頸椎畸形，則需要CT檢查。,,,,治療方法

23、包括頸椎牽引復位和固定，尚有感染存在應配合抗生素治療。通常應用枕頜帶取正中位牽引，牽引重量根據年齡和體重而定，兒童一般用1.5～2.0kg，成人用2.5～3kg即可。在牽引過程中注意頸椎的生理前突，一般肩背部墊軟枕抬高肩部，根據床旁X線拍片復查，了解復位情況，及調整牽引重量和肩背部墊枕情況。一般2～3天可復位，維持牽引2周，輕者頸圍固定，嚴重者頭頸胸外支架或石膏固定2～3個月。頑固性半脫位及陳舊性半脫位，可采用顱骨牽引，復位后考慮寰