腹痛例 ppt課件

1、病例討論與分享,患者xx，男性，73歲，枝江人，農民。主訴：上腹痛18小時,急性心肌梗死？,根據主訴初步考慮什么??？,,現病史,患者于2017年8月14日00：00左右突發(fā)上腹部疼痛，位于上腹部偏右，以脹痛為主，程度可以忍受，伴周身汗出，活動氣促、呼吸困難，伴惡心欲嘔，無頭暈、頭痛、黑曚，無心慌，無嘔血黑便，無發(fā)熱，未立即就診。于當日08：00在枝江市人民醫(yī)院就診，行心電圖：v1-v3導聯ST段抬高，II、III、AVF導聯QS。心

2、肌酶譜：肌鈣蛋白30.12ng/ml，BNP5960pg/ml，考慮“急性心肌梗死”，予阿司匹林腸溶片300mg，替格瑞洛180mg口服后送入我院急診科，以“急性心肌梗死”收入我科。 患病以來，患者食欲、睡眠不佳，大便未排，小便可，體力下降，體重無明顯變化。,既往史,·有慢性胃炎病史。 ·否認高血壓史，否認糖尿病史，否認肝炎史，否認結核史，否認輸血史, 否認手術、外傷史，否認食物、藥物過敏史，預防接史不詳。,

3、體溫36.3℃,脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓 110/65mmHg，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心濁音界正常，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音，腹軟，右上腹壓痛（+），無反跳痛，雙下肢不腫。,體格檢查,輔助檢查,2017-08-14 08：00在枝江市人民醫(yī)院就診，行心電圖：v1-v3導聯ST段抬高，II、III、AVF導聯QS。肌鈣蛋白30.12ng

4、/ml，BNP5960pg/ml。全腹CT未見明顯異常。血淀粉酶正常。,初步診斷,1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性心肌梗死（前間壁、下壁） killip I級2.腹痛待查：消化性潰瘍并出血？腸系膜栓塞？慢性胰腺炎? 腸梗阻？,初步處理,1.入院后病情評估，GRACE評分211分，CRUSADE評分42分，院內猝死及出血均為高危，治療上存在矛盾，與家屬充分溝通后，綜合考慮，暫給予雙抗（阿司匹林0.1g q

5、d+氯吡格雷75mg qd）、調脂穩(wěn)定斑塊（可定10mg qn），抑酸抑酶，防止消化道出血（生長抑素、PPI）等。2.抗感染，適當補液，糾正酸堿平衡及電解質紊亂。3.心電監(jiān)測，吸氧，密切監(jiān)測生命體征，記錄24小時出入量等。,1.患者急性心肌梗死診斷明確，腹痛與心肌梗死直接相關嗎？,2.需要完善哪些檢查以明確病因？,,問題？,病情變化,入院第2天： 患者心電監(jiān)護提示室性心動過速，隨后患者意識模糊，立即行心肺復蘇、電除顫后，轉

6、為竇性心律，給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，患者意識逐漸恢復，但血壓低88/55mmHg，心率50次/分。繼續(xù)全天心電監(jiān)測提示有三度房室傳導阻滯及室性逸搏，建議患者行臨時起搏器保護，家屬表示拒絕，遂給異丙腎上腺素靜脈泵入。 輔助檢查：心電圖提示三度房室傳導阻滯，室性逸搏。 綜上分析：急性心肌梗死，尤其是下壁梗死，易并發(fā)致命性心律失常（三度房室傳導滯阻、竇性停搏、室速、室顫），常伴有低血壓，可適當補液，密切監(jiān)測心功能。,病情變化,

7、入院第3天： 患者訴腹部脹痛加重，感氣促呼吸困難，追問病史，患者已有3天未解大便，肛門未排氣，考慮腸梗阻，請胃腸外科、消化內科急會診，建議禁食、胃腸減壓、芒硝熱敷，必要時大黃灌腸，繼續(xù)抑酸抑酶等對癥處理，可完善全腹CT平掃、腸系膜動脈CTA等。 輔助檢查：血常規(guī)示Hb117g/l，WBC 14.36* 10^9/l,胃內容物潛血（+++）,白蛋白27g/l,床旁胸片提示肺部感染，胸腔積液。復查心動圖提示室性自主心律，床旁心

8、臟彩超提示室壁節(jié)段性運動異常。綜上分析:急性心梗患者，高齡，長期臥床，嚴重低蛋白血癥，合并糖尿病，肺部感染，消化道出血，惡性心律失常，預后極差，遂暫停氯吡格雷，加強抑酸護胃，輸注白蛋白，加強腸外營養(yǎng)，提高免疫力，加強抗感染力度，嚴格控制血糖，糾正電解質紊亂。,,病情變化,入院第5天： 患者突發(fā)呼吸困難，淺快呼吸40次/分，口唇發(fā)紺，下肢皮膚呈花斑樣改變，考慮酸中毒，立即調整呼吸機參數，抽血氣，查血糖，給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，胰

9、島素降血糖。 輔助檢查：血氣提示代謝性酸中毒，血糖30mmol/l，血酮體（+），血乳酸高。 綜上分析：2型糖尿病酮癥酸中毒，病死率高，需快速控制血糖，加強補液，糾正酸中毒，但補液同時應兼顧心功能，不可過快過量，適當利尿，邊補邊利，動態(tài)復查血酮體、乳酸、BNP、CVP等指標以指導補液。,病情變化,入院第7天： 經禁食、胃腸減壓、灌腸、芒硝外敷、抑酸護胃、補液、抗感染治療后，患者訴腹痛腹脹緩解，復查上腹部CT

10、排除了腸梗阻、胰腺炎、膽囊炎、腸系膜血栓等急癥。 綜上分析：對于腹痛腹脹病因不明患者，尤其是合并消化道出血患者，禁食、胃腸減壓、抑酸護胃、維持酸堿電解質平衡、抗感染等治療尤為關鍵，環(huán)環(huán)相扣，相輔相成。,病情變化,入院第8天： 患者無腹痛腹脹，大便通暢，復查大便+潛血（-），血紅蛋白無下降趨勢，消化道出血停止，遂加用阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療，擇期考慮行冠脈造影+PCI。 綜上分析：對于擬行PCI患者，術前務必評估

11、患者出血風險，并排外出血方可手術，對于出血風險高的患者或合并消化道出血患者，必須先處理出血問題，最大程度的降低出血風險，為PCI手術做充分的準備。,病情變化,入院第10天： 患者病情尚平穩(wěn)，無明顯不適，考慮費用問題，暫不考慮手術進一步治療，要求帶藥回當地醫(yī)院繼續(xù)保守治療，給予辦理出院。,小結,1.急性心肌梗死，病情危急，病死率高，易合并多種并發(fā)癥，如急性心力衰竭、惡性心律失常、心臟破裂、心源性休克、消化道出血、肺部感染等，兩兩間

12、相互影響，可形成惡性循環(huán)，并發(fā)癥越多，預后越差。2.急性心肌梗死，尤其是下壁梗死，易并發(fā)致命性心律失常（如三度房室傳導滯阻、竇性停搏、室速、室顫），常常伴有低血壓，需要適當補液，同時也要兼顧心功能，邊補液邊利尿。3.急性心肌梗死合并消化道出血，治療上存在矛盾，需準確評估出血、梗死風險，謹慎治療，優(yōu)先處理消化道出血，待出血停止后，盡早恢復抗栓治療，二者兼顧以平衡。,小結,4. 急性心梗合并糖尿病酮癥酸中毒，病死率高，抗栓治療的同時，需

13、快速控制血糖，加強補液，糾正酸中毒，但補液同時應兼顧心功能，不可過快過量，邊補邊利，監(jiān)測BNP、CVP等指標以指導補液。 5.對于腹痛腹脹病因不明患者，尤其是合并消化道出血患者，禁食、胃腸減壓、抑酸護胃、維持酸堿電解質平衡、抗感染等治療尤為關鍵，環(huán)環(huán)相扣，相輔相成。 6.對于高齡，長期臥床，低蛋白血癥，合并糖尿病的患者，極易引起肺部感染、胸腔積液，即使用高檔抗生素，通常感染也難以控制，常常危及患者生命。對于此類患者，糾正低蛋白血癥、